林安妮

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510006）

指導(dǎo) 丁 慧

痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，可表現(xiàn)為閉合性或開放性粉刺、丘疹、囊腫及膿皰，可伴瘙癢、紅腫或疼痛，多發(fā)生在顏面部、胸背部等油脂分泌旺盛部位，患病人群以青春期男女為主，但隨著社會發(fā)展，20世紀70年代便有文獻指出成年人痤瘡的患病率較前升高［1］，21世紀研究提示其發(fā)病人群以女性為主［2］，根據(jù)其起病時間可分為持續(xù)性痤瘡及遲發(fā)性痤瘡。成年后發(fā)病，并以25歲以上女性為發(fā)病人群的痤瘡，即稱為女性遲發(fā)性痤瘡。丁慧教授從事中醫(yī)美容臨床工作多年，發(fā)現(xiàn)此病患者常伴經(jīng)前加重及月經(jīng)失調(diào)的癥狀，再結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，認為其發(fā)病責之肝腎及性腺軸，且病情隨月經(jīng)周期而變化，故將順應(yīng)月經(jīng)周期變化貫穿于調(diào)肝腎、調(diào)軸治療過程中，進而形成“順周法”的學(xué)術(shù)思想，下面詳細介紹。

1 女性遲發(fā)性痤瘡的發(fā)病機制

痤瘡的發(fā)病機制復(fù)雜，但在油脂合成分泌過多、痤瘡丙酸桿菌、炎癥反應(yīng)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常方面已有明確認識。針對遲發(fā)性痤瘡，其機制尚不明確，但現(xiàn)有研究提示其發(fā)病與體內(nèi)激素、壓力、飲食、遺傳及化妝品、藥品、紫外線、外周環(huán)境接觸相關(guān)［3-4］，其中以雄激素的作用最為關(guān)鍵。DARLEY等［5］提到，雄激素主要經(jīng)兩個途徑發(fā)揮作用，一是通過皮膚細胞自主合成代謝，直接作用于局部，如皮脂腺細胞合成17b-羥基類固醇脫氫酶，促進睪酮生成，再通過5-α-還原酶將睪酮還原為更具活性的雙氫睪酮，作用于特異性受體而促進皮脂腺細胞油脂合成分泌；二是通過性腺及腎上腺的作用增加外周雄激素含量，再作用于局部皮膚。國外對遲發(fā)性痤瘡與血清雄激素水平的聯(lián)系仍有爭議，部分研究表明該類人群存在高雄激素血癥，部分則提示雄激素呈正常水平，這可能與皮脂腺細胞酶的活性及受體敏感度有關(guān)［6-7］?，F(xiàn)代女性生活、工作節(jié)奏快，壓力大，可導(dǎo)致焦慮、抑郁、緊張情緒的發(fā)生，研究提示20～40歲工作女性患痤瘡比例增高［8］，這可能與壓力、雄激素相關(guān)［6，8］。ALBUQUERQUE等［3］指出壓力可促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）分泌，從而影響下丘腦-腎上腺軸調(diào)控雄激素的分泌，同時痤瘡發(fā)病亦加重其心理負擔，進而形成惡性循環(huán)。

遲發(fā)性痤瘡好發(fā)于下頜及口周［9］，常伴經(jīng)前加重、經(jīng)后緩解及月經(jīng)不調(diào)的癥狀。中醫(yī)認為，此類患者因生活節(jié)奏快，工作、家庭壓力大，易出現(xiàn)或郁或怒的情緒，其在志屬木，當犯肝臟。肝藏血，主疏泄，體陰用陽，喜條達而惡抑郁，情志發(fā)病使肝失疏泄，氣郁而化火；再者，現(xiàn)代人生活作息、習(xí)慣改變，起居無常，喜熬夜，肝陰肝血耗傷，無以制肝陽，余陽化火；加之房室多勞，或多孕多產(chǎn)，致腎陰虛損，腎水無以滋養(yǎng)肝木，相火偏亢。其病機主要責之肝郁化火、腎陰虛損，這點與國內(nèi)部分研究相近［10-12］。

2 順應(yīng)月經(jīng)周期治療女性遲發(fā)性痤瘡的依據(jù)

2.1 女性遲發(fā)性痤瘡發(fā)病與月經(jīng)周期形成均受性腺軸影響《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……”可知女性一生由腎主導(dǎo)，受腎-天癸-沖任性腺軸調(diào)控，并在肝、脾等臟腑協(xié)助下，實現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理活動，胞宮定期藏泄，進而形成月經(jīng)，月經(jīng)是女性機體生理、病理過程即性腺軸功能是否正常發(fā)揮的反映，女性疾病亦是在此基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的，《婦人大全良方》中調(diào)經(jīng)門開篇便提及“凡醫(yī)婦人，先須調(diào)經(jīng)”，其言調(diào)經(jīng)，意即調(diào)軸。遲發(fā)性痤瘡病起肝腎，遷延性腺軸，燔灼沖任二脈，一則熱擾胞宮，致月經(jīng)失調(diào)；二來，《靈樞·五音五味》提及“沖脈、任脈……其浮而外者，循腹上行……別而絡(luò)唇口”，郁火相火循經(jīng)上炎頭面，發(fā)為下頜、口周痤瘡。

女子在腎氣盛基礎(chǔ)上迎天癸，后腎陰化經(jīng)水，同時脾生化氣血使任脈通，肝藏血使沖脈盛，再經(jīng)肝氣疏泄，最后胞宮下泄經(jīng)血，在性腺軸調(diào)控及各臟腑定時協(xié)助下，形成月經(jīng)周期。

女子為病當調(diào)軸，而遲發(fā)性痤瘡病起肝腎，治病求本，故治療需調(diào)肝腎，結(jié)合肝腎與性腺軸的聯(lián)系，調(diào)肝腎即調(diào)軸，二者無沖突，但在治療過程中伴隨月經(jīng)各周期的交替，期間各臟腑分時發(fā)揮作用，故應(yīng)遵將行之理，當補時補，當疏時疏，肝腎的調(diào)補疏泄當順應(yīng)月經(jīng)周期變化。

2.2 女性遲發(fā)性痤瘡病情隨月經(jīng)周期變化 遲發(fā)性痤瘡發(fā)病呈現(xiàn)經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解的特點，因其發(fā)病受月經(jīng)周期陰陽變化影響。女子體內(nèi)陰陽二氣至經(jīng)前期則陰消陽長達到重陽狀態(tài)，肝氣當疏不疏，郁火更甚；而至行經(jīng)期，郁火滯氣隨經(jīng)血下泄，邪有出路，故見經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解的情況。提前把握陰陽變化規(guī)律，知其將變之理，順應(yīng)月經(jīng)周期特點治療，因勢利導(dǎo)，可達事半功倍之效。

3 “順周法”的提出

夏桂成教授早前提出運用“補腎調(diào)周法”治療面部痤瘡［13］，認為經(jīng)前痤瘡加重為郁火受陽熱激發(fā)所致，上經(jīng)中焦，胃中濕濁隨火熱而上行，進而發(fā)于胃經(jīng)頭面部位，主張根據(jù)太極陰陽將月經(jīng)周期分為5個時期，分期治療。而丁慧教授在把握女性遲發(fā)性痤瘡經(jīng)前加重、經(jīng)后緩解這一特點的基礎(chǔ)上，受“調(diào)周法”啟發(fā)，主張順應(yīng)月經(jīng)四個生理變化時期分期治療，且行經(jīng)期不予干預(yù)，是以提出“順周法”這一治療思路?！绊樦芊ā蓖ㄟ^月經(jīng)來潮時間直接推算所處分期，簡單易用，便于臨床推廣，可豐富痤瘡臨床治療思路。

4 女性遲發(fā)性痤瘡治療思路

《素問·八正神明論》云“是以因天時而調(diào)血氣”，順應(yīng)月經(jīng)周期而治即順應(yīng)各時期陰陽氣血變化特點因時定治，同時需結(jié)合嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點施治，配合調(diào)護宣教。

4.1 “順周法”的運用

4.1.1 月經(jīng)期 此時期體內(nèi)達到“重陽”狀態(tài)，經(jīng)過上周期陰血長養(yǎng)儲備，沖任二脈充盛，在陽氣推動下，胞宮由藏轉(zhuǎn)泄，經(jīng)血應(yīng)時下泄，氣亦隨血而下，且陽極必陰，泄的同時開始下一周期陰血的儲養(yǎng)。《婦人大全良方》中提及“若遇經(jīng)脈行時，最宜謹于將理”，丁教授認為此期為上周期陰陽轉(zhuǎn)化的結(jié)果，不應(yīng)借外力干預(yù)其下泄之勢，以致氣血逆亂。

4.1.2 經(jīng)后期 此期陽消陰長，經(jīng)血下泄后，胞宮、沖任二脈空虛，據(jù)陰陽消長變化規(guī)律，此期呈現(xiàn)陰血長養(yǎng)趨勢，精血同源，在治療上側(cè)重于滋養(yǎng)肝腎，組方可選熟地黃、當歸、黃精、枸杞子之品，但無需全方滋陰，與菟絲子或肉蓯蓉等溫補腎陽之品配合，可起“陰得陽升而泉源不竭”之效。另需注意，經(jīng)期氣血同泄，補養(yǎng)陰血的同時還應(yīng)適當健脾益氣，可用山藥、炒白術(shù)、茯苓等補而不滯之品。

4.1.3 經(jīng)間期 此期陰極陽長，沖任二脈逐漸充盛，為陰陽轉(zhuǎn)化之期，治療上需陰陽并補，順利過渡陰陽轉(zhuǎn)化，組方多用淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉等溫腎陽之品與熟地黃、黃精、女貞子等滋腎陰之類搭配，稍助命門之火溫養(yǎng)并形成優(yōu)勢卵泡，同時佐以川芎、木香等行氣活血之品，促沖任二脈之血下注胞宮，使卵巢順利排卵。

4.1.4 經(jīng)前期 此期陰消陽長，陰血已充沛，而陽氣漸長，待重陽之期，陰陽俱盛，下泄經(jīng)血，此時體內(nèi)氣血均以下行之勢為順，故治療上注重氣機疏導(dǎo)，宜疏肝理氣，助血下行，組方以柴胡、白芍、香附、郁金等舒暢肝氣，搭配牛膝引血下行，因勢利導(dǎo)。

4.2 施治需結(jié)合嶺南地區(qū)人群體質(zhì)特點“其地下，水土弱，霧露之所聚也”，嶺南地區(qū)土氣弱，濕邪盛，人立于天地之間必受其感召，該地區(qū)人群體質(zhì)多為脾虛濕盛，且結(jié)合該患病人群易趨肝郁特點，嶺南地區(qū)痤瘡患者體質(zhì)多為肝郁脾虛，經(jīng)前癥狀加重多因疏泄不暢所致，故丁教授強調(diào)把握此地區(qū)當疏之“人”及經(jīng)前期將泄之“時”，多以逍遙散為底方，輔以雞血藤、小茴香等溫行下血之品。

4.3 對癥治療 針對局部，丁教授認為需根據(jù)痤瘡分型確定相應(yīng)治療方式：針對開放型粉刺及膿皰型痤瘡，其形已成，可直接局部針清（使用挑痘針清出脂栓及膿液，需注意局部消毒及無菌操作）；結(jié)節(jié)型及囊腫型痤瘡，其形雖成，但多夾痰濕，難以從皮部透發(fā)，需局部施以火針，溫化痰濕助其透發(fā)；閉合型粉刺及丘疹型痤瘡則多不做局部處理。

4.4 日常調(diào)護宣教 丁教授在臨床上始終貫徹“皮膚問題受內(nèi)外因共同作用而發(fā)生發(fā)展”這一基本原則，醫(yī)方解決體質(zhì)問題的同時，患方亦需給予護膚、飲食、睡眠、情緒等方面的配合，才能將療效最優(yōu)化，調(diào)攝建議如下：①護膚方面，痤瘡患者多有過度清潔，誤用含激素祛痘產(chǎn)品的個人史，因此丁教授主張日常使用“三溫”洗臉法（溫水、溫和弱酸、溫柔清潔），并搭配含不飽和脂肪酸的乳液，切忌使用控油祛痘產(chǎn)品及祛痘藥膏；注意防曬，避免或減少化妝、卸妝次數(shù)。②飲食方面，戒油戒辣，減少攝入淀粉類的食物，增加蔬菜進食比例；適當補充維生素B、C及微量元素鋅、鈣等調(diào)節(jié)皮脂代謝；保持二便通暢，排便異常者適當口服益生菌輔助治療。③其他方面，保持充足睡眠時間，并在晚上11點前入睡；保持心情愉悅，避免多思多慮；保持一定運動量促進身體新陳代謝。

5 驗案舉隅

患者，女，28歲，未婚，平素工作帶妝，2019年5月5日初診。主訴：反復(fù)顏面痤瘡2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前顏面部出現(xiàn)米粒樣痤瘡，散在分布于額部及兩頰，無紅腫疼痛，經(jīng)前易發(fā)膿皰型痤瘡，曾使用“祛痘”藥膏（未見產(chǎn)品），反復(fù)發(fā)作至今。刻診：神清，情緒焦慮，額部、頰部泛發(fā)米粒樣痤瘡，散在膿皰型痤瘡，基底稍紅，時有心悸，易口干，納一般，眠欠佳，睡前多慮，睡時多夢，小便調(diào)，大便初硬后軟，1～2日1行。舌紅苔薄白，脈弦細數(shù)。月經(jīng)史：初潮13歲，經(jīng)期3～5 d/28～30 d。末次月經(jīng)2019年4月9日。量中，色紅，時有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前多有脅痛、乳痛。西醫(yī)診斷：遲發(fā)性痤瘡；中醫(yī)診斷：痤瘡（肝郁氣滯型）?；颊咛幗?jīng)前期，擬方：柴胡、香附、雞血藤、小茴香、牛膝、牡丹皮、炙甘草各10 g，當歸、白芍、川芎、茯苓、炒白術(shù)、山藥、合歡皮各15 g，肉桂3 g。共5劑，水煎煮，于早飯前和晚飯后各服用1次。另針清處理膿皰型痤瘡。囑患者停用“祛痘”藥膏，余調(diào)護建議如前述，月經(jīng)來潮則停服中藥，干凈后復(fù)診。

二診：神清，情緒尚可，額部、頰部泛發(fā)米粒樣痤瘡，未見膿皰型痤瘡，仍有口干，無脅痛乳痛，納一般，眠同前，小便調(diào)，大便同前。舌淡苔薄，脈弦細。患者處經(jīng)后期，擬方：柴胡、炙甘草各10 g，當歸、白芍、川芎、黃精、女貞子、墨旱蓮、茯苓、肉蓯蓉各15 g，黨參、菟絲子各20 g，肉桂6 g。共7劑。

三診：情緒穩(wěn)定，額部痤瘡數(shù)稍減少，訴口干、睡眠情況較前改善，納可，小便調(diào)，大便成形為條狀，1日1行。舌淡紅苔薄白，脈弦細?；颊咛幗?jīng)間期，擬方：柴胡、小茴香、炙甘草各10 g，當歸、白芍、川芎、熟地黃、山茱萸、茯苓、淫羊藿各15 g，菟絲子20 g，肉桂6 g。共7劑。

四診：精神稍緊張，顏面部痤瘡較前減少，無新發(fā)膿皰型痤瘡，少許乳脹，無脅痛、乳痛、口干、心悸，納一般，眠尚可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈弦滑?；颊咛幗?jīng)前期，治以“調(diào)和肝脾”為法，擬原方去牡丹皮、合歡皮，共5劑。后繼續(xù)治療2個月，顏面痤瘡較前數(shù)量明顯減少，情緒穩(wěn)定，余無不適癥狀。

按：患者為28歲女性，初次起病，發(fā)病呈現(xiàn)經(jīng)前加重特點，辨病為遲發(fā)性痤瘡；患者精神焦慮，經(jīng)前脅痛、乳房脹痛是肝氣郁滯的體現(xiàn)；心悸、多夢、口干為陰虛火旺，虛火內(nèi)擾之象；郁火虛火燔及沖任二脈，循經(jīng)上犯，發(fā)為痤瘡。結(jié)合舌脈，辨證為肝郁氣滯證，兼夾陰虛火旺?；颊叱踉\處經(jīng)前期，治以“疏泄郁滯，條達肝氣”為法，于逍遙散底方基礎(chǔ)上，增香附疏肝理氣，合歡皮解郁安神，再稍佐山藥顧護脾胃，患者雖有熱象，但實為郁火虛火，且此期當以泄為先，雖有陰虛之象，不宜使用滋陰之品，佐牡丹皮清解郁火、搭配牛膝引熱引血下行即可，另運用雞血藤、小茴香、肉桂等性溫之品意在溫通下焦、因勢利導(dǎo)，血得溫則行，所用劑量小也不至于助長火勢；二診為經(jīng)后期，治以“調(diào)暢肝氣，養(yǎng)血滋陰”為法，故以黃精易熟地黃組四物湯變方合逍遙散底方，添二至丸增滋陰之力，佐菟絲子、肉桂等溫陽之品，黨參補益脾氣，肉蓯蓉溫潤腸腑；三診處經(jīng)間期，治以“調(diào)暢肝氣，并補陰陽”為法，仍以逍遙散為底方，熟地黃易黃精合山茱萸，搭配淫羊藿、菟絲子、小茴香陰陽并補，以肉桂助命門之火，實現(xiàn)陰陽轉(zhuǎn)化；四診痤瘡及伴隨癥狀均有改善，熱象不顯，調(diào)理原有肝郁體質(zhì)即可。結(jié)合月經(jīng)周期治療遲發(fā)性痤瘡，其治療思路靈活，分期明確，因時因人因證論治，獲效顯著。