張凱婷

（安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥230000）

指導 蔡圣朝

蔡圣朝教授是國家級名老中醫(yī)，師承名家，半生研學，精誠為醫(yī)，從事中醫(yī)臨床四十載，其診室常常門庭若市。蔡老熟讀古籍，以經(jīng)典為核心，臨床治療善于針藥結(jié)合，對治療后循環(huán)缺血性眩暈具有獨到認識，現(xiàn)將其診療該病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對后循環(huán)缺血性眩暈的認識

缺血性腦血管疾病的一個臨床常見類型是后循環(huán)缺血，它包括兩大類，一是后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作，二是腦梗死。后循環(huán)缺血可能會引起人體感覺麻木、視覺障礙等不適，其中，最常見的一項癥狀就是眩暈。眩指眼睛昏花、看不清楚，暈指頭發(fā)昏、有旋轉(zhuǎn)的感覺?；颊叱３Ｍ瑫r表現(xiàn)為眩和暈的癥狀，故將其統(tǒng)稱為“眩暈”。眩暈是一種運動性或位置性錯覺，它是由于人體對空間定位障礙而產(chǎn)生的。根據(jù)病位不同，可將其分為真假性眩暈。由前庭神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的眩暈稱為真性眩暈；而由全身疾病、心血管疾病導致的稱為假性眩暈。后循環(huán)缺血性眩暈是由于循環(huán)問題而造成的，故屬于假性眩暈。該病屬于中醫(yī)學“眩暈病”范疇，此病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”“眩”，是以目眩與頭暈為主要表現(xiàn)的病癥［1］。

隨著社會飛速發(fā)展、生活壓力日益增大，人們腦血管、后循環(huán)系統(tǒng)疾病患病率增高。而隨著后循環(huán)缺血性眩暈的患病人數(shù)越來越多，早診斷早治療將是最好的解決途徑。

2 病因病機

2.1 氣血虧虛《景岳全書·眩暈》指出“無虛不作眩”，認為眩暈一病，由虛導致的占了十分之八九，而兼火兼痰的患者，僅有十分之一二。說明眩暈的發(fā)生多與虛證相關(guān)，而氣血失衡是眩暈產(chǎn)生的內(nèi)在病因。中醫(yī)之“氣”可分為榮氣和衛(wèi)氣，其中作為物質(zhì)的“榮氣”，具有營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的作用?！秼D人良方》載：“榮者……和調(diào)于五臟，灑陳于六腑……灌溉一身。”《靈樞·口問》曰：“上氣不足……頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“人之所有者，血與氣耳?！敝嗅t(yī)學認為“氣血同源”，氣與血關(guān)系密切，二者在生理上相互依存、互相為用，病理上則相互影響，最終導致氣血同病。氣為血之帥，血為氣之母，血的生成依賴于氣，其運行靠氣推動。氣的推動功能又靠血的濡養(yǎng)，二者互為依存，缺一不可。其中榮氣是化生血液的重要物質(zhì)之一，榮氣不足，血液生化無源，其營養(yǎng)、滋潤作用無法作用于頭部，產(chǎn)生眩暈。而血虛又進一步導致氣虛，無力推動血液運行，難以滋養(yǎng)清竅。綜上，氣血充足才能夠濡養(yǎng)頭部，維護機體正常功能。這說明眩暈產(chǎn)生的原因與氣血虧虛密不可分。有學者［2］在研究中老年后循環(huán)缺血性眩暈患者的中醫(yī)體質(zhì)中發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)患者的比例占到最大比例，與中老年脾失健運、營養(yǎng)不足有關(guān)。蔡教授結(jié)合經(jīng)典認為氣血充足則腦竅得養(yǎng)，腦清神明，思維意識活動靈活，氣血虧虛則眩暈動則加劇、勞則繼發(fā)，甚則出現(xiàn)神疲乏力、倦怠懶言、心悸少寐等一派眩暈無力的表現(xiàn)。蔡教授強調(diào)老年人易脾胃虛弱，氣血生化不足，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為此病，故在治療中需注重后天脾胃的保養(yǎng)。

2.2 腎精不足 腦居于顱內(nèi)，由髓匯聚而成。腎精能生成骨髓，上通于腦。腎精的充盛與否影響到腦髓的充足。又足太陽膀胱經(jīng)上入風府，風府位于腦后，下絡(luò)腰腎，與腎相連。氣血精微物質(zhì)通過經(jīng)脈運行，將腦與腎緊密聯(lián)系在一起。腦為髓海，腦的正常功能依賴于腎精的化生和濡養(yǎng)?！鹅`樞·海論》認為如若髓海得不到充足，就會出現(xiàn)眩暈、旋轉(zhuǎn)感，耳鳴乏力?！端貑枴っ}要精微論》中指出“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。蔡教授認為老年人已到了《素問·上古天真論》中的七八之年，此時天癸已竭，腎精減少，腎氣衰弱，導致髓海失養(yǎng)，故眩暈日久不愈，精神萎靡，根據(jù)“虛則補之”的治療原則，蔡教授在治療此證患者時重視補益先天之精，腎精得以補充則髓海得以滋養(yǎng)，腦清神明。

2.3 肝陽上亢 肝為剛臟，性喜調(diào)達，作為將軍之官，具有剛強躁急的生理特性，肝病多表現(xiàn)為肝氣升動太過的病理變化，其中肝陽上亢臨床多出現(xiàn)眩暈的癥狀。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo大論》云：“木郁發(fā)之……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！备闻c風相通，風性善行而數(shù)變?！端貑栃C原病式·五運主病》中言：“所謂風氣甚，而頭目眩暈者，由風木旺……陽主乎動，兩動相搏，則為旋轉(zhuǎn)?！辈探淌诮Y(jié)合“諸風掉眩，皆屬于肝”的理論認為眩暈的病變臟腑與肝相關(guān)，肝陽上亢所致眩暈多屬本虛標實證。蔡教授從五臟系統(tǒng)出發(fā)，指出老年人肺陰不足、腎精虧虛，肺為金，腎屬水，金水不足，則木火刑金。而肝腎互為母子相生，肝臟失去腎水的滋養(yǎng)，肝陰虛則肝陽偏亢，肝風內(nèi)動，發(fā)為眩暈。

2.4 痰濕中阻 《丹溪心法·頭眩》認為無痰不作眩。在對眩暈病的辨證中，痰濕是導致眩暈的重要原因。蔡教授強調(diào)“百病皆由痰作祟”。因為痰不僅是一種病理產(chǎn)物，它阻塞于經(jīng)絡(luò)臟腑，同時也會導致各種疾病的發(fā)生。導致老年人眩暈的痰多屬無形之痰，它是由于內(nèi)在臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的。蔡教授認為老年人臟腑功能衰弱，影響氣化，導致水液運行輸布能力下降，水濕邪氣停滯，日久聚而成痰，痰蒙清竅，阻滯氣血運行，產(chǎn)生眩暈、甚至悶窒感。蔡教授對于此證患者，多采用化痰祛濕、健脾和胃之法。

2.5 瘀血阻竅 瘀血是導致眩暈的另一重要病因。蔡教授認為凡是氣機不暢，最終都會產(chǎn)生瘀血，故五臟皆可致瘀。而瘀血停于腦以下，則阻滯氣機，影響氣血津液濡養(yǎng)腦竅；瘀血留于上，閉阻清竅，產(chǎn)生眩暈?！吨敝阜健吩唬骸梆鰷恍?，皆能眩暈”；《醫(yī)讀》曰：“瘀血停蓄……亦作眩暈”［3］?！堆C論》曰“血在上，則濁蔽而不明矣”，指出瘀血作為一種濁邪能阻滯清竅，導致清竅失明。蔡老強調(diào)老年人年高體弱，氣血運行減緩，瘀血作為一種病理產(chǎn)物停留于機體，進一步阻滯氣血運行，清竅失去營養(yǎng)，眩暈漸生。

3 治 療

3.1 毫針針刺 取穴（有雙側(cè)時取雙側(cè)穴）：百會、四神聰、風池、太沖、太溪、額中線、枕下旁線。操作：取臥位，腧穴部位用75%酒精常規(guī)消毒，取1寸毫針刺百會、四神聰，以15°夾角向后平刺，深度0.5～0.8寸，行平補平瀉法；風池向鼻尖斜刺0.5～1.0寸，行平補平瀉法；太沖、太溪直刺0.5～1.0寸，行平補平瀉法；額中線自神庭穴起，向下1寸，行快速捻轉(zhuǎn)法，頻率約200次/分，持續(xù)1～2 min；取1.5寸毫針針刺枕下旁線，自玉枕穴向下刺入1.5寸，行快速捻轉(zhuǎn)法，頻率快，約200次/分，持續(xù)1～2 min。百會屬督脈，為督脈和足太陽經(jīng)交會穴，具有升提陽氣、定神止眩之效；四神聰位于巔頂，入絡(luò)于腦，輔以風池穴可鎮(zhèn)靜安神止眩；太沖、太溪分屬肝腎二經(jīng)，可定肝風、滋腎陰，標本同治；額中線、枕下旁線屬頭皮針，一為通過臟腑經(jīng)絡(luò)理論止眩，二則根據(jù)大腦皮層功能定位治療眩暈。

3.2 百會灸 蔡圣朝教授認為百會穴位于顛頂，是人體陽氣可到達的最高點，刺激百會穴，具有升提人體陽氣、調(diào)動全身機能的作用，其作用可補可瀉，運用范圍較廣。百會灸可用于多種疾病，其中眩暈是灸法的一個優(yōu)勢病種，艾灸可改善腦部血液循環(huán)及神經(jīng)功能［4］。蔡教授在臨床上根據(jù)患者能否耐受，常選用實按灸和溫灸盒灸。

3.2.1 實按灸百會 操作：將頭頂百會穴處的頭發(fā)撥開，暴露穴位，在該點鋪設(shè)7～9層大小約為5 cm×5 cm的棉紗布，醫(yī)者手持一根清艾條，將其一端點燃，燃著的一端垂直按壓在百會穴上，并向下垂直適度加壓數(shù)秒，使熱力緩緩透進百會穴并向四周放射，詢問患者是否感到巔頂部有稍微灼熱、疼痛，若是，即可提起艾條，稍停片刻，再行操作。如此反復操作，每次10～15 min。操作時注意觀察老年患者耐受情況，注意紗布燒灼情況，注意艾灰掉落，避免燙傷。根據(jù)患者實際情況，每周可操作1～2次，4周為1個療程。

3.2.2 溫灸盒灸百會 操作：將艾條一端點燃后插入艾灸盒中，將艾灸盒置于頭頂，根據(jù)患者感覺上下移動艾條以獲取最適宜的溫度。每次30 min，每周2次，4周為1個療程。艾灸至患者頭頂部溫熱、自覺熱力向顱內(nèi)透散為佳。

3.3 中藥內(nèi)服 氣血虧虛型眩暈選用歸脾湯以補益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾；腎精不足型選用左歸丸以滋養(yǎng)肝腎，益精填髓；肝陽上亢型選用天麻鉤藤飲以平肝潛陽，清火息風；痰濕中阻型選用半夏白術(shù)天麻湯以化痰祛濕，健脾和胃；瘀血阻竅型選用通竅活血湯以祛瘀生新，活血通竅。

4 病案舉例

患者，女，64歲，2019年11月13日初診。主訴：頭暈乏力半年，加重1周?；颊咴V半年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，常感神疲乏力懶言，夜寐欠安，二便調(diào)，無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、一過性暈厥等不適，舌淡苔薄白，脈細弱。既往有“頸椎病”“腔隙性腦梗死”病史。查體：雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，腱反射存在，雙側(cè)巴氏征（±）。曾于外院行經(jīng)顱多普勒彩超提示后循環(huán)缺血。外院診斷為“后循環(huán)缺血”。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血；中醫(yī)診斷：眩暈——氣血虧虛型。治法：補益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。治療予以針刺百會、四神聰、風池、太沖、太溪、額中線、枕下旁線。每周3次，4周為1個療程。再予百會實按灸。每周1次，4周為1個療程。歸脾湯內(nèi)服2周。治療1個療程后，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，眩暈乏力癥狀較前明顯改善，夜寐可。

按：該患者年齡偏大，脾腎不足，氣血生成減少，無源滋養(yǎng)上竅，發(fā)為眩暈。氣虛則氣推動作用減弱，表現(xiàn)出神疲乏力懶言之象。血屬陰，夜間陽入于陰則人得以眠，血虛即陰虛，部分陽氣難以入陰故夜寐欠安。針刺頭部穴位可起到開竅定眩、安神助眠之功；實按灸百會穴調(diào)動人體全身陽氣聚集于頭部，陽氣推動血液，改善頭部氣血供應(yīng)，緩解眩暈癥狀。歸脾湯補益心脾，既能養(yǎng)心安神，改善睡眠，又可補益氣血，調(diào)節(jié)全身臟腑功能。

5 結(jié) 語

后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”病范疇。研究表明［5］，在百會穴處進行按壓施灸可擴張血管，加速血液流動，改善循環(huán)，減輕眩暈癥狀。針刺四神聰?shù)葹橹鞯难ńM能有效緩解眩暈的癥狀。說明針灸對眩暈的治療效果是肯定的。蔡教授指出灸具有行氣活血、補虛固本、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，通過針刺、實按灸刺激穴位，調(diào)動人體經(jīng)氣運行，帶動氣血運轉(zhuǎn)，頭竅得養(yǎng)；針藥合用，加以實按灸療法，可以通過改善后循環(huán)血運速度，起到緩解、治療眩暈的作用，避免腦血管疾病的進一步發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。