王建茹，劉天惟

（天津市南開醫(yī)院急診科，天津 300100）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是目前全世界關(guān)注度最高的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)報(bào)道[1，2]，我國(guó)心血管疾病病死率高達(dá)40%以上，是居民首位死亡原因。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明[3]，心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）能夠有效糾正心血管疾病危險(xiǎn)因素、預(yù)防和降低心血管病死率，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)良好預(yù)后的形成。研究表明[4]，介入治療后心臟康復(fù)綜合治療可提高冠心病患者1 年無進(jìn)展生存率，降低1 年內(nèi)再住院率23%，且實(shí)施心臟康復(fù)后，心血管疾病患者生活質(zhì)量顯著提高[5]。本文就心臟康復(fù)概述、心臟康復(fù)方法以及心臟康復(fù)發(fā)展前景作一綜述，以期為心血管疾病良好預(yù)后提供有利條件。

1 心臟康復(fù)概述

1.1 定義 心臟康復(fù)是通過醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素控制、營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)使心血管疾病患者心功能得到一定改善，機(jī)體抵抗力得到一定提高，而控制危險(xiǎn)因素，可減少患者再次發(fā)生心臟不良事件（猝死、心肌梗死）的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等指導(dǎo)，患者生活質(zhì)量得到顯著改善[6]。有研究指出[7]，心臟康復(fù)是綜合性心血管疾病管理的醫(yī)療模式，涵蓋心血管疾病整個(gè)范圍，即發(fā)布前預(yù)防和發(fā)病后康復(fù)，可實(shí)現(xiàn)從心理-生理-社會(huì)的綜合醫(yī)療保健，是心血管疾病整個(gè)管理過程中的重要組成部分。

1.2 心臟康復(fù)的發(fā)展 目前，我國(guó)的診療體系中心臟康復(fù)這一環(huán)節(jié)與國(guó)外相比差之甚遠(yuǎn)，究其主要原因在于心血管病的預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)尚未引起重視，致使患者病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作住院，一定程度造成治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此，心臟康復(fù)、二級(jí)預(yù)防是當(dāng)前發(fā)展趨勢(shì)和需求。我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展于60 年代，當(dāng)時(shí)主要開展風(fēng)濕性心臟病運(yùn)動(dòng)鍛煉，之后80 年代開始發(fā)展慢性冠心病康復(fù)，90 年代開展心臟康復(fù)專家共識(shí)，21 世紀(jì)啟動(dòng)心臟康復(fù)處方快速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，我國(guó)目前心臟康復(fù)中心已突破500 家，2017 年底中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證的具有示范作用的心臟康復(fù)培訓(xùn)基地已有44 家。

1.3 心臟康復(fù)分期 心臟康復(fù)主要分為3 期：院內(nèi)康復(fù)期（第1 期）、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期（第2期）、院外長(zhǎng)期康復(fù)（第3 期）[9]。心臟康復(fù)在心臟出現(xiàn)疾病癥狀啟動(dòng)，并且貫穿整個(gè)康復(fù)過程，但每個(gè)階段都有各自的側(cè)重點(diǎn)。

1.3.1 院內(nèi)康復(fù)期 院內(nèi)康復(fù)期是住院期間為患者提供康復(fù)和預(yù)防的相關(guān)服務(wù)，該階段以縮短住院時(shí)間、提高日常生活能力、改善運(yùn)動(dòng)功能為主要目的，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，保持積極樂觀的治療心態(tài)，配合護(hù)理和治療。同時(shí)，該期間內(nèi)提醒患者戒煙，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，為第2 期心臟康復(fù)提供全面完整的病情準(zhǔn)備[7]，如早期病情評(píng)估、患者健康宣教、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)和預(yù)見性出院計(jì)劃。

1.3.2 院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期 出院1～6 個(gè)月或PCI、CABG 后常規(guī)2～5 周可開展第2 期心臟康復(fù)，該階段康復(fù)與第1 期康復(fù)階段不同，在病情評(píng)估、教育、日常生活指導(dǎo)、心理支持基礎(chǔ)上，增加每周3～5次血壓和心電監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，主要為有氧、阻抗以及柔韌性運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)30～60 min，連續(xù)進(jìn)行3 個(gè)月。目前，我國(guó)冠心病患者平均住院時(shí)間為7 d，故第1 期康復(fù)時(shí)間有限，第2 期康復(fù)為冠心病康復(fù)核心階段，即作為第1 期康復(fù)的延續(xù)，也作為第3 期康復(fù)的基礎(chǔ)[7]。第2 期心臟康復(fù)主要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、糾正不良生活方式，冠心病常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序、日常生活指導(dǎo)以及其他康復(fù)方法。

1.3.3 院外長(zhǎng)期康復(fù) 第3 期也稱為家庭康復(fù)期，是第2 期康復(fù)的延續(xù)，為心血管事件1 年后額外提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。該時(shí)期部分患者已經(jīng)恢復(fù)正常工作和日?；顒?dòng)，但為了減少心肌梗死或其他心血管疾病不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化健康生活方式，進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必須的。家庭康復(fù)期的關(guān)鍵是維持已形成的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并因個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性低危運(yùn)動(dòng)。對(duì)于中、高危運(yùn)動(dòng)康復(fù)仍然需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此，該階段對(duì)患者的評(píng)估具有重要的價(jià)值，低危和中危部分患者可進(jìn)一步進(jìn)行第3 期康復(fù)，高危及部分中?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。此外，該時(shí)期仍然需要糾正危險(xiǎn)因素和心理負(fù)性情緒[7]。

2 心臟康復(fù)方法

心臟康復(fù)方法是心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要組成部分，以評(píng)估為前提，通過藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙控?zé)煟òú唤邮芏譄煹奈：Γ┑木C合干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管疾病患者各個(gè)時(shí)期的全程康復(fù)管理[10，11]。

2.1 藥物 藥物是心臟康復(fù)開展的基礎(chǔ)，臨床常規(guī)藥物包括β 受體阻滯劑、他汀類、抗血小板藥物等。藥物可干預(yù)心血管疾病危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后，并依據(jù)個(gè)體差異實(shí)施針對(duì)性藥物處方[12]。相關(guān)研究顯示，藥物治療依從性與治療效果密切相關(guān)，且呈正相關(guān)。楊彥萍等[13]研究表明，給予患者針對(duì)性的咨詢、健康指導(dǎo)、動(dòng)機(jī)訪談以及監(jiān)督，可提高患者治療依從性及自我效能，降低心血管事件發(fā)生率。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者藥物治療相關(guān)知識(shí)的宣教，以提高治療依從性，進(jìn)一步促進(jìn)良好治療效果的形成。

2.2 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心，常規(guī)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練等，需要把控的指標(biāo)包括強(qiáng)度、時(shí)間、頻率以及注意事項(xiàng)。當(dāng)前常見有氧運(yùn)動(dòng)包括快步、慢跑、游泳等，最大強(qiáng)度為50%～80%，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～40 min，每周3～5 次最佳。阻抗運(yùn)動(dòng)包括俯臥撐、運(yùn)動(dòng)器械、彈力帶等，每次30 min。柔韌性訓(xùn)練提倡上肢、下肢、頸部拉伸，建議強(qiáng)度為有拉伸感覺無明顯疼痛為宜，每次10 min，每個(gè)20 s左右。平衡訓(xùn)練方法包括徒手、平衡墊、器械等，根據(jù)由易到難的原則，個(gè)體化進(jìn)行[14]。陳麗娜等[15]研究指出，科學(xué)運(yùn)動(dòng)可改善冠心病患者心功能，糾正心肌缺血狀態(tài)，延緩動(dòng)脈硬化機(jī)制，有效降低心臟的損害，預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。因此，心血管疾病患者應(yīng)重視科學(xué)運(yùn)動(dòng)，通過實(shí)施個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以提高心肌缺氧耐受力，預(yù)防和減輕心臟動(dòng)脈損害。

2.3 營(yíng)養(yǎng) 心血管疾病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)總原則為在平衡膳食基礎(chǔ)上，控制總能量的攝入，盡量保持理想體重或使體重逐漸向理想體重靠攏，建議①食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；②保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入；③控制反式脂肪酸的攝入；④保證攝入充足的單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸；⑤控制鈉的攝入量，食鹽不超過6 g，少食用含鈉高的食物；⑥保證充足的膳食纖維攝入；⑦保證充足的維生素、礦物質(zhì)等微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入。如果由于身體原因，不能保證均衡膳食攝入，可在營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員指導(dǎo)下使用醫(yī)用食品[16]。郝云霞等[17]給予心血管疾病患者個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，并同期給予健康營(yíng)養(yǎng)宣教，糾正患者不健康行為，結(jié)果顯示患者營(yíng)養(yǎng)狀況顯著改善，機(jī)體抵抗力提高，生活能力水平提升。由此可見，營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)心臟疾病患者機(jī)體機(jī)能，轉(zhuǎn)變不良生活方式，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 心理 隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，心理健康也在疾病康復(fù)中扮演著重要角色。心理方法包括主動(dòng)與患者溝通、講解成功病例、增強(qiáng)治療自信心、定期隨訪、顧慮家屬給予支持。若患者焦慮、抑郁情緒無改善，應(yīng)給予抗焦慮、抑郁藥物干預(yù)[17]。除此之外，打太極拳、音樂療法、催眠療法等也逐漸應(yīng)用于臨床。有研究指出[18]，睡眠質(zhì)量與冠心病病情密切相關(guān)，睡眠不足6 h 或者超過9 h，年齡超過35 歲人群為冠心病高危因素。對(duì)于存在睡眠障礙的患者，應(yīng)使用相應(yīng)量表進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，明確睡眠障礙原因，實(shí)施個(gè)性化綜合治療。路明惠[19]對(duì)老年冠心病患者予以TTM 的協(xié)同護(hù)理模式，結(jié)果顯示患者焦慮、抑郁評(píng)分降低，心理健康知識(shí)水平提高，生活質(zhì)量也得到顯著改善。故，心理干預(yù)對(duì)心血管疾病患者生活質(zhì)量以及不良心理具有積極的影響，可為臨床心臟康復(fù)順利進(jìn)行奠定良好基礎(chǔ)。

2.5 戒煙控?zé)?戒煙處方包括戒煙人群的適應(yīng)證、識(shí)別需戒煙人群、評(píng)估患者吸煙情況、戒煙過程中給予適當(dāng)?shù)男睦砗托袨橹С?、易?fù)吸者給予藥物輔助治療。吸煙是心臟不良事件的高危因素，戒煙干預(yù)成功需要引導(dǎo)患者明確吸煙的不良后果，認(rèn)識(shí)戒煙的重要性等，以提高戒煙的依從性。Chen LN 等[20]研究中對(duì)100 例心血管疾病患者進(jìn)行戒煙干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪1 年后患者住院率和死亡率均有所降低。由此表明，戒煙干預(yù)，可提高戒煙率，降低患者再住院率和死亡率。

2.6 中西醫(yī)心臟康復(fù) 中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有悠久的歷史和豐富的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[21]。中醫(yī)心臟康復(fù)主要包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、藥物康復(fù)、情志康復(fù)、飲食康復(fù)、中醫(yī)外治康復(fù)、自然環(huán)境康復(fù)、生活起居康復(fù)、中醫(yī)綜合康復(fù)等[21]。張聰?shù)萚22]研究指出，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證施治，中藥干預(yù)管理具有標(biāo)本兼治、多途徑、多成分、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)。借鑒西方國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)手段，采用科學(xué)的康復(fù)技術(shù)手段，結(jié)合中醫(yī)特色，創(chuàng)新發(fā)展心臟康復(fù)外延，突出中醫(yī)“未病先防、既病防變”的優(yōu)勢(shì)?？渍牙騕23]采用中醫(yī)特色干預(yù)技術(shù)，包括中醫(yī)飲食、生活、心理干預(yù)，穴位按摩和針灸，結(jié)果顯示患者心功能改善，心臟不良事件發(fā)生率降低。由此提示中醫(yī)心臟康復(fù)效果確切，可預(yù)防心臟不良事件，改善患者預(yù)后。但研究樣本數(shù)量有限，具體的應(yīng)用可行性有待臨床進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3 心臟康復(fù)發(fā)展前景

在當(dāng)代中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子設(shè)備、手機(jī)軟件等快速發(fā)展的環(huán)境下，為心臟康復(fù)的大發(fā)展提供了有利的條件基礎(chǔ)。有研究表明[24]，緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的醫(yī)院所獲得的綜合效益最好，有利于在提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的同時(shí)，提升治療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步為患者提供優(yōu)質(zhì)的治療和護(hù)理。同時(shí)表明，與初次參與心臟康復(fù)的患者相比，參加醫(yī)聯(lián)體改革心臟康復(fù)患者出勤率更高且身體機(jī)能更好。故，醫(yī)聯(lián)體改革可促進(jìn)心臟康復(fù)的實(shí)施，具有良好的應(yīng)用效果，為今后心臟康復(fù)發(fā)展提供了方向。

4 總結(jié)

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)與科技飛速發(fā)展的當(dāng)下，心臟康復(fù)雖然得到一定發(fā)展，但仍不滿足中國(guó)心臟康復(fù)的巨大需求，還需要不斷的完善和優(yōu)化。藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、戒煙控?zé)煛⒅嗅t(yī)等心臟康復(fù)干預(yù)均可獲得一定效果，但缺乏大樣本、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)來證明其有效性。故今后仍然需要嘗試多理論結(jié)合對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的護(hù)理效果。只有結(jié)合我國(guó)國(guó)情，不斷優(yōu)化和完善康復(fù)流程才能打造具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)體系，才能為心血管疾病患者的健康砥礪前行。