王志光，黃清云，廖文滔，陳新立

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530200）

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率排名第一的惡性腫瘤［1］，約70%患者確診時已屬晚期，其中約30%病理類型為鱗狀細胞癌［2］。晚期肺鱗癌無手術(shù)根治的機會，且因缺乏有效的靶向藥物，治療手段非常有限，總體預(yù)后差［3］。目前化療是晚期肺鱗癌的主要治療手段，但臨床療效已長期處于平臺期［4］。免疫治療雖然為晚期肺鱗癌帶來了新的希望［5］，但因獲益人群有限、價格昂貴，目前難以實現(xiàn)廣泛應(yīng)用。隨著我國肺癌發(fā)病率逐年升高［6］，迫切需要尋找更多的治療方法。近年來，中西醫(yī)結(jié)合在抗腫瘤治療中受到越來越多的重視。中西醫(yī)結(jié)合治療晚期肺鱗癌，在提高療效、減輕毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢。

1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

近些年來由于作用于EGFR、ALK、BRAF、MET、ROS1等基因的分子靶向藥物的出現(xiàn)，使得晚期肺癌的治療方式有了很大的改變，部分晚期肺癌患者的生存時間有了顯著延長［7］。然而，分子靶向治療主要是針對肺腺癌患者［8］，鱗癌占肺癌比例達30%左右，但是臨床上針對晚期肺鱗癌患者的新藥甚少，療效處于平臺期十余年的含鉑兩藥聯(lián)合化療是當(dāng)前轉(zhuǎn)移性肺鱗癌主要的一線治療方案，但化療有效率僅約30%［9］，且化療易致骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、疲乏等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的毒副反應(yīng)常導(dǎo)致患者難以順利完成治療周期，進一步影響其生存時間和生活質(zhì)量。對于局部晚期者，同期放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［10］，但放化療毒副作用的疊加，對患者的體力狀況要求較高，而大部分晚期肺癌患者基礎(chǔ)情況往往較差，難以耐受高強度治療，臨床應(yīng)用受限。近年來，以PD1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療在晚期肺鱗癌中取得突破性進展［11-12］，但免疫治療相關(guān)生物標(biāo)志物的篩選，假性進展、超進展的評價標(biāo)準(zhǔn)，以及免疫相關(guān)不良事件的規(guī)范化管理等問題仍需進一步探索［13-14］。

2 中醫(yī)對肺鱗癌病因病機的認(rèn)識

肺癌可歸屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺痿”“胸痛”“咯血”等范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”肺癌的發(fā)病總不離正氣不足，邪氣入侵。對于肺癌的病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家各有認(rèn)識，張代釗［15］認(rèn)為，肺癌發(fā)病的病因病機主要與正氣虛損有很大的關(guān)系，其中尤以中晚期肺癌最為明顯；徐振曄［16］認(rèn)為痰瘀互結(jié)是肺癌最基本的病理要素，兼夾虛證，且以氣、陰、精的虧虛為主；于洋［17］則認(rèn)為肺癌為本虛標(biāo)實之病，其根在于肺、脾、腎三臟病變。中醫(yī)治療疾病注重整體觀念，強調(diào)辨證論治，針對晚期肺癌進行辨證分型，目前國內(nèi)醫(yī)家尚無統(tǒng)一的意見。劉嘉湘教授［18］將晚期肺癌分為脾虛痰濕型、氣陰兩虛型、陰虛內(nèi)熱型。林麗珠等通過古文獻深入分析大量臨床實踐及實驗研究，總結(jié)發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕是肺癌的重要病機，提出治療嶺南肺癌要因地制宜，以脾肺虛為本，兼以治痰［19］。肺鱗癌與其他病理類型肺癌相比，有著獨特的致病因素，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺鱗癌與吸煙有更強的相關(guān)性，高達91%的肺鱗癌與吸煙相關(guān)［20-21］，煙草屬中醫(yī)火毒之邪，故SCC（鱗狀細胞癌抗原）早期火毒明顯，“壯火食氣”，火毒傷精耗氣，SCC患者發(fā)展至晚期多出現(xiàn)脾腎兩虛（腎陰虛、脾氣虛）。黃金昶［22］根據(jù)流行病學(xué)特點，結(jié)合長期臨床實踐，認(rèn)為肺鱗癌病因主要為火毒之邪，早期火邪熾盛，久病遷延，火邪傷精耗氣以致氣陰俱傷，故肺鱗癌患者晚期多屬氣陰兩虛型。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療晚期肺鱗癌

3.1 中醫(yī)與化療結(jié)合增效減毒 有研究證實中藥聯(lián)合化療治療晚期肺鱗癌具有增效減毒的作用，能明顯減輕化療相關(guān)消化道、骨髓抑制等不良反應(yīng)，同時能延長患者生存期。王志光等［23］一項研究納入79例晚期肺鱗癌患者，治療組40例予益氣除痰養(yǎng)陰方（組成：人參10 g、白術(shù)15 g、黃芪30 g、雞內(nèi)金10 g、半夏20 g、貝母15 g、鱉甲30 g、山茱萸15 g、熟地黃30 g、當(dāng)歸10 g、百合15 g、麥冬20 g）聯(lián)合GP（吉西他濱+順鉑）方案化療，對照組39例予GP方案化療，結(jié)果顯示治療組有較長的中位PFS（P＜0.05），并且治療組惡心嘔吐、粒細胞降低程度輕于對照組（P＜0.05），提示益氣除痰養(yǎng)陰方聯(lián)合化療對晚期肺鱗癌的無進展生存時間具有積極影響，同時能減輕化療毒副作用。劉金榮等［24］觀察30例接受消癌平注射液（通關(guān)藤提取物）聯(lián)合GP方案化療患者，對照組30例予單純接受GP方案化療，結(jié)果顯示治療組骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），治療組生活質(zhì)量ZPS評分亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。曲金榮［25］將治療組31例使用養(yǎng)正消積膠囊（組成：女貞子、靈芝、人參、炒白術(shù)、黃芪、莪術(shù)等）聯(lián)合GP化療方案治療，對照組予以單純GP化療方案治療。治療后兩組療效對比發(fā)現(xiàn)，治療組患者Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率明顯低于對照組（單純GP化療）患者（P＜0.05）。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療晚期肺鱗癌不僅能協(xié)同抗腫瘤，而且可減輕化療相關(guān)毒副反應(yīng)，具有增效減毒的優(yōu)勢，對晚期肺鱗癌患者延長生存時間，提高生存質(zhì)量具有重要意義。

3.2 與免疫治療協(xié)同增效 針對PD-1/PD-L1通道的免疫治療為當(dāng)前腫瘤治療的熱點，能明顯延長部分晚期肺癌患者的生存時間，但該類藥物存在總體有效率低、容易耐藥等特點。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)人體免疫具有多系統(tǒng)、多靶點、整體性的特點，其可通過調(diào)節(jié)、重塑腫瘤免疫微環(huán)境發(fā)揮積極的抗腫瘤作用，提高PD-1/PD-L1類抗體藥物的敏感性，延遲耐藥時間［26-27］。劉苓霜等［28］納入60例晚期肺癌患者進行研究，中藥組20例患者予口服益氣養(yǎng)陰解毒方（組成：黃芪30 g、北沙參30 g、天冬15 g、麥冬15 g、女貞子12 g、石上柏30 g等）治療，化療組20例患者采用NP方案化療，化療加中藥組20例患者使用NP方案聯(lián)合口服益氣養(yǎng)陰解毒方治療。結(jié)果顯示，化療加中藥組治療后CD+3T細胞具有上升趨勢，與中藥組、化療組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且中藥組、化療加中藥組治療后T細胞明顯上升（P＜0.05），提示化療聯(lián)合益氣養(yǎng)陰解毒方可以全面提高T細胞介導(dǎo)的細胞免疫功能。中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境發(fā)揮抗腫瘤作用，與西醫(yī)免疫治療有異曲同工之妙，二者協(xié)同可能產(chǎn)生重塑腫瘤微環(huán)境、對免疫治療有協(xié)同增效的作用，值得進一步探索研究。

3.3 控制胸腔積液、改善臨床癥狀 肺癌合并惡性胸腔積液是臨床的棘手問題，大量癌性胸腔積液嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至威脅生命，中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液，對改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量具有獨特的優(yōu)勢。李博等［29］一項Meta分析結(jié)果顯示，艾迪注射液、復(fù)方苦參注射液、康艾注射液、鴉膽子油乳注射液等8種具有抗癌作用的中藥注射劑分別聯(lián)合順鉑治療惡性胸水與單用順鉑化療方案相比，均能明顯提高臨床療效，且作用溫和，安全性良好。王霞等［30］收集60例惡性胸腔積液患者隨機分組，試驗組30例接受順鉑胸腔灌注聯(lián)合口服澤漆湯（組成：澤漆45 g、姜半夏12 g、白前9 g、紫菀12 g、桂枝6 g、生姜5 g等）治療，對照組30例接受順鉑胸腔灌注治療，結(jié)果顯示試驗組總有效率為86.67%，對照組為63.33%，試驗組優(yōu)于對照組，且生活質(zhì)量評分亦高于對照組（均P＜0.05）。此外，對于一般狀況差，無法耐受放化療的中晚期肺癌患者，在最佳支持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療也可發(fā)揮同樣的優(yōu)勢。敖群霞等［31］針對氣陰兩虛型晚期肺鱗癌的一項臨床研究顯示，采用沙參麥冬鱗癌方聯(lián)合對癥支持治療，能有效控制腫瘤進展，且患者安全性及耐受性良好。

4 結(jié) 語

中醫(yī)是腫瘤綜合治療的重要組成部分，中西醫(yī)結(jié)合治療也得到越來越多臨床工作者的認(rèn)同。晚期肺鱗癌中西醫(yī)結(jié)合治療，在提高療效、減輕毒副反應(yīng)、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有明顯優(yōu)勢，并且應(yīng)用形式多樣、臨床易操作、經(jīng)濟方便，易被廣大患者接受，為當(dāng)前處于治療瓶頸期的晚期肺鱗癌提供了可參考的治療模式。綜合中西醫(yī)各方面優(yōu)勢，找到二者的結(jié)合點、互補點，協(xié)同創(chuàng)新，制定最佳的中西醫(yī)結(jié)合個體化治療方案，有望為晚期肺鱗癌患者帶來更好的獲益。如何在循證醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，從基礎(chǔ)實驗到臨床試驗為中醫(yī)藥治療肺鱗癌提供更多的指導(dǎo)與證據(jù)，值得我們進一步探索。