周 燁

（常熟市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215500）

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見外傷性骨折類型之一，多因交通事故傷、扭傷、墜落傷等因素所致，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，若未得到及時(shí)、有效治療，可致踝穴變形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。現(xiàn)階段，手術(shù)為踝關(guān)節(jié)骨折患者的主要治療方案，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，明確關(guān)節(jié)損傷機(jī)制后，經(jīng)矯正、固定等措施促進(jìn)正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，不僅需保證骨折復(fù)位效果，還需注意軟組織的恢復(fù)，以最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，但因踝關(guān)節(jié)為人體活動(dòng)的重要關(guān)節(jié)之一，且其承受力量較多，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受到患者自身?xiàng)l件、外界環(huán)境等多種因素的影響[1-2]。而現(xiàn)有研究多集中于手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的療效分析，關(guān)于患者術(shù)后功能恢復(fù)的相關(guān)影響因素亦無(wú)統(tǒng)一定論。故本研究旨在進(jìn)一步分析影響踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素，為患者的臨床預(yù)后恢復(fù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月于常熟市中醫(yī)院行手術(shù)治療的120例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，均于術(shù)后隨訪1年，根據(jù)術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分為恢復(fù)不良組（30例）和恢復(fù)良好組（90例）?；謴?fù)不良組患者中男性19例，女性11例；年齡30～70歲，平均（59.57±3.63）歲；受傷原因：交通事故傷16例，扭傷8例，墜落傷6例?；謴?fù)良好組患者中男性63例，女性27例；年齡29～70歲，平均（58.93±3.44）歲；受傷原因：交通事故傷45例，扭傷24例，墜落傷21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；有明確外傷史，且為單側(cè)受傷者；無(wú)下肢靜脈血栓病史者；既往無(wú)腳踝嚴(yán)重扭傷史、手術(shù)史、用藥史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴下肢感染、先天性畸形等下肢中其他器質(zhì)性疾病者；伴嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、骨腫瘤等其他骨病者；基礎(chǔ)疾病難以控制者；垂直壓縮性骨折患者；隨訪期間死亡者等。本研究經(jīng)常熟市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，同時(shí)予以對(duì)癥和綜合治療，腫脹消退、情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療?；颊呔邮苡材ね饴樽恚瑫r(shí)配合止血帶止血。外踝骨折患者選外踝尖中心作弧形切口，按AO分型[4]進(jìn)行內(nèi)固定治療，A型骨折（骨間韌帶完整，腓骨骨折，后踝骨折）患者予以松質(zhì)骨加壓螺釘（克氏針張力帶）進(jìn)行內(nèi)固定治療；B型骨折（骨間韌帶完整，腓骨完整，后踝完整）和C型骨折（骨間韌帶斷裂，腓骨完整，后踝完整）患者則予以螺釘、純鈦金屬板進(jìn)行內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折患者選內(nèi)踝尖中心作弧形切口，進(jìn)行骨膜剝離（注意盡量縮小范圍），徒手內(nèi)翻復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折端，以布巾鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，置入1～2顆全螺紋松質(zhì)骨螺釘，粉碎性骨折患者需據(jù)骨折情況用張力帶。所有患者均于術(shù)后定期隨訪1年。

1.3 研究方法 ①術(shù)后1年，根據(jù)Mazur評(píng)分[5]可將兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分為優(yōu)：Mazur評(píng)分 ＞ 92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、腫脹，行走正常；良：Mazur評(píng)分為87～92分，踝關(guān)節(jié)有輕微腫脹、疼痛，活動(dòng)度恢復(fù)超過3/4，可正?；顒?dòng)；可：Mazur評(píng)分為65～86分，踝關(guān)節(jié)行走時(shí)疼痛，活動(dòng)度恢復(fù)1/2～3/4，步態(tài)正常；差：Mazur評(píng)分 ＜ 65分，踝關(guān)節(jié)行走疼痛加劇或靜息痛，活動(dòng)度恢復(fù)小于1/2，跛行后踝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹。將優(yōu)、良?xì)w于恢復(fù)良好組，可、差歸于恢復(fù)不良組。對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、受傷原因、受傷至治療時(shí)間、AO分型、傷側(cè)、是否行跟骨牽引、開始康復(fù)時(shí)間、是否合并神經(jīng)損傷、是否為開放性損傷、內(nèi)固定物是否取出等。②通過多因素Logistic回歸分析篩選影響踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析篩選影響踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，恢復(fù)不良組年齡≥60歲、受傷至治療時(shí)間≥8 h、未進(jìn)行跟骨牽引、開始康復(fù)時(shí)間≥7 d、內(nèi)固定物取出患者占比均顯著高于恢復(fù)良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、未進(jìn)行跟骨牽引、開始康復(fù)時(shí)間≥7 d、內(nèi)固定物取出均為影響踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.757、3.043、2.514、4.125，均P＜ 0.05），見表2。

3 討論

踝關(guān)節(jié)由距骨、脛腓骨下端組成，主要功能為負(fù)重，主要?jiǎng)恿Ψ较驗(yàn)榍睿蓪⒋怪敝鶢畹能|干重力轉(zhuǎn)變?yōu)楣瓲钇矫尕?fù)重，靈活性、穩(wěn)定性較好，但容易受到暴力或沖擊力損傷而誘發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折，導(dǎo)致行走功能障礙、關(guān)節(jié)解剖畸形、血管及神經(jīng)損傷等。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，進(jìn)而改善患者踝關(guān)節(jié)功能，但仍存在部分患者難以達(dá)到有效關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，加之患者術(shù)后多需保持長(zhǎng)時(shí)間的患肢制動(dòng)，容易導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮、影響骨折愈合等，不利于后期踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使得踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后遠(yuǎn)期患者踝關(guān)節(jié)功能不良[6]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、未進(jìn)行跟骨牽引、開始康復(fù)時(shí)間≥7 d、內(nèi)固定物取出均為影響踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素，分析原因可能為，隨著踝關(guān)節(jié)骨折患者年齡的增加，其骨量逐漸減少、微觀結(jié)構(gòu)逐漸退化，尤其是對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的患者，疏松的骨質(zhì)難以有效保證固定材料的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響患者踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后愈合程度，不利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此對(duì)于老年踝關(guān)節(jié)骨折患者，需在術(shù)后給予相應(yīng)的補(bǔ)充骨質(zhì)和抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)在患者骨折部位痊愈之前盡量避免患者承重，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉等可有助于患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。行跟骨牽引可減輕動(dòng)靜脈壓迫與組織損傷，有效促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流而消除腫脹，同時(shí)改善肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮；亦可促進(jìn)下肢力線與長(zhǎng)度的恢復(fù)，減輕骨折端對(duì)神經(jīng)和周圍軟組織的刺激，有助于改善骨折復(fù)位效果，故未進(jìn)行跟骨牽引則不利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此對(duì)于未進(jìn)行根骨牽引的患者，可在術(shù)后開始進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)和腫脹消退，提升肌力，最終達(dá)到減少纖維蛋白沉積并加速骨折愈合、促進(jìn)骨折復(fù)位的作用[8]。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練則可加快血液循環(huán)、快速消退肢體腫脹，有助于提升患肢肌力。戚曉陽(yáng)等[9]研究指出，術(shù)后第2天開始從被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，可減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)腔內(nèi)外嚴(yán)重粘連、下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，故術(shù)后開始康復(fù)時(shí)間≥7 d則可能導(dǎo)致患者下肢血液循環(huán)受阻，引發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)生，不利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；同時(shí)，術(shù)后較晚進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可能導(dǎo)致患者肌張力降低，發(fā)生肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)升高；此外，術(shù)后較晚進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練還可能導(dǎo)致纖維蛋白沉積過多，影響患者骨折部位愈合，術(shù)后早期康復(fù)不佳，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此可在術(shù)后第2天根據(jù)患者情況逐步對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者情況逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)視患者恢復(fù)情況逐漸將被動(dòng)訓(xùn)練過渡至主動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。內(nèi)固定物取出患者下肢應(yīng)力區(qū)域集中在螺釘孔的部位，應(yīng)力支撐面減小導(dǎo)致局部承受應(yīng)力增大，而過度的應(yīng)力撞擊容易誘發(fā)新的損傷，進(jìn)而影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，故內(nèi)固定物取出后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)予以患肢適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施[10]。

綜上，踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況受到年齡、是否進(jìn)行跟骨牽引、開始康復(fù)時(shí)間、內(nèi)固定物是否取出等因素的影響，臨床應(yīng)依據(jù)上述因素予以患者適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后情況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較小，隨訪周期短等，臨床可進(jìn)一步開展大樣本量深入研究。