朱靜宜 宋遠(yuǎn)瑛

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061

楊毅教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺病分會(huì)常委。楊教授從醫(yī)30余載，醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)多種肺系疾病有著獨(dú)到的見解，筆者有幸隨診，現(xiàn)將其辨治肺系病癥部分經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病以進(jìn)行性的氣流受限為特征，具有病情纏綿難愈、反復(fù)感染發(fā)作、致死率及致殘率較高的特點(diǎn)，為肺病科常見病、多發(fā)病。大部分患者長(zhǎng)期使用支氣管擴(kuò)張劑仍時(shí)有發(fā)作，便嘗試中西醫(yī)結(jié)合的治療手段。該病在中醫(yī)中屬“肺脹”“喘證“等范疇，楊毅教授認(rèn)為治療該病主要在于肺、脾、腎三臟。

1.1 治肺

肺脹患者首先責(zé)之于肺，肺為華蓋，易受風(fēng)寒之邪導(dǎo)致肺氣不宣引發(fā)咳嗽。肺氣虛則衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易從口鼻、皮毛侵襲人體，客于肺間，肺的宣降功能異常，導(dǎo)致肺部脹滿、咳喘，并出現(xiàn)反復(fù)感染及加重。因此在治療上強(qiáng)調(diào)祛外邪與補(bǔ)益肺氣。在治肺上，楊毅教授常用麻黃與杏仁、紫菀與款冬花、白前與前胡等藥對(duì)，以驅(qū)除外感之風(fēng)，宣降肺氣。

1.2 治脾

對(duì)于大部分慢性阻塞性肺疾病患者而言，外邪已不存在，已然轉(zhuǎn)化為痰、熱等病理產(chǎn)物。中醫(yī)認(rèn)為肺為儲(chǔ)痰之器，而脾為生痰之源。且脾與肺為母子關(guān)系，肺病及脾，脾氣失于運(yùn)化，水濕不運(yùn)，化為痰液，上漬于肺，痰濁壅藏于肺間，因此肺脹患者常有咳痰的情況。故單純針對(duì)肺虛或外邪而用的止咳化痰補(bǔ)肺之法并不能改善患者咳痰的情況。因此在慢性阻塞性肺疾病的治療中，培土生金是非常重要的環(huán)節(jié)。臨床治療上楊毅教授常用陳皮與法夏、茯苓與干姜、焦三仙以補(bǔ)益脾氣，運(yùn)化水濕，截?cái)嗵抵畞碓础?/p>

1.3 治腎

肺病日久累及腎臟，腎陽(yáng)虛衰，溫化水飲失權(quán)，氣不化水，寒水積于下，水邪泛濫，上凌心肺，以致出現(xiàn)心悸、浮腫、發(fā)紺等，最終導(dǎo)致喘脫。就如《內(nèi)經(jīng)》中所言：“水病下為胕腫、大腹，上為喘呼、不得臥者……水氣之所留也?！边@一階段實(shí)際就是西醫(yī)中的右心衰竭，它是慢性阻塞性肺疾病常見合并癥，因此在治療中，溫腎也是非常重要的環(huán)節(jié)。楊毅教授總結(jié)出黃芪與當(dāng)歸、肉桂與熟地等常用藥對(duì)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，緩解患者喘息之癥。

1.4 驗(yàn)案舉隅

錢某，男，86歲，2020年10月20日初診。主訴：咳喘3年余，加重2天?；颊叱闊?0余年，2年前診斷為慢性阻塞性肺疾病。癥狀：患者2天前無明顯原因咳嗽喘氣加重，咳白色濃痰，可咳出，凌晨時(shí)身冷易醒，無咳血，無胸痛。平時(shí)規(guī)律使用“舒利迭”。查體：咽部稍有充血，呼吸音變低，雙肺未聞及明顯啰音，舌暗苔白厚，脈弦。予以溫腎健脾，補(bǔ)肺平喘解表之方，具體藥物如下：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，干姜10 g，熟地15 g，肉桂10 g，黃芪30 g，知母10 g，浙貝15 g，麥冬10 g，法半夏10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，防風(fēng)10 g(后下)，神曲15 g，陳皮15 g，川芎10 g，炒麥芽10 g，酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，炒山楂10 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分2次溫服。2020年10月28日復(fù)診：患者訴服藥后咳嗽咳痰減少，偶有咳痰，凌晨身冷易醒明顯緩解，咽部充血緩解，喉間痰鳴音減輕，舌暗苔白，脈弦。予以原方去炙麻黃、杏仁、桔梗、防風(fēng)，加百合10 g。共7劑，水煎服，1劑/日。后隨訪患者已愈，囑避風(fēng)寒，忌煙酒。

按語(yǔ)：該患者為老年男性，脾氣虛弱，運(yùn)化水濕之功降低，易生痰濕，加之此次外邪侵襲肺衛(wèi)，肺通調(diào)水道功能失調(diào)，水液聚而為痰，故有咳痰加重的情況。方中炙麻黃、杏仁、桔梗、防風(fēng)宣肺解表，以解患者咳嗽咳痰之急癥，浙貝、知母、麥冬、法半夏補(bǔ)肺平喘，以增肺之宣降功能，黨參、茯苓、干姜、炒白術(shù)、陳皮、炒麥芽、炒山楂健脾化痰，以減少生痰來源，熟地、肉桂、黃芪、杜仲、懷牛膝溫腎助陽(yáng)，以解患者怕冷之癥，神曲、酸棗仁、遠(yuǎn)志安神定志，以解患者凌晨易醒之癥。7劑后患者癥狀明顯改善，故減去治咳痰急癥之藥，復(fù)加秋季常用的百合以潤(rùn)肺。

2 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘被認(rèn)為是特殊類型的哮喘，其缺乏哮喘的典型表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為發(fā)作性的咳嗽[1]。一般患者肺功能是正常的，常規(guī)的抗感染、抗病毒的藥物治療效果并不理想，而糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑能幫助緩解癥狀，因此很容易誤診、漏診。其咳嗽主要表現(xiàn)為刺激性的干咳，無痰或少量白黏痰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此病治療手段有限，沒有有效的治愈方法。該病在中醫(yī)中屬于“咳嗽”“哮病”范疇，楊毅教授認(rèn)為治療該病不僅應(yīng)治其外感風(fēng)邪，更應(yīng)治其本體肺虛。

2.1 肺陽(yáng)虛

正如《素問》所說“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，且已有醫(yī)家大致總結(jié)出咳嗽與風(fēng)、寒、痰、瘀血、五臟相關(guān)，但楊教授在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肺陽(yáng)虧虛，失于通調(diào)，津液不化，內(nèi)停于肺為最常見的內(nèi)因?！督饏T要略》中亦記載“肺痿吐涎沫而不咳者……此為肺中冷”，這里的“肺中冷”，即為肺陽(yáng)虛的表現(xiàn)。在治療中應(yīng)注意溫補(bǔ)肺之陽(yáng)氣，常用苓甘五味姜辛湯化裁。

2.2 祛風(fēng)邪

風(fēng)邪雖為春季的主氣，然而終歲常在，所以風(fēng)邪為病，四季常有。風(fēng)性清揚(yáng)開泄，無孔不入，常常通過人體的腠理、鼻咽引起外風(fēng)之證。且風(fēng)邪為六淫之首，是外感病的主導(dǎo)，寒、濕、燥、熱等邪往往都依附于風(fēng)侵襲人體?？人宰儺愋韵礊轱L(fēng)邪的引動(dòng)導(dǎo)致干咳。在治療中，應(yīng)注重祛風(fēng)邪。

2.3 驗(yàn)案舉隅

尹某，女，54歲，2020年11月5日初診，主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作5年余，加重1周。患者5年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，于外院診斷為咳嗽變異性哮喘，1周前吹冷風(fēng)后咳嗽反復(fù)，無痰，稍有咽痛，平素對(duì)油煙味敏感，有慢性胃炎病史3年。癥狀：咳嗽，干咳，偶有咳白黏痰，稍有咽痛，無咳血，無胸悶心慌，自行服用阿莫西林等藥物，無明顯緩解。查體：咽部稍有充血，未聞及哮鳴音及啰音，舌淡苔白，脈弦細(xì)。予健脾益氣，潤(rùn)肺止咳，疏風(fēng)宣肺之方。具體藥物如下：黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，法半夏12 g，陳皮15 g，紫菀15 g，款冬花10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，炒白芍10 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，蟬蛻6 g，甘草6 g，五味子10 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分2次溫服。2020年11月12日復(fù)診：患者訴咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咽部疼痛明顯緩解，舌淡苔白，脈弦，予以原方去桂枝，加麥冬10 g。共7劑，水煎服，1劑/日。后隨訪患者已愈，囑患者避風(fēng)寒，防煙塵。

按語(yǔ)：該患者為中老年女性，患者內(nèi)有寒飲，此次發(fā)病，為風(fēng)寒之邪侵犯肺衛(wèi)，引動(dòng)伏于肺的寒飲，氣道受阻，肺失于宣降而發(fā)為咳嗽，結(jié)合患者既往有慢性胃炎病史，予健脾益氣以固護(hù)一身之正氣。方中茯苓、細(xì)辛、五味子、甘草溫化肺之寒飲，浙貝母、法半夏、紫菀、款冬花、杏仁宣降肺氣，桂枝、蟬蛻疏風(fēng)解表，利咽止痛，黃芪、炒白術(shù)、陳皮健脾益氣。7劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故減去前方中解表之桂枝，加以麥冬滋養(yǎng)肺陰。

3 肺間質(zhì)纖維化

肺間質(zhì)纖維化以不可逆的肺功能喪失為病理特點(diǎn)，初期以肺泡炎癥為主，隨著病情發(fā)展，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維增生，基質(zhì)沉積，肺泡壁、肺血管及氣道最終發(fā)生不可逆的瘢痕性纖維化[2]。臨床癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)體重下降、骨骼肌疼痛等全身癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療，但是只能暫時(shí)緩解患者的癥狀，遠(yuǎn)期療效尚不滿意，且毒副作用較大[3]。近年來中醫(yī)藥關(guān)于該病的研究日益增多且表現(xiàn)出相對(duì)滿意的效果，楊毅教授在長(zhǎng)期的臨床工作中總結(jié)出扶正與祛邪并重的肺間質(zhì)纖維化治療經(jīng)驗(yàn)。

3.1 扶正

在中醫(yī)中，該病屬于“肺痿”范疇“，”痿“指身體某部分臟腑萎縮或失去機(jī)能，在其病名中就體現(xiàn)出該病本質(zhì)上以虛為主。楊毅教授認(rèn)為肺痿主要是由于肺部的慢性疾病導(dǎo)致肺陰虛，肺的宣降功能受損，氣機(jī)不暢。人體的氣機(jī)紊亂，后天之本無以運(yùn)化，導(dǎo)致腎氣虛損。而腎為一身陰陽(yáng)之根本，進(jìn)一步影響人體陰陽(yáng)的虛損和多臟器的損害。故肺氣虛，肺的宣發(fā)肅降功能受損發(fā)為咳嗽。在治療中常用補(bǔ)益肺腎之氣的藥物以減輕患者之喘息。

3.2 祛邪

楊毅教授認(rèn)為肺氣虛則導(dǎo)致全身氣機(jī)不調(diào)，同時(shí)肺通調(diào)水道受阻，致使津液凝結(jié)為痰，發(fā)為咳痰。同時(shí)痰液阻塞氣道，加重氣機(jī)運(yùn)行不暢，不能運(yùn)化全身血液而出現(xiàn)瘀血，瘀血傷絡(luò)，發(fā)為咳血。氣滯、痰濁、血瘀日久化熱，灼傷人體陰液，人體臟腑之虛更甚，如此反復(fù)，形成虛實(shí)的惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺部虛損更為嚴(yán)重，故表現(xiàn)為呼吸困難進(jìn)行性加重。因此，治療此病，應(yīng)針對(duì)氣滯、痰濁、血瘀以及本體的肺虛，在注意扶正的同時(shí)加以祛邪。治療上常用理氣之藥以行人體之氣；健脾之藥以化痰液，減輕患者咳痰之癥；活血之藥以化解體內(nèi)瘀血并預(yù)防咳血之癥。

3.3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，72歲，2020年10月20日初診，主訴：反復(fù)咳嗽喘氣3年余，加重5天?；颊?年前確診為肺間質(zhì)纖維化，5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽喘氣加重，咳黃白色濃痰，量一般，可咳出，偶有胸悶，無惡寒發(fā)熱，無咯血，患者自行服用“泰諾“后無明顯好轉(zhuǎn)。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音變粗，可聞及散在濕性啰音，舌暗苔黃，脈弦滑。予以清熱化痰止咳，補(bǔ)肺養(yǎng)陰益氣，行氣活血化瘀之方，具體用藥如下：黃芪20 g，炒梔子10 g，黃連6 g，浙貝母20 g，生地黃15 g，法半夏10 g，炒白術(shù)15 g，知母10 g，蒼術(shù)10 g，山藥20 g，黃芩15 g，橘紅10 g，紅花10 g，丹參20 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，1日1劑，分2次溫服。2020年10月27日復(fù)診，患者訴喘氣胸悶較前好轉(zhuǎn)，咳痰減少，夜間易醒，納可，二便可。予原方加酸棗仁15 g，柏子仁15 g，首烏藤15 g，地龍10 g，紅景天15 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分2次溫服。后隨訪患者病情已愈，囑患者防感冒，減少運(yùn)動(dòng)量。

按語(yǔ)：該患者為老年女性，診斷為肺間質(zhì)纖維化的時(shí)間尚且較短，在此階段中醫(yī)可幫助改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量?；颊吣昀希倔w已虛，因此予黃芪、山藥、橘紅、炒白術(shù)益氣健脾，補(bǔ)養(yǎng)一身之氣，加之存在氣滯、痰熱、瘀血，予炒梔子、黃連、生地黃、黃芩清解肺熱，浙貝母、法半夏、知母、蒼術(shù)補(bǔ)肺理氣，紅花、丹參活血散瘀。7劑后患者癥狀改善，予以原方鞏固治療，訴有失眠癥狀，加以酸棗仁、柏子仁、首烏藤、地龍、紅景天以安神定志。

4 結(jié)語(yǔ)

楊毅教授辨治肺系病癥以減輕當(dāng)前癥狀、提高生活質(zhì)量、提高生存率為目標(biāo)，標(biāo)本兼治；同時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)的不同合理化裁，在臨床上每獲良效，形成了諸多經(jīng)驗(yàn)。吾輩當(dāng)以楊師為先導(dǎo)，遍覽古今，取眾家之長(zhǎng)，將先輩之經(jīng)驗(yàn)更好地運(yùn)用于臨床。