陳天寧，邵 進

（1.寧夏醫(yī)科大學研究生院，寧夏 銀川 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海 200135）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由腰椎退變、暴力外傷等多種因素造成纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核經纖維環(huán)裂口向椎管突出（或脫出）的基礎上，進一步壓迫或刺激臨近的神經組織（脊髓、神經根和馬尾神經等）而造成的一種臨床綜合征[1]。依據突出的程度和方向可分為膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl 結節(jié)及經骨突出型等[2]。隨著年齡的增長，椎間盤的彈性下降、聚合水減少、抗壓和分散應力的能力逐漸下降。椎間盤突出主要好發(fā)于L4/L5、L5/S1兩個節(jié)段，占90%以上[3]。LDH 在各年齡段人群中均有不同程度的發(fā)病，其中以青壯年男性發(fā)病率最高[4]，而在12 歲以下兒童中LDH 較為罕見[5]。目前臨床對LDH 主要采用個體化階梯治療，在疾病進展的早期，大多數輕中度神經損害的LDH患者經保守治療均能顯著改善其癥狀，但仍存在復發(fā)可能[6]。伴有顯著神經癥狀的患者，每年約有10%～20%需要通過手術進行干預[7]。在目前疾病管理中，個體化和精細化的療法已得到臨床廣泛關注，其在療效、安全、經濟等方面均被認可[8]。因此，針對LDH不同發(fā)展階段的個體化和精細化治療方法也逐漸受到骨科醫(yī)生的關注。本文就LDH的保守治療及手術治療作一綜述，以期為LDH的臨床精細化階梯治療提供參考。

1 LDH的保守治療

目前，臨床上認為LDH 是一種存在椎間盤變性、膨出，纖維環(huán)破裂，髓核突出的良性病變過程。在疾病發(fā)展的早期，80%～90%的患者經保守治療后癥狀能夠得到顯著改善。因此，保守治療是骨科治療LDH的首選方式[9]。保守治療通常包括臥床休息、藥物治療、運動牽引和手法等物理療法及針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法，其治療原則是加快局部炎癥消退和神經根水腫消除[10]。但在保守治療期間，病變的椎間盤通常會出現一定程度的萎縮，能夠進一步減輕病變椎間盤對神經根的壓迫，從而改善患者的臨床癥狀。因此，對早期無顯著坐骨神經痛的患者，臨床上應優(yōu)先進行6～12 周的保守治療。

1.1 物理治療 臥床休息制動一直被認為是所有治療方式的基礎[11]。急性期絕對臥床能夠有效降低椎間盤的負荷，且可擴大椎管和椎間孔的容積及降低周圍韌帶的張力，有利于椎間盤周圍血液循環(huán)，加快局部炎癥的消退。既往研究認為[12]，經過4 d 左右臥床休息后，突出的椎間盤便可穩(wěn)定，繼續(xù)延長臥床時間對治療并無益處。另有發(fā)現[13]，與早期維持活動的急性腰痛和坐骨神經痛患者相比，長期臥床患者在同時期的疼痛緩解程度和功能恢復情況均較前者更差。因此，在患者癥狀得到緩解后，應鼓勵其佩戴腰圍盡早下地活動，且必要時進行腰背肌肉功能鍛煉。此外，一般推薦患者在癥狀基本控制之后進行專業(yè)的運動療法。我國關于LDH 康復治療的專家共識指出[14]，對于急性腰骶神經根病和急性腰痛的患者，在最初的2 周內患者癥狀不穩(wěn)定且疼痛無法耐受，并不推薦進行運動干預；病程至第3 周時，患者癥狀基本穩(wěn)定且不再隨時間加重，此時便可鼓勵患者開始運動治療。運動療法主要通過增強腰背部核心肌群的力量，從而提高腰椎的穩(wěn)定性，短期應用能夠在一定程度上緩解疼痛，但隨訪發(fā)現運動療法的長期應用在緩解疼痛方面獲益并不大[15]。此外，一項隨機對照試驗顯示[16]，近期發(fā)作的坐骨神經痛如果能早期從初級保健轉診為4 周物理治療（包括運動和手法治療等）將有效改善患者的預后情況，減少殘疾和其它不良后果的發(fā)生。腰椎牽引也可在患者臥床休息時配合進行，常用的方式包括持續(xù)和間歇牽引，牽引物的重量一般為體重的35%～50%[12]。研究認為[17]，腰椎牽引能夠有效擴大椎間隙，在一定范圍內減輕椎間盤的負荷、回納髓核，從而解除髓核對神經根的刺激和壓迫，以利于神經和周圍組織水腫的消散。研究顯示[18]，腰椎牽引治療LDH的近期療效確切，有效率約為86%，能夠有效穩(wěn)定腰椎的功能、緩解患者的癥狀和體征，并且患者在屈髖90°仰臥位牽引的療效比伸髖仰臥位時更佳。在LDH 牽引治療方式的隨機對照研究中表明[19]，腰椎持續(xù)和間歇牽引均能迅速有效地改善LDH 引起的癥狀，且持續(xù)牽引的效果要明顯優(yōu)于間歇牽引。因此，臨床工作中對于LDH 早期的患者，首先囑患者臥床休息進行保守治療，且建議臥床時間不超過1 個月。對于門診保守治療無效的患者，采用入院階梯治療方法，首先進行仰臥位伸髖或側臥位屈髖體位的持續(xù)牽引，具體應根據患者訴求合理選擇牽引體位，牽引一般持續(xù)1～2 周，待癥狀穩(wěn)定且疼痛緩解后，再指導患者進行“小飛燕”等脊柱后伸運動，從而增強腰背部核心肌群的力量。

1.2 藥物治療 藥物在LDH 治療中的作用比較局限，僅限于對癥處理緩解癥狀，通常難以達到根治的目的。目前，臨床上常用的藥物包括非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、鎮(zhèn)痛劑、激素、脫水劑、神經營養(yǎng)以及肌肉松弛劑等。對于需要藥物干預的患者，NSAIDs 常被作為一線用藥，通過抑制前列腺素等炎癥介質的合成和釋放，發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛的作用；而阿片類藥物因其耐受和成癮性而常作為二線治療藥物[20]。研究表明[21，22]，NSAIDs 在緩解疼痛強度和改善預后方面比安慰劑更有效，并且選擇性COX-2 抑制劑與非選擇性NSAIDs 在短期內緩解疼痛的效果無明顯差異。因此，對于無相關禁忌證的急性腰痛患者，可以推薦短期（2～4 周）使用NSAIDs 以緩解癥狀。而對于有禁忌證的患者，可根據患者的具體病情選擇對乙酰氨基酚或鎮(zhèn)痛藥。近年來，阿片類藥物在臨床的應用迅速增加，常用于治療神經性疼痛。Cooper TE 等[23]研究中發(fā)現，在成人不同類型慢性神經性疼痛的治療中，嗎啡改善中度疼痛的效果較安慰劑顯著，但嗎啡的不良事件的發(fā)生率更高。此外，糖皮質激素因其迅速、強大的非特異性抗炎作用和免疫抑制作用，而在臨床上得到廣泛應用。Abdel Shaheed C 等[24]研究表明，發(fā)病1 周內口服糖皮質激素治療坐骨神經痛，僅能輕度降低殘疾程度，但不能明顯改善疼痛；而發(fā)病72 h 內單次肌肉注射可輕度改善疼痛和中度降低致殘程度。腰椎硬膜外類固醇激素注射治療神經根疼痛也已應用數十年之久。既往研究表明[25]，經椎間孔類固醇注射治療可有效減輕疼痛，恢復功能，減少其它醫(yī)療保健的需要，但應根據每個患者的風險收益情況合理選擇。另有研究表明[26]，腰椎硬膜外類固醇激素注射是緩解疼痛和改善功能的有效非手術治療選擇，且應小劑量局部應用。

此外，仍有許多輔助性藥物也廣泛應用于LDH治療中，例如脫水劑、神經營養(yǎng)劑和中藥等。甘露醇因其高滲性，能夠有效減輕神經根水腫，緩解突出物對神經根的刺激；同時還能有效增加細胞內Bcl-2表達，清除自由基、抑制過氧化，減少細胞凋亡。高鑫峰等[27]研究中利用不同劑量的甘露醇和地塞米松聯合治療LDH，結果顯示小劑量甘露醇聯合治療組在緩解疼痛和用藥安全性等方面較大劑量組的優(yōu)勢更加顯著。甲鈷胺是甲基化的維生素B12，是神經細胞合成的重要物質，在LDH的治療中可以輔助修復受損神經細胞，發(fā)揮緩解麻木和疼痛的作用。而近年來隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，眾多研究表明中藥在腰椎間盤突出癥的治療中具有顯著的效果。七葉皂苷已被證實對于坐骨神經慢性受壓性損傷所致神經痛具有顯著的緩解作用，其調節(jié)機制可能與下調致炎因子的釋放，抑制TLR-4/NF-κB 信號通路，進而降低GFAP 和NGF的表達水平有關[28]?？傊?，目前臨床上常用的藥物以消腫、鎮(zhèn)痛等對癥治療為主。其中，阿片類及NSAIDs 等鎮(zhèn)痛類藥物僅能在一定程度上緩解疼痛癥狀，且均存在胃腸反應等不良事件，在LDH 鎮(zhèn)痛治療中屬于二線治療藥物。脫水劑因其能有效地緩解受壓神經根的水腫狀態(tài)，因此，在LDH發(fā)病急性期，排除禁忌證后可短期應用，以3～5 d 為宜。甲鈷胺等神經營養(yǎng)類藥物對神經系統(tǒng)疾病的療效顯著，建議老年患者癥狀緩解前可遵醫(yī)囑長期服用。

2 LDH的手術治療

與保守治療相比，手術干預能直接有效解決患者的疼痛和功能障礙。盡管每年僅少數患者（約10%～20%）需要進行手術治療，但隨著人們生活質量的提高、手術技術的進步，主動選擇手術干預的患者也在逐漸增加，這就要求臨床醫(yī)生嚴格把握手術指征。LDH 治療的手術指征主要可歸納為：①病程超過6～12 周，且經系統(tǒng)嚴格保守治療效果不佳；②疼痛劇烈不可耐受，影響患者日常生活，或出現典型的神經功能缺損癥狀[29]。目前臨床上LDH的治療術式大致可分為單純髓核摘除術、微創(chuàng)手術、椎間融合術和非融合術等。

2.1 單純髓核摘除術 目前認為，腰椎間盤突出癥經后路髓核摘除術是LDH 手術治療的主流術式，具有視野清晰，能夠實現在直視下將病變髓核切除充分減壓的良好臨床效果，其有效性和安全性在許多研究中得到證實。研究表明[30]，椎間盤切除過多，雖然能夠充分減壓受壓神經根，但其遠期治療效果卻不佳，術后更易出現頑固性腰腿痛，影響患者日常生活，且切除較多椎間盤容易加速腰椎間盤退變，也可把軸向負荷分散到纖維環(huán)和后柱小關節(jié)面，導致術后產生退變椎間盤和小關節(jié)病變兩個疼痛來源。另外，椎間盤高度丟失可以導致神經根管變窄，從而產生長期腰腿痛。目前臨床上認為，傳統(tǒng)的開放性椎間盤切除術因其手術人為造成的創(chuàng)傷大，術后恢復慢，且易影響患者遠期脊柱的穩(wěn)定。近幾十年來隨著手術技術和設備的不斷革新，傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術已逐漸被淘汰。因此，多種經改良后的腰椎間盤摘除術逐漸被應用到臨床上，例如有限髓核摘除術、微侵襲性髓核摘除術和經皮穿刺椎間盤切吸術等。

2.2 微創(chuàng)手術 微創(chuàng)技術在LDH 治療中的應用主要包括經皮穿刺介入手術和椎間孔鏡技術，前者主要包括經皮穿刺椎間盤吸切術、經皮臭氧注射術、經皮椎間盤化學溶解術和射頻消融髓核成形術等[31]；后者是目前臨床上廣泛開展的技術—經皮椎間孔鏡椎間盤摘除術，其具有手術時程短、創(chuàng)傷小、效率高、操作簡便、安全性高等特點，能夠在高效切除突出部分的髓核組織的同時避免對周圍的神經、血管等重要結構造成破壞[32]。此外，其術后并不改變患者腰椎整體穩(wěn)定性，同時也減少了不良事件的發(fā)生。

經皮椎間孔鏡技術治療LDH的效果確切，可在經硬脊膜前間隙直視下切除病變突出的髓核組織，能夠有效緩解因LDH 引起的腰部及下肢疼痛，提高腰椎的基礎功能。在術后療效評估方面，饒敏杰等[33]研究顯示，經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療LDH 在腰椎減壓和神經根松解的中期臨床效果滿意，并且患者術后疼痛和腰椎功能恢復明顯。另有研究認為[34]，經皮椎間孔鏡椎間盤切除術后患者腰椎功能、疼痛等臨床癥狀的改善程度與術前患者對疼痛的敏感度相關，并認為術前疼痛敏感度高的患者在術后整體的改善效果均較差。此外，魏飛龍等[35]一項前瞻性隊列研究顯示，通過椎間孔入路經皮椎間孔鏡腰椎椎間盤摘除術治療的86 例LDH 患者中，術后并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，復發(fā)率為5.8%，術后定期隨訪結果顯示患者VAS 評分、JOA 評分和ODI 評分改善顯著。目前，臨床上大多數經過單一微創(chuàng)手術治療的患者均能獲得較好的效果，但對于伴有韌帶骨化、椎間孔狹窄或骨質疏松癥的LDH 患者，單一微創(chuàng)手術的效果并不佳。多種微創(chuàng)技術聯合治療對此類患者的療效及預后更好。研究表明[36]，利用經皮穿刺腰髓核摘除術聯合射頻消融術治療LDH，患者癥狀的改善程度優(yōu)于單一術式治療組，且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。此外，在C 臂引導下射頻靶點熱凝與臭氧消融術聯合應用治療LDH的研究也證實[37]，微創(chuàng)技術聯合應用的有效率高達95.31%，且其疼痛緩解和功能恢復的效果均較單純射頻靶點熱凝術治療效果更優(yōu)?？傮w而言，微創(chuàng)技術的長期治療效果與常規(guī)后路開放的椎間盤摘除術的長期治療效果相當，而且微創(chuàng)手術還具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復更快及費用更少等優(yōu)勢，可推薦醫(yī)生根據自身的操作水平和設備條件積極開展LDH的微創(chuàng)療法。

2.3 椎間融合術 盡管目前臨床上選擇腰椎融合術的老年LDH 患者逐漸增加，但是由于老年患者均有不同程度的骨質疏松癥，是椎間融合術后并發(fā)癥發(fā)生的一個高危因素，因此，臨床上該術式并不作為LDH 首選的手術方案[38]。椎間融合術主要應用于腰椎退行性疾病患者的治療，而在LDH的治療上主要適用于伴有長期慢性腰背痛、腰椎不穩(wěn)、突出物巨大、復發(fā)性LDH 和（或）合并腰椎畸形的患者。研究認為[39]，椎間融合術治療LDH 能夠較好地改善脊柱的穩(wěn)定性，并可在一定程度上增強脊柱在冠狀面及矢狀面的平衡；但是另一方面，脊柱喪失了相應手術節(jié)段的運動功能，并且融合節(jié)段越多，脊柱活動受限越大，直接造成相鄰椎體所受應力增加，從而導致相鄰節(jié)段退變加劇。在不同入路的椎間融合術中，經腰椎后路的融合術被認為在治療LDH 時能更有效地改善椎間的融合情況，其臨床效果更佳，且有利于患者的康復[40]。但該術式出現的一些并發(fā)癥仍需要特別關注，例如假性關節(jié)炎、鄰近節(jié)段退變等。此外，應用腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥時，不應常規(guī)采用腰椎融合術，只有在特定條件下才可考慮聯合融合術。

2.4 椎間非融合術 在以往的幾十年里，對退變損傷的脊柱節(jié)段進行融合固定是臨床治療的主流方法。臨床研究認為[41]，在椎間融合術后患者因節(jié)段固定、脊柱失去部分運動功能而產生的一些不良并發(fā)癥，促使保留病變節(jié)段運動功能的非融合技術在臨床中的應用。椎間非融合術旨在克服融合過程中的缺點，動態(tài)固定病變節(jié)段，并促進負荷轉移，從而防止相鄰節(jié)段的退化[42]。目前，臨床上較多應用椎間非融合術主要包括脊柱動態(tài)中和內固定系統(tǒng)（dynamic neutralization system，Dynesys）和人工椎間盤置換術。

2.4.1 Dynesys Dynesys 屬于動態(tài)非融合手術，是一種基于椎弓根的脊柱動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。Dynesys 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術后可以極大地保留脊柱失穩(wěn)或病變節(jié)段的運動功能，同時也能夠有效地降低鄰近節(jié)段椎間盤和小關節(jié)的壓力負荷，從而提高椎間盤的穩(wěn)定性和功能，使其活動更接近正常狀態(tài)[43]。在療效方面，研究發(fā)現[44]，Dynesys 動態(tài)穩(wěn)定的短期療效與傳統(tǒng)腰椎融合術相似，并且前者具有更好的Oswestry 殘疾指數和視覺模擬量表評分，患者術后恢復更快，腰椎功能及穩(wěn)定性更好，可防止術后椎間隙高度丟失過多。Wu H 等[45]對Dynesys 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和后路腰椎間融合（PLIF）治療多節(jié)段腰椎退行性病變的中期臨床和影像學結果進行比較，平均隨訪50.3（46～65）個月，結果顯示兩組患者臨床療效相似，但在影像學上，Dynesys 組比PLIF 組在穩(wěn)定病變節(jié)段椎間盤高度更為顯著。此外，中期隨訪結果也表明Dynesys 在治療多節(jié)段腰椎退行性疾病是可靠的。近年來，隨著對椎間盤纖維環(huán)自我修復研究的不斷深入，認為經嚴格保守治療后效果不理想的患者，可根據患者的具體情況優(yōu)先選擇Dynesys 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，該系統(tǒng)在恢復脊柱后方張力帶系統(tǒng)、重建脊柱穩(wěn)定性的同時，可最大程度保留病變節(jié)段的運動功能，從而為促進纖維環(huán)的自我修復和生物愈合提供有利的力學和生物學環(huán)境。

2.4.2 人工椎間盤置換術 人工椎間盤置換術主要用于假體替換病變的椎間盤，以徹底解決腰椎椎間盤源性疼痛并恢復椎間隙的高度。研究證實[46]，人工椎間盤置換術具有安全性和有效性，可作為腰椎融合術的主要備選治療手段。與融合術相比，腰椎間盤置換術在生物力學更具有優(yōu)勢，后者能夠降低手術部位鄰近節(jié)段椎體終板和小關節(jié)的應力負荷，可有效地緩解術后鄰近的退變，且該術式保留的運動功能較完全。但值得注意的是，置換后的人工椎間盤活動度較術前增大，易引起手術節(jié)段腰椎的不穩(wěn)定。因此，臨床上應該嚴格把握腰椎非融合術式的適應證和禁忌證，根據患者的實際病情合理地選擇手術方式。

3 總結

目前臨床上治療LDH的方法和手段眾多，但在臨床實際診療過程中，不同LDH 患者病情各異、疾病發(fā)展階段不同，各種療法的普適性并不高，且治療效果也存在較大的差別。因此，在臨床工作中確定LDH 患者治療方案時，應依據患者的具體病情，遵循個體化和精細化的階梯治療理念，從保守到手術，從簡單到復雜，從微創(chuàng)到開放，以期達到滿意的臨床治療效果。