中醫(yī)康復臨床實踐指南·缺血性腦卒中（腦梗死）制定工作組 章 薇，婁必丹，李金香，石文英，劉小娟，唐 健，陳 成，劉民權，曹 洋

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007

本指南按GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本指南由中醫(yī)康復指南研究基地提出并歸口。

本指南起草單位：湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。

本指南主要起草人：章 薇、婁必丹、李金香、石文英、劉小娟、唐 健、陳 成、劉民權、曹 洋。

1 范 圍

本指南規(guī)定了缺血性腦卒中（腦梗死）的中醫(yī)臨床診斷及分期、康復評定、中醫(yī)康復手段等。

本指南適用于我國各級各類康復機構、其他中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復科等。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。本指南附了部分西醫(yī)的術語，以便更清晰、全面地表達指南內容。

中國中西醫(yī)結合學會神經科專業(yè)委員會《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南（2017）》

中華醫(yī)學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》

3 術語和定義

下列術語及定義適用于本指南。

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是各種原因導致腦動脈血流中斷，局部腦組織缺氧、缺血性壞死而出現(xiàn)相應神經功能缺損。

4 診 斷

參考《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南2017》［1］進行中西醫(yī)結合診斷。

4.1 中醫(yī)診斷

4.1.1中醫(yī)辨病診斷 根據發(fā)病的年齡、發(fā)病前的誘因、臨床表現(xiàn)、起病急驟或緩慢及影像學檢查來明確診斷。

4.1.2中醫(yī)辨證診斷 根據病情的輕重進行辨證診斷，可分為中經絡和中臟腑。其中中經絡分為風痰阻絡證、風火上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風動證和肝腎虧虛證；中臟腑分為痰濕蒙神證、痰熱內閉證和元氣敗脫證。臨床上常需要根據疾病分期、病情輕重和兼夾證等綜合情況進行診斷。

4.2 西醫(yī)診斷

4.2.1診斷依據 根據起病急驟、臨床癥狀、影像學檢查、排除其他疾病等明確診斷。

4.2.2臨床分期 分為超早期、急性期、恢復期和后遺癥期。

4.2.3臨床病情程度量化分型 依據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）進行病情程度劃分。根據評分劃分為正常、輕度、中度、中-重度和重度。

5 康復評定

腦卒中后可引起多種多樣的功能障礙，如運動功能障礙、感覺功能障礙、言語功能障礙、認知障礙、心理障礙等。這些功能障礙的發(fā)生與病變部位、損傷程度等密切相關。常用功能測評如下：

5.1 神經功能缺損程度評定

常用評定方法包括格拉斯哥昏迷量表、腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評估量表、NIHSS 評定量表等。

5.2 運動功能評定

常用評定方法包括Brunnstrom 偏癱功能評價法、簡化Fugl-Meyer 評定法、上田敏偏癱功能評定法、運動功能評定法、改良Ashworth 分級評定法、徒手肌力評定法、步態(tài)分析法等。

5.3 平衡功能評定

常用評定方法包括三級平衡檢測法、Berg 平衡評定法。

5.4 言語功能評定

常用評定方法包括失語癥篩查表、北京大學醫(yī)學部漢語失語癥成套測驗（aphasia battery in Chi?nese，ABC）。

5.5 吞咽功能評定

常用評定方法包括洼田飲水試驗、電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）。

5.6 認知功能評定

常用評定方法包括簡易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表、洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套試驗記錄表。

5.7 心理評定

常用評定方法包括漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表。

5.8 生活質量評定

常用評定方法包括健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）、世界衛(wèi)生組織生活質量-100 量表（WHO quality of life-100，WHOQOL100）、生活滿意度量表。

6 中醫(yī)康復治療

6.1 超早期

6.1.1中藥治療 缺血中風可分為中經絡、中臟腑2 種類型。根據臨床證候，中經絡又可分為5 種證型；中臟腑分為3 種證型。以下為中臟腑各證型辨證論治中藥推薦方案：

6.1.1.1痰熱內閉證

（1）清心宣竅湯 清心宣竅湯由黃連、梔子、丹參、天麻、鉤藤、石菖蒲、牡丹皮、羚羊角粉組成。清心宣竅湯加減治療痰熱內閉證腦梗死患者，能明顯改善神經功能缺損情況、提高運動能力［2］（C 級證據，Ⅲ級推薦）。

（2）安宮牛黃丸 安宮牛黃丸由牛黃、水牛角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片，研末混合制成丸。安宮牛黃丸聯(lián)合其他綜合治療具有一定促醒作用，能改善神經功能，改善預后［3］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（3）黃連解毒湯合至寶丹 黃連解毒湯合至寶丹由黃連、黃柏、黃芩、梔子、生烏犀（水牛角代）、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黃、牛黃、龍腦、麝香、安息香、金銀箔組成。黃連解毒湯加減治療急性腦梗死患者，能減輕炎癥反應，改善神經功能缺損［4］（C 級證據，Ⅲ級推薦）。

6.1.1.2元氣敗脫證 主要代表方為參附湯，該方由人參（單煎）、附子（先煎）組成。王永炎教授臨床運用參附湯加減成功治療1例元氣敗脫證急性腦梗死患者［5］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.1.2針灸治療 針灸是治療腦梗死的一種安全有效的方法，在藥物治療基礎上根據不同的情況聯(lián)合針灸治療，對運動及非運動系統(tǒng)損害有一定的幫助，可提高腦卒中后肢體功能、認知功能、吞咽功能，改善失語、便秘等問題。

超早期在生命體征平穩(wěn)前提下，發(fā)病24 h 內實施針刺治療（包括頭皮針和體針）可有效改善腦血流、促進側支循環(huán)的建立［6-7］，幫助運動功能及缺損神經功能的恢復（C級證據，Ⅱ級推薦）。

6.1.3護理 超早期盡早實施綜合康復護理干預（比如早期心理干預、吞咽功能訓練、語言訓練、良肢位擺放和肢體被動運動）有助于消除焦慮、抑郁等不良情緒，可幫助殘損功能的恢復［8］（C 級證據，Ⅱ級推薦）。

6.2 急性期

6.2.1中藥治療 在中醫(yī)辨證論治理論指導下，若腦梗死急性發(fā)作期患者可口服或鼻飼中藥，宜盡早介入中藥治療。具體治療方案如下：

6.2.1.1中經絡

（1）風痰阻絡證 主要代表方為化痰通絡湯，該方由茯苓、半夏、生白術、天麻、膽南星、天竺黃、紫丹參、香附、酒大黃、三七粉（沖服）組成。在缺血性腦卒中各期辨證屬風痰阻絡者均可使用化痰通絡湯加減治療，能顯著改善患者的臨床癥狀、肢體運動功能、神經功能及日常生活活動能力［9］（C 級證據，Ⅱ級推薦）。

（2）風火上擾證 主要代表方為天麻鉤藤飲，該方由天麻、鉤藤（后下）、石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、梔子、夏枯草、膽南星組成。天麻鉤藤飲能緩解腦血管痙攣，改善血管收縮/舒張失衡狀態(tài)以及微循環(huán)障礙和腦組織供血供氧，從而有利于腦神經功能的恢復；同時還可抑制缺血區(qū)脂質過氧化反應，增加超氧化物歧化酶的活性，清除自由基，防止腦梗死后再灌注所造成的繼發(fā)損害和腦水腫［10］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（3）氣虛血瘀證 主要代表方為補陽還五湯，該方由黃芪、當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等組成。補陽還五湯在腦梗死各期均可發(fā)揮其獨特療效，有效改善腦梗死患者神經功能缺損、日?；顒幽芰σ约澳X卒中后抑郁癥狀［11］（A級證據，Ⅰ級推薦）。補陽還五湯加減方外洗熏療能顯著降低氣虛血瘀證腦卒中老年患者的血液黏度，降低深靜脈血栓發(fā)生率［12］。

（4）陰虛風動證 主要代表方為鎮(zhèn)肝熄風湯，該方由白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、牛膝、當歸、天麻、鉤藤、丹參等組成。鎮(zhèn)肝熄風湯加減治療證屬陰虛風動急性期腦梗死患者，能有效改善神經功能缺損及血液流變學［13］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（5）肝腎虧虛證 主要代表方為地黃飲子合用左歸丸，該方由地黃、何首烏、枸杞子、山茱萸、麥冬、石斛、當歸、雞血藤等組成。地黃飲子在改善腦梗死患者臨床癥狀、運動能力、言語等方面有獨特療效［14］（B級證據，Ⅱ級推薦），其機制可能與地黃飲子能提高熱激蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth fac?tor，VEGF）的表達有關。

6.2.1.2中臟腑

（1）痰濕蒙神證 主要代表方為滌痰湯，該方由法半夏、陳皮、枳實、膽南星、茯苓、石菖蒲、竹茹、遠志、丹參、甘草等組成。滌痰湯治療腦梗死證屬痰濕蒙神證者療效確切，臨床可有效改善神經功能、控制癲癇發(fā)作、減輕認知障礙、提高患者生活質量［15］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（2）痰熱內閉證 主要代表方為清心宣竅湯，該方由黃連、梔子、丹參、天麻、鉤藤、石菖蒲、牡丹皮、羚羊角粉組成。清心宣竅湯加減治療痰熱內閉證腦梗死患者，能明顯改善神經功能缺損、提高運動能力等［16］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（3）元氣敗脫證 主要代表方為參附湯，該方由人參、附子組成。參附湯治療急性元氣敗脫證腦梗死患者，臨床可能有效。如王永炎教授臨床運用參附湯加減成功治療1例急性腦梗死證屬元氣敗脫證患者［5］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.2.2中成藥 中成藥主要包括中藥注射劑或口服中成藥等。中藥注射劑藥味少，多靜脈途徑給藥，適用于急性期患者；口服中成藥有固定的藥物組成，便于攜帶，多用于輕型患者或恢復期患者。

急性期中臟腑之閉證與脫證以醒神開竅、益氣固脫為法，可選用醒神固脫的中成藥，如醒腦靜注射液、清開靈注射液。發(fā)病1～2周神志轉清醒者可按照中經絡辨證論治，以化痰通絡為主。中經絡表現(xiàn)為阻絡者，以活血通絡為法，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。

（1）醒腦靜注射液 1項Meta分析顯示，醒腦靜注射劑輔助西醫(yī)常規(guī)治療，可提高臨床總有效率、改善神經功能缺損情況、影響血液流變學指標。但其不良反應的發(fā)生也應該引起重視［16］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（2）清開靈注射液 1 項系統(tǒng)評價分析結果顯示，清開靈注射液可促進血腫吸收、降低腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和全血黏度，無明顯不良反應［17］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（3）疏血通注射液 疏血通注射液是從水蛭、地龍中提取的中藥制劑，具有活血化瘀、通經活絡的功效。疏血通注射液對促進腦梗死患者神經功能恢復具有較好的療效［18］，可用于腦梗死急性期，包括進展性或復發(fā)性腦梗（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（4）丹參注射液 丹參注射液能降低腦梗死合并心血管病和（或）糖尿病患者的下肢靜脈血栓的發(fā)生［19］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（5）丹紅注射液 丹紅注射液可顯著減輕患者神經功能缺損程度，推薦應用于急性腦梗死［20］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

6.2.3針灸治療 研究證實急性期運用“醒腦開竅”針法可降低腦卒中后第6 個月的病死率或致殘率［21］；針刺療法也可改善患者神經功能缺損情況［22］（A級證據，Ⅰ級推薦）；頭皮針治療可改善患者的運動功能［23］（C 級證據，Ⅲ級推薦）。針刺也可有效治療急性期的多種并發(fā)癥，如認知功能障礙［24］（B級證據，Ⅱ級推薦）、便秘［25］（A 級證據，Ⅱ級推薦）、吞咽功能障礙［26］等。對于合并下肢深靜脈血栓的患者，火針療法較普通針刺更能提高患者肢體深靜脈血液回流速度［27］（C級證據，Ⅱ級推薦）；艾灸可有效降低壓瘡的發(fā)生率，促進褥瘡的康復［28］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.2.4推拿 推拿/按摩療法均作為常規(guī)藥物治療和（或）其他治療配合運用，在腦卒中患者病情穩(wěn)定后開始治療，可改善患者吞咽及肢體功能。手法可采用按法、揉法、擦法、搓法、拿法、捻法、搖法、一指禪推法、抹法、掃散法等。研究顯示推拿/按摩療法可有效改善急性期腦卒中患者的言語及吞咽功能［29］，預防便秘的發(fā)生［30］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.2.5康復治療 腦卒中康復是腦卒中整體治療中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)，可預防并發(fā)癥，最大限度地減輕功能殘疾，改善預后。

急性期可根據不同病情采取不同的康復方式。如運動功能障礙者，早期可進行床上關節(jié)活動度練習、保持床上良肢位、床上坐位訓練、體位轉移訓練、站立訓練等，預防可能發(fā)生的壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢靜脈血栓形成、尿路感染和呼吸道感染等并發(fā)癥。針對有吞咽、言語等障礙的患者，早期可對其聽、說、讀、寫、復述、吞咽等功能障礙給予相應的簡單指令、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、經皮咽部電刺激等治療?？祻陀柧殤匝驖u進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行［31］。

6.2.5.1良肢位擺放、體位轉移和關節(jié)活動度訓練

（1）腦卒中臥床期應將患者擺放于良肢位，鼓勵患側臥位，適當健側臥位，盡可能減少仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）。

（2）腦卒中臥床期患者應盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，并注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。

（3）腦卒中臥床期患者應堅持肢體關節(jié)活動度訓練，注意保護患側肢體避免機械性損傷（Ⅰ級推薦）。

6.2.5.2言語功能障礙康復訓練

（1）建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者進行聽、說、讀、寫、復述等幾個方面的評價，有針對性地對語音和語義障礙進行治療（C 級證據，Ⅱ級推薦）。

（2）建議腦卒中后交流障礙的患者，盡早開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（3）腦卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復述等功能障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（B 級證據，Ⅱ級推薦）。

6.2.5.3吞咽功能障礙康復訓練

（1）建議由臨床醫(yī)師、康復護士或語言治療師對所有腦卒中患者盡早完成吞咽功能臨床評價（Ⅰ級推薦）。

（2）飲水試驗可以作為腦卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（3）建議飲水試驗陽性的患者使用視頻透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）或纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（4）針對吞咽障礙患者建議應用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經肌肉電刺激等方法（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（5）吞咽功能評估之后可以采用改變食物性狀和代償性進食方法（如調整姿勢和手法等）以改善患者吞咽狀況（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（6）吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；進食訓練每餐可進食200 mL 以上，連續(xù)3 d 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留（B 級證據，Ⅱ級推薦）。

（7）對不能經口維持足夠營養(yǎng)和水分的患者應考慮經鼻胃管腸內營養(yǎng)；有胃食道反流和誤吸風險的患者，建議使用鼻腸管進行腸內營養(yǎng)；需長期胃腸營養(yǎng)支持者（＞4 周）建議給予經腸內胃造瘺喂養(yǎng)（percutaneous enteral gastrostomy，PEG）；需要長期管飼者應該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（B 級證據，Ⅱ級推薦）。

（8）患者應在入院后48 h 內進行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進食困難時都應給予營養(yǎng)支持（B級證據，Ⅱ級推薦）。

6.2.5.4下肢深靜脈血栓防治 下肢深靜脈血栓防治包括以下幾個方面［32］：

（1）除非存在運動的醫(yī)學禁忌證，物理治療師應該倡導移動和身體活動（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（2）物理治療師應在初次患者訪談和體檢期間篩查靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風險（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（3）物理治療師應對下肢深靜脈血栓形成高風險的患者提供預防措施。這些措施應包括有關下肢深靜脈血栓形成體征和癥狀的教育、活動、補水、機械壓迫和藥物轉診（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（4）當個體處于下肢深靜脈血栓形成的高風險時，物理治療師應該建議機械壓縮（如間歇充氣壓縮泵、漸變壓力襪）（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（5）當患者下肢疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)熱或變色時，物理治療師應確定下肢深靜脈血栓形成的可能性（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（6）物理治療師應該在運動之前完成下肢深靜脈血栓形成的Wells評分，建議進一步醫(yī)學檢測（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（7）當患者最近診斷出下肢深靜脈血栓形成時，物理治療師應該核實患者是否正在服用抗凝藥物，何種類型的抗凝藥物以及何時開始使用抗凝藥物（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（8）當患者最近診斷出下肢深靜脈血栓形成時，物理治療師應該在達到抗凝治療的治療指標后開始治療（A級證據，Ⅰ級推薦）。

（9）當患者患有下肢深靜脈血栓形成時，物理治療師應該建議機械加壓（如間歇性氣壓、漸變壓力襪）（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（10）當患者服用抗凝藥物時，物理治療師應篩查跌倒風險（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（11）當患者有癥狀提示血栓后綜合征時，物理治療師應建議機械加壓（如間歇性氣壓、漸變壓力襪）（A級證據，Ⅰ級推薦）。

6.2.6護理 生命體征平穩(wěn)后早期運用彈力襪和康復護理［33］，可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率（C級證據，Ⅱ級推薦）。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，急性期患者在病情平穩(wěn)后盡早介入康復護理［心理、吞咽、言語康復護理及合適的外治法（如艾灸等）］，以改善患者機體狀況及病情（Ⅲ級推薦）。癱瘓者應定期翻身，以防止皮膚受壓；易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復行動能力。

6.3 恢復期及后遺癥期

6.3.1中藥治療 基本同急性期中藥治療方案。

6.3.2中成藥治療 發(fā)病2 周以后病情平穩(wěn)者，可選用活血通絡的中成藥治療。如丹參類、紅花類、三七類、銀杏類。

6.3.2.1丹參類

（1）丹參川芎嗪注射液 1 項系統(tǒng)評價結果顯示，丹參川芎嗪注射液輔助治療可以顯著提高患者日常生活活動能力，改善患者神經功能缺損情況，且安全性較好［34］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

（2）注射用丹參多酚酸 1 項Meta 分析結果顯示，注射用丹參多酚酸輔助治療能提高血管內皮細胞保護功能，改善血液流變學，促進神經功能恢復，提高患者生活能力和認知學習能力［35］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

6.3.2.2紅花類 根據《紅花黃色素臨床應用中國專家共識》，紅花黃色素注射液可應用于包括急性腦梗死、腔隙性腦梗死的缺血性腦血管疾?。?6］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

6.3.2.3三七類 血塞通注射液有效活性成分為三七總皂苷，腦梗死患者采用血塞通注射液聯(lián)合丁苯酞注射液治療，可有效降低NIHSS 評分，改善腦血流動力學，且安全性良好［37］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.2.4銀杏類 銀杏葉制劑可清除機體內過多的自由基、抗血小板凝集、改善腦循環(huán)等。1項Meta分析結果顯示，銀杏葉提取物具有提高治療急性腦梗死有效率、改善神經功能缺損的作用［38］（B 級證據，Ⅱ級推薦）。

中風后遺癥期患者多表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風動或陰虛血瘀的證候，仍可適當選用上述恢復期活血通絡中成藥（同恢復期）。

6.3.3針灸治療 臨床上常常頭針和體針聯(lián)用，可幫助改善恢復期及后遺癥期缺血性腦卒中患者言語［39］、肢體功能［40］及吞咽功能［41］（C 級證據，Ⅱ級推薦）。體針有多種有效的針法（如張力平衡針法和靳三針）均可改善痙攣性偏癱患者的肌張力，提高運動功能［42-43］（B級證據，Ⅱ級推薦）。

6.3.4推拿療法 腦梗死患者在恢復期及后遺癥期可酌情運用推拿治療以改善尿潴留［44］、肢體功能［45］和日常生活活動能力等（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.5傳統(tǒng)功法

6.3.5.1八段錦 八段錦是中國傳統(tǒng)健身方法之一，共有8 節(jié)動作，該功法具有“柔和緩慢，圓活連貫、松緊結合、動靜相兼、神與形合、氣寓其中”的特點。練習過程強調對軀干的控制，重視上下肢的協(xié)調配合，可以使偏癱側肢體的感覺、肌張力、肌肉運動控制能力得到改善，促進大腦的恢復。在常規(guī)康復訓練的基礎上，增加八段錦鍛煉能改善腦卒中患者的神經功能缺損評分；聯(lián)合應用中藥湯劑，可提高腦卒中后輕度認知障礙患者的認知功能和生活能力評分［46］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.5.2五禽戲 五禽戲又稱“五禽操”“五禽氣功”“百步汗戲”等，是古代名醫(yī)華佗依據中醫(yī)學陰陽、五行、臟象、經絡等理論，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥（鶴）5 種動物動作，在鍛煉身體的傳統(tǒng)做法基礎上創(chuàng)編的世界上第一套醫(yī)療保健體操，是一種外動內靜、動中求靜、剛柔相濟、內外兼練的中醫(yī)養(yǎng)生功法。在常規(guī)康復訓練的基礎上增加改良五禽戲的訓練，可改善腦梗死患者Fugl-Meyer 運動功能評分，提高運動功能［47］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.5.3太極拳 太極拳是一種緩慢、均勻的全身整體運動，要求練習者情緒平靜、全身放松、注意力集中，主要動作均為雙足支撐屈膝的閉鏈運動，動作之間的銜接由螺旋式旋轉運動實現(xiàn)重心轉移，重心轉移緩慢，能較好地控制平衡。在常規(guī)康復基礎上增加太極拳訓練，可改善腦卒中患者Berg 平衡量表評分及Fugl-Meyer運動功能評分量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）上、下肢評分，改善患者平衡功能和肢體活動［48］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.5.4易筋經 易筋經集養(yǎng)生、保健、體療于一體，注重“調身”“調息”“調心”三者配合。練習易筋經有助于促進人體氣血的運行，增強肢體力量和協(xié)調能力，提高柔韌性、平衡能力和核心穩(wěn)定性，進而提高站立平衡及步行能力。在常規(guī)康復治療基礎上，增加易筋經鍛煉，有助于改善腦梗死恢復期患者上肢運動功能評分（Fugl-Meyer assessment upper extremity scale，F(xiàn)MA-UE）、Barthel 指數(shù)（Barthel in?dex，BI）評定量表和生存質量（quality of life，QOL）評分，降低改良Rankin 量表積分，一定程度上改善腦梗死患者的肢體運動功能、提高日常生活活動能力和獨立生活水平［49］；針灸、易筋經聯(lián)合治療可改善神經功能缺損評分（neurological deficit scores，NDS）、日常生活活動能力（activity of daily living scale，ADLS）評分［50］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6康復技術 腦水腫消退后，病情進入恢復期?；謴推诓∏榉€(wěn)定，可分為早期、中期和后期。西醫(yī)主要是康復治療以及預防治療。

恢復期早期康復治療，主要在康復科或康復中心進行?？筛鶕∏槌潭鹊牟煌謩e采用床上與床邊活動、坐位活動、站立活動、步行、肌力、肌張力的康復訓練，其訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況。言語功能障礙患者可進行文字閱讀、書寫或交流板等相應的語言功能訓練；認知功能障礙者通過干預偏側忽略等措施以促進患者認知功能的康復；吞咽功能障礙患者可進行空吞咽、點頭樣吞咽、聲門上吞咽訓練以促進吞咽功能的恢復。

恢復期中、后期的康復治療，對于肌張力增高明顯者主要是抑制痙攣，糾正異常運動模式，結合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練。如可采用抗痙攣體位、關節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣。痙攣影響肢體功能時，可口服替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等抗痙攣藥。如有言語障礙、認知障礙、吞咽困難等仍需繼續(xù)進行相應的康復治療。

后遺癥期的康復治療，應加強代償性功能訓練（包括矯形器、步行架和輪椅等）以適應日常生活的需要。同時注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重，避免廢用綜合征，幫助患者下床鍛煉，進行適當?shù)膽敉饣顒印?/p>

6.3.6.1運動療法 運動療法的早期介入，可促進患肢的神經功能恢復，提高患者肌力，降低致殘率，減少后遺癥，提高腦梗死患者的生活質量和肢體功能［51-52］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.2Bobath 技術 盡早應用Bobath 技術治療腦梗死偏癱患者有助于患者盡快恢復運動功能及ADL能力（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.3本體感覺神經肌肉促進技術 運動再學習方案（motor relearning program，MRP）結合本體感覺神經肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilita?tion，PNF）肩胛骨盆模式訓練可以顯著提高腦梗死偏癱患者的運動功能（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.4肌力訓練 對腦梗死后偏癱患者實施下肢強化康復訓練和腹肌加強訓練，能夠有效改善患者的運動功能和平衡能力，臨床效果確切，值得臨床推廣（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.5減重步行訓練 早期減重步行訓練可有效提高急性腦梗死后偏癱患者平衡功能康復水平（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.6強制性運動療法 強制性運動療法可明顯改善腦梗死患者上肢偏癱程度及痙攣狀態(tài)，提高患者上肢功能與生活質量［53-54］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.7認知訓練 認知功能訓練可改善腦梗死患者日常生活能力、運動功能及認知功能水平，促進患者腦源性神經營養(yǎng)因子（brain-derived neurotroph?ic factor，BDNF）的表達，提高患者生活質量（C 級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.8虛擬現(xiàn)實技術

（1）虛擬現(xiàn)實技術聯(lián)合康復機器人訓練對腦梗死偏癱患者進行康復治療，明顯提高了患者參與康復的積極性和主動性（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（2）虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）與同步減重步態(tài)訓練（body weight support treadmill training，BW?STT）在改善亞急性期腦梗死患者的步行速度、步調、步行時間、患側單腿支撐時間、健側擺動時間、步幅和步長方面較常規(guī)物理治療有優(yōu)勢（C 級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.9經顱直流電刺激

（1）言語治療聯(lián)合經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）較單純常規(guī)言語治療對腦卒中后失語癥的療效更好，且療效存在一定時長的持續(xù)效應；言語治療聯(lián)合tDCS較單純常規(guī)言語治療對腦卒中后失語癥的療效更好，且療效存在一定時長的持續(xù)效應［55］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

（2）Wemicke 區(qū)tDcs 能更顯著地改善腦卒中后額顳損傷失語癥患者的圖命名能力［56］（C 級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.10計算機輔助治療 在常規(guī)康復及藥物治療的基礎上，計算機輔助訓練聯(lián)合Schuell 刺激療法可更好地提高腦卒中后失語癥患者的語言和認知功能［57］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.6.11冰刺激治療 早期冰刺激康復訓練治療腦梗死后吞咽障礙患者療效顯著，可降低肺部感染，加速康復進程［58］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.7其他外治法 中醫(yī)定向透藥療法是一項融合了中頻藥物導入技術、中頻仿生按摩技術及熱磁技術的綜合治療方法，可通過藥物離子產生的定向推動力而發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、疏經通絡、松解粘連、改善微循環(huán)、緩解麻木及刺痛感等作用。研究顯示，中藥熏洗療法均有助于腦中風肩手綜合征的康復［59］（C級證據，Ⅲ級推薦）。

6.3.8康復護理 護理人員可幫助腦梗死患者開展平衡功能訓練，提高患者的平衡能力，預防跌倒的發(fā)生［60-61］（C 級證據）。延續(xù)性護理使腦卒中恢復期患者出院后仍能得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的護理與康復。由于腦梗死患者恢復期到后遺癥期的康復是一個長期過程，延續(xù)護理可提高腦卒中患者治療與康復的依從性，改善生活質量（A 級證據，Ⅰ級推薦）。