李瑾萱信鴻杰申雅文

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010030

集束化護(hù)理是護(hù)理人員運(yùn)用來源于循證的證據(jù)，使用清晰明確的步驟和方案制定最佳護(hù)理措施，從而為患者提供最佳護(hù)理并使其獲得可能的最優(yōu)結(jié)局［1］。本文通過綜述集束化護(hù)理在預(yù)防下肢深靜脈血栓中的研究結(jié)果，為更多的臨床工作者提供預(yù)防下肢深靜脈血栓的思路和護(hù)理策略。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是利用人工關(guān)節(jié)假體置換部分或全部病損髖關(guān)節(jié)，來改善和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的手術(shù)。近年來，常作為股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病的重要治療手段［2-4］。其手術(shù)目的是通過減輕或解除患者髖關(guān)節(jié)的疼痛和改善關(guān)節(jié)功能來改善患者生活質(zhì)量［5］。深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥。

下肢深靜脈血栓形成又稱下肢深靜脈血栓（low deep venous thrombosis，LDVT），是靜脈血液在下肢深靜脈內(nèi)的凝結(jié)。癥狀為下肢脹、痛感。體征為：下肢腫脹、下肢淺靜脈曲張、下肢皮溫降低、以小腿肌肉和腘窩等為主的壓痛、Homas征陽性。LDVT一旦形成，不僅會(huì)給患者帶來極大痛苦，甚至?xí)?duì)病人的生命安全造成極大威脅，PE是急性LDVT短期并發(fā)癥，且常常致命［6］。

2 集束化護(hù)理

集束化護(hù)理（care bundle）是指針對(duì)某一個(gè)或一類難治性臨床疾病，實(shí)施有循證依據(jù)的一組護(hù)理措施，且該組措施中的每一項(xiàng)都是經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的。在實(shí)施過程中，必須持續(xù)的執(zhí)行該組措施中的每一項(xiàng)［7］。它最初由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（the institute for health care improvement，IHI）提出，目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員盡可能提供給患者最好的醫(yī)療護(hù)理措施。

2.1 集束化護(hù)理方案的制定過程侯淑娟等［8］通過成立集束化護(hù)理小組，參考2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組制定的《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)》，并結(jié)合實(shí)際制定方案。劉原瑩等［9］通過成立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（指根據(jù)操作目的、流程和要求，把具體操作用統(tǒng)一的模式表述出來，用以日常指導(dǎo)并規(guī)范團(tuán)隊(duì)工作）小組，參考侯淑娟等［8］使用的共識(shí)與指南；參與人員通過相關(guān)考核才能參與本研究。該研究將標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序結(jié)合集束化護(hù)理，量化、細(xì)化并簡(jiǎn)化了護(hù)理工作內(nèi)容，形成了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。薛慧琴［10］通過集束化護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)外科理念（快速康復(fù)外科理念是通過在圍術(shù)期實(shí)施一系列有循證依據(jù)的優(yōu)化措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和減少術(shù)后并發(fā)癥，從而減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間）建立集束化護(hù)理小組，小組成員通過相關(guān)培訓(xùn)和考核，并建立完善的護(hù)理管理體系以制定集束化護(hù)理方案。林金潞等［11］通過建立以循證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理小組，根據(jù)DVT的危險(xiǎn)因素提出護(hù)理問題，分析問題后尋找循證支持并提取關(guān)鍵詞，再行文獻(xiàn)檢索，以制定集束化護(hù)理方案。

綜上，成立集束化護(hù)理小組、分析問題并尋找循證支持、制定集束化護(hù)理方案是制定預(yù)防LDVT后LDVT集束化護(hù)理方案的基本步驟。

2.2 相關(guān)策略與結(jié)局朱靜娟［12］通過實(shí)施下肢按摩并注意保暖、及時(shí)處理局部腫脹和疼痛等不適、使用彈力襪、間歇充氣加壓治療儀的集束化護(hù)理，THA術(shù)后LDVT發(fā)生率下降7.5%。

侯淑娟等［8］通過實(shí)施下肢保暖、減輕對(duì)下肢靜脈和髂靜脈的壓迫、保護(hù)靜脈血管、強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉和下肢肌肉擠壓按摩、使用足底靜脈泵、配合深呼吸主動(dòng)鍛煉、口服利伐沙班、積極治療高血壓等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響的原發(fā)疾病、注意預(yù)防便秘并避免用力大便、為高血壓和糖尿病病人制定食譜的集束化護(hù)理措施，THA術(shù)后LDVT發(fā)生率下降9%。該方案中，減輕髂靜脈和下肢靜脈壓迫的方法為：術(shù)后下肢保持外展中立位，將患肢抬高20°～25°，膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，避免患肢受壓，翻身1次/2h，避免在腘窩和小腿下單獨(dú)墊枕造成過度屈膝。該方案中飲食護(hù)理也較全面，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后予高纖維素、高蛋白、低鹽、低脂等清淡飲食，避免食用高脂、高膽固醇類食物。減少刺激性食物的攝入以減少對(duì)血管的刺激，從而改善血管壁通透性、減輕組織水腫。叮囑患者適當(dāng)增加飲水以減少血液黏稠度，為糖尿病、冠心病等患者制定有針對(duì)性的食譜。

陳麗萍等［13］通過實(shí)施足下墊軟枕確保靜脈松弛、患肢保暖、功能鍛煉、高危人群皮下注射低分肝素鈣、常規(guī)飲食指導(dǎo)的集束化護(hù)理措施，THA后LDVT發(fā)生率下降4%。丁蘭束等［14］通過采用Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估高危因素、密切觀察患肢、患肢充分保暖、翻身并按摩下肢肌肉、間歇充氣加壓裝置、功能鍛煉、積極治療高血壓等影響血流動(dòng)力學(xué)的疾病、術(shù)后遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐來改善血液黏稠度、避免在患肢靜脈穿刺和靜脈置管、常規(guī)飲食。經(jīng)過此集束化護(hù)理干預(yù)，36例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均未發(fā)LDVT。

薛慧琴［10］通過深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素評(píng)估、宣傳教育加強(qiáng)患者對(duì)LDVT的認(rèn)識(shí)、功能鍛煉、皮下注射低分子肝素、保護(hù)血管、常規(guī)飲食的集束化護(hù)理，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后LDVT發(fā)生率下降8.9%。該方案中功能鍛煉較具體：①患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)：協(xié)助患者取仰臥位，指導(dǎo)患者在耐受范圍內(nèi)盡可能做踝關(guān)節(jié)的伸展、彎曲、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作10s，注意踝關(guān)節(jié)鍛煉不要帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。②股四頭肌拉伸：仰臥位，患肢外展30°中立位，膝下墊軟枕，指導(dǎo)患者行屈伸膝關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，收縮大腿肌肉10s后放松。③髖關(guān)節(jié)推移運(yùn)動(dòng)：仰臥位，推動(dòng)患者患肢髕骨進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。（以上動(dòng)作每組均重復(fù)30次）。

李穎等［15］通過病情觀察、康復(fù)訓(xùn)練、穿彈力襪、間歇充氣加壓裝置定時(shí)加壓、常規(guī)飲食指導(dǎo)并多食含鈣量高的湯類以促進(jìn)傷口愈合，該集束化方案護(hù)理的行THA糖尿病患者LDVT發(fā)生率下降10%。同年，林金潞等［11］通過結(jié)合患者主觀意愿的健康教育和早期功能鍛煉、足底靜脈泵、口服利伐沙班的集束化護(hù)理，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后LDVT發(fā)生率下降7.5%。該方案中強(qiáng)調(diào)健康教育應(yīng)結(jié)合患者主觀意愿：對(duì)下肢深靜脈血栓形成原因、危害等講解并解答患者提出的疑問，重點(diǎn)介紹功能鍛煉的方法和必要性。根據(jù)患者和照顧者的不同，予有針對(duì)性的、個(gè)體化的血栓預(yù)防教育，并評(píng)估效果。

2.3 其他策略周期性充氣加壓系統(tǒng)［16］、壓力抗栓泵［17］、足底動(dòng)靜脈泵［18］、人力擠壓腓腸?。?9］、梯度彈力襪［20］等護(hù)理措施可以促進(jìn)下肢靜脈回流，達(dá)到預(yù)防LDVT的目的。護(hù)理評(píng)估方面，研究表明［21-23］，對(duì)于女性、偏肥胖、年齡≥65、有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、既往有心腦管或血栓家族史、術(shù)前高脂癥、全麻手術(shù)方式、術(shù)中使用骨水泥、輸血總量大的患者需重點(diǎn)評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理健康教育方面，李葉紅［24］認(rèn)為應(yīng)告知患者嚴(yán)禁吸煙，因煙中尼古丁可使末梢血管收縮、導(dǎo)致膽固醇沉著改變血管內(nèi)膜。護(hù)理管理方面，有研究提出構(gòu)建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemblism，VTE）預(yù)防管理體系［25］有利于減低患者血栓的發(fā)生率。方案為：建立規(guī)范的組織管理架構(gòu)、落實(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制、運(yùn)用信息化上報(bào)體系和電警報(bào)（e-alert）系統(tǒng)、實(shí)施VTE患者規(guī)范化病程管理、開展VTE防控健康教育、設(shè)立VTE防控反饋體系等。

3 小結(jié)

密切觀察患肢、患肢充分保暖并按摩、功能鍛煉、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防、藥物預(yù)防、保護(hù)靜脈血管、予常規(guī)飲食是制定預(yù)防THA術(shù)后LDVT的集束化護(hù)理方案的要點(diǎn)。其中，除以上護(hù)理措施外，丁蘭束等［14］將積極治療高血壓、糖尿病等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響的疾病、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子右旋糖酐改善血液黏稠度也納入該方案；林金潞等［11］方案中健康教育、早期功能鍛煉體現(xiàn)患者主觀意愿有利于提高患者依從性。同時(shí)，集束化護(hù)理能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后LDVT的發(fā)生率。集束化護(hù)理是建立在循證基礎(chǔ)上從多方面考慮提出有循證依據(jù)且較全面的護(hù)理方案的護(hù)理模式，因此，遵循循證實(shí)踐原則，正確制定預(yù)防LDVT集束化護(hù)理方案能很好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但目前國(guó)內(nèi)發(fā)展尚不成熟，有待專家和同行繼續(xù)從事相關(guān)研究。