時(shí)彩紅，劉雪戈，韋月柳，蒙輝雁

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠物著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠［1-2］，妊娠物可向?qū)m腔內(nèi)或?qū)m腔外發(fā)展，超聲檢查的聲像表現(xiàn)多樣化，易造成誤診。我院2017年1月至2020年12月診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠98例，其中12例首診誤診，誤診率為12.24%，現(xiàn)將12例患者的誤診原因進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例女性患者，年齡25～43（34.5±2.56）歲，孕周5～10（7.89±2.41）周，既往妊娠次數(shù)1～6次，分娩次數(shù)1～5次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6～72個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例表現(xiàn)為：①停經(jīng)，無疼痛陰道出血7例（58.33%）；②停經(jīng)，下腹部疼痛，陰道出血3例（25.00%）；③停經(jīng)，下腹部疼痛，陰道無出血2例（16.67%）。

1.3 超聲檢查 本組患者首診均由主治醫(yī)師職稱以上超聲科醫(yī)生采用超聲儀器（PHILIPS EPIQ5型或mindray Resona 8型）進(jìn)行超聲診斷，結(jié)果顯示：妊娠物主要位于宮腔內(nèi)，瘢痕處肌壁厚＞3 mm者5例；妊娠物主要位于宮腔內(nèi)，瘢痕處肌壁厚≤3 mm者3例；妊娠物位于子宮瘢痕部，血流信號較豐富，宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無孕囊回聲者3例；妊娠物主要位于宮頸管內(nèi)，瘢痕處肌壁厚＞3 mm者1例。

1.4 誤診情況 本組病例初診為宮內(nèi)妊娠8例（先兆流產(chǎn)4例、過期流產(chǎn)2例、難免流產(chǎn)2例），滋養(yǎng)細(xì)胞疾病3例，宮頸妊娠1例。

1.5 確診依據(jù) 本組病例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、經(jīng)腹部彩色多普勒超聲及三維超聲檢查確定病變部位、病灶與周圍組織的關(guān)系及病灶內(nèi)的血流情況，臨床根據(jù)超聲結(jié)果提示選擇不同的處理方式，其中9例患者在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，3例患者因清宮術(shù)中未能清出妊娠物而行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.6 結(jié)果 本組病例經(jīng)確診治療后臨床癥狀消失，各項(xiàng)體征減輕或逐漸消失，絨毛膜促性腺激素下降或達(dá)正常值，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示妊娠物縮小或消失，妊娠物內(nèi)血流信號較治療前減少或消失。

2 討 論

2.1 發(fā)病情況 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥［3］，近年來由于我國二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)率不斷增高，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生人數(shù)不斷增多［4］。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者具有剖宮產(chǎn)病史，同時(shí)有停經(jīng)史，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常有尿HCG陽性、血β-HCG增高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期主要表現(xiàn)為下腹痛、陰道不規(guī)則出血。

2.2 誤診概況 由于妊娠物著床部位及生長方式不同，其聲像表現(xiàn)多樣，部分患者因缺乏特異性聲像特征而易被誤診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其誤診率約為16.67%［5］。我院診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠98例，誤診12例，誤診率為12.24%。

2.3 誤診原因分析 對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)識不足，且剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠聲像表現(xiàn)多樣，醫(yī)師對其鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足是本組病例誤診的主要原因。根據(jù)妊娠物的著床部位、生長方向及妊娠物與膀胱壁間子宮肌層的厚度可將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為3種類型［6］：①Ⅰ型：妊娠物部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)病例妊娠物甚至達(dá)到宮腔宮底部，妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；②Ⅱ型：妊娠物部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)病例妊娠物甚至達(dá)到宮腔宮底部，妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；③Ⅲ型：妊娠物完全著床于子宮瘢痕處，并向膀胱方向外凸，宮腔及宮頸管內(nèi)空虛，妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm。因Ⅰ型和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的妊娠物主要向?qū)m腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)生長，常被誤診為宮內(nèi)妊娠或?qū)m頸妊娠；而Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的妊娠物雖主要著床在瘢痕處，但其血流信號異常豐富，故會(huì)側(cè)重考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病而被誤診，從而忽視了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的存在。

Ⅰ型和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，由于妊娠早期妊娠物僅部分著床于子宮瘢痕處，隨著孕周增大，妊娠物會(huì)沿著宮腔向?qū)m底部逐漸增大，當(dāng)妊娠物較大且無明顯特殊臨床體征時(shí)，超聲很難將宮內(nèi)早孕與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠相鑒別。本組誤診為宮內(nèi)妊娠的8例患者，其中5例出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，3例出現(xiàn)下腹部疼痛伴有不規(guī)則陰道出血。超聲檢查4例患者宮腔內(nèi)可見妊娠囊，妊娠囊形態(tài)欠規(guī)則，囊內(nèi)可見卵黃囊，甚至可見胚芽組織和原始心管搏動(dòng)，超聲提示宮內(nèi)早孕伴先兆流產(chǎn)，臨床給予保胎治療，復(fù)查血β-HCG水平一直較正常孕周低，故考慮不除外剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能，從而采取終止妊娠，將妊娠物送病檢證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；2例患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見變形妊娠囊，囊內(nèi)未見卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動(dòng)，超聲提示宮內(nèi)妊娠并胚胎停育，在清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血而被證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；另2例患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見變形妊娠囊，部分妊娠囊已達(dá)宮頸管內(nèi)，宮頸內(nèi)口局部呈開放狀態(tài)，超聲提示宮內(nèi)妊娠并難免流產(chǎn)，清宮后證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。因此如果患者有剖宮產(chǎn)史，同時(shí)有停經(jīng)史，尿HCG陽性，診斷時(shí)應(yīng)警惕剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的可能，超聲檢查一定要仔細(xì)觀察以下內(nèi)容：妊娠物與瘢痕的位置關(guān)系，妊娠物的回聲、大小、形態(tài)及妊娠物內(nèi)部與周邊的血流情況，瘢痕處子宮肌層的厚度，宮腔與宮頸情況；必要時(shí)采用經(jīng)腹多普勒超聲、經(jīng)陰道多普勒超聲甚至三維超聲聯(lián)合運(yùn)用以便做出明確診斷。

Ⅰ型和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠除向?qū)m腔方向生長外，部分患者妊娠物向?qū)m頸方向生長，從而也易被誤診為宮頸妊娠。本組誤診為宮頸妊娠的1例患者，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，尿HCG陽性，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸增大，宮頸管內(nèi)可見變形妊娠囊，囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動(dòng)，超聲首診為宮頸妊娠。后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)大出血，將清出的妊娠物送病檢證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。因此，超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠，需從以下3個(gè)方面進(jìn)行鑒別：①病史：瘢痕妊娠有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史。②病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，著床在宮頸內(nèi)口水平以下（即宮頸管內(nèi)）。③超聲圖像：瘢痕妊娠于子宮前壁下段瘢痕處探及妊娠囊或混合回聲團(tuán)，如向?qū)m頸方向生長，則宮頸內(nèi)口局部呈開放狀態(tài)，而宮頸妊娠時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲團(tuán)，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸外口部分?jǐn)U張。

本組誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的3例患者，均為Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，表現(xiàn)為清宮術(shù)后血β-HCG下降不明顯，復(fù)查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段可見不均質(zhì)回聲團(tuán)，不均質(zhì)回聲團(tuán)與膀胱間的肌層厚度明顯變薄，患者肌層最小厚度僅為0.5 mm，團(tuán)塊內(nèi)血流信號異常豐富，脈沖多普勒（PW）顯示為低阻力血流信號，超聲根據(jù)患者病史及聲像特征考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。筆者認(rèn)為超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，需從以下方面鑒別：①彩色多普勒血流成像，尤其經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有鑒別意義：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻力血流信號，而瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常無明顯血流信號，僅表現(xiàn)為包塊周邊的低阻力滋養(yǎng)血流。②血β-HCG檢測：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-HCG水平常異常增高，而瘢痕妊娠血β-HCG水平常低于正常妊娠水平。本組3例誤診病例中，均未能客觀意識到血β-HCG數(shù)值對鑒別診斷的參考意義，從而導(dǎo)致了誤診。

2.4 預(yù)防誤診措施 由于剖宮產(chǎn)瘢痕處肌壁較薄，纖維組織較多，此處妊娠后易發(fā)生大出血和子宮破裂［7］，危及患者生命安全［8］，故早期診斷、早期處理對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠至關(guān)重要。有下列情況時(shí)應(yīng)高度懷疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠：①患者有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史；②下腹部疼痛，陰道不規(guī)則出血；③彩色多普勒超聲檢查妊娠物與膀胱間的肌壁變薄；④尿HCG陽性，血β-HCG增高，此時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查。有學(xué)者［9-10］研究表明，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其效果明顯優(yōu)越于單一檢查方法，能顯著提高診斷符合率，降低漏診及誤診率，但超聲檢查還須結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、血β-HCG檢測結(jié)果及妊娠物病理組織檢查才能做出明確診斷。