王 上

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430065）

流感是人類面臨的主要公共健康問題之一，兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例高危人群［1］。中醫(yī)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受外邪侵襲，又由于小兒屬于稚陰稚陽之體，不耐寒熱，過熱則易助熱化火，過寒則敗傷脾胃，故治宜和解。小柴胡湯為和解之良方，具有升降相因、補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用的作用，既能祛邪外出，又能調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，斡旋樞機(jī)，從而達(dá)到內(nèi)外宣通、扶正祛之功效。尤其對年幼體弱患兒，反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈之流感，療效尤佳。本文基于《傷寒論》原文釋義小柴胡湯方證之病因病機(jī)，提煉核心辨證用藥之法，以飧同道。

1 小柴胡湯方證的病因病機(jī)及釋義

1.1 傷寒少陽的成因 小柴胡湯是和解少陽的代表方，那何為少陽？傷寒少陽病在外感病中有何特點(diǎn)？傷寒少陽病的成因有兩個方面：一是本經(jīng)受邪，即體弱之人，外邪直接侵犯而發(fā)為少陽?。欢莻鹘?jīng)而成，主要是太陽病失治誤治，傳至少陽，或厥陰病正氣來復(fù)轉(zhuǎn)出少陽。若少陽之氣足，風(fēng)寒邪氣必不能折郁，而致樞機(jī)不利，故少陽病的病變基礎(chǔ)是少陽之氣弱。少陽之氣源于脾胃，正如陳修園所言“少陽為樞，而所以運(yùn)此樞者胃也?！币虼耍“l(fā)少陽者，或有血弱氣盡腠理稀疏，或有外感日久正氣損耗；但無論成因為何，其基本的矛盾仍為陽氣相對不足，不能盡數(shù)驅(qū)邪外出，而呈紛爭之勢，故少陽病以樞機(jī)不利，或兼證多為特點(diǎn)，以氣機(jī)郁滯為主要病變，以氣血虛弱為本質(zhì)。

少陽病證可分原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)者因“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。氣血虧耗則抗邪無力，腠理不固則邪從此入，正邪互有進(jìn)退而相持。繼發(fā)者則是他經(jīng)不解傳入，如“傷寒五六日中風(fēng)”；或陽復(fù)轉(zhuǎn)出，如厥陰病379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！边@一類或因外感之病程日久，正氣耗損而病及少陽；或因虛極之正氣漸復(fù)，發(fā)力抗邪而病及少陽。故病在少陽，必有正邪相持，正氣相對不足，抗邪乏力，而致正邪紛爭之勢，兼有虛實互見之特點(diǎn)。

1.2 氣火是少陽的根本病變 因少陽為氣機(jī)津液進(jìn)出上下之樞紐，故病在少陽一經(jīng)，必見樞機(jī)不利。足少陽膽木，喜條達(dá)，惡抑郁，樞機(jī)不利則木郁難伸、疏泄不及，病為氣郁。氣郁則諸郁遂生，發(fā)為少陽種種繼發(fā)變化，故少陽病變以氣郁為始。96條之“胸脅苦滿”“默默”是氣郁的諸多表現(xiàn)。少陽氣郁，經(jīng)氣不利則胸脅苦滿；膽氣內(nèi)郁不舒則默默。肝膽氣郁，木郁不伸則見脈弦。

1.3 足少陽膽主相火，病則氣郁不開、木郁火化“心煩”為膽熱內(nèi)擾，“喜嘔”“不欲飲食”為膽熱內(nèi)郁犯胃、胃氣上逆。提綱證263條謂：“口苦、咽干、目?！?，即是樞機(jī)不利，木郁火化，膽火上炎的種種變化。故小柴胡湯以柴芩相伍為君臣，即針對此病機(jī)。結(jié)合以上96、263條諸證，此為少陽本證之小柴胡湯證的辨證關(guān)鍵所在，樞機(jī)不利、火郁未亢之證。故以柴胡為君，黃芩為臣，二者用量之比為8∶3。

1.4 水、濕、痰是少陽的繼發(fā)病變 手少陽三焦決瀆水道，通行津液。病則氣郁水滯、津停為飲。147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”即是水飲內(nèi)停的病變。又如第107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”的少陽病誤下后，病邪彌漫，表里俱病，虛實相兼之證。則有胸滿煩驚、小便不利、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)等。水道不通，氣化不利則小便不利；火熱化津為痰，復(fù)與之搏結(jié)為痰熱，擾于心神則譫語煩驚，可見此證為水?；嫛⑸鷿癯商档淖兓?。

由此可見，少陽證與虛、熱、郁、痰、濕密切相關(guān)。而在流感臨床證素研究中，發(fā)現(xiàn)“熱、毒、痰、濕、虛”為其證素核心［2］，這正與少陽證的關(guān)鍵證素高度吻合。尤其小兒臟腑嬌嫩，形氣未充即為“血弱氣盡”；小兒為“稚陽”之體，易化火生風(fēng)；小兒“脾常不足”，故易生痰生濕。而小柴胡湯也是基于此證素而組方，方中柴胡開少陽之郁，斡旋樞機(jī)；黃芩泄少陽相火，苦寒清熱；半夏、生姜燥濕化痰散飲；人參、大棗、甘草益氣補(bǔ)虛，全方扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。

2 治療體會

2.1 辨發(fā)熱 流感臨床以發(fā)熱為主癥，小柴胡湯退熱效果不言而喻。尤其是對寒熱往來的治療，而在臨床上這一表現(xiàn)要靈活看待。一般而言“寒熱”不僅僅是指體溫計所測得溫度，而更多的是患者主觀的自我感覺。在中醫(yī)看來，退熱不僅是對癥，更是祛邪扶正，邪退正自安。若臨床見高熱亢盛持續(xù)、口干、尿黃等，多先用小柴胡湯祛邪之代表柴胡、黃芩，并多與金銀花、連翹、大青葉等配伍使用。若見熱勢纏綿、反復(fù)，或發(fā)熱時發(fā)時止，多見于年幼（小于2周歲）、體弱患者等，此即為“寒熱往來”之象，為正邪紛爭之病機(jī)，則多用全方。

2.2 辨情志 情志因素在小兒流感進(jìn)展中尤為重要。小柴胡湯主證之一“心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食”中“煩”“喜”“嘿嘿”均表現(xiàn)了患者主觀感覺的情緒因素，臨床上小兒多見煩躁、易怒、哭鬧、拒奶等表現(xiàn)，多用柴胡、黃芩配以蟬蛻、石膏、水牛角等。

2.3 辨食欲 消化道癥狀也是兒童流感常見癥狀，多于成人，尤其多見于乙型流感。食欲減退、伴見神疲、乏力，可能是小兒脾胃虛弱，運(yùn)化不足，故治療時應(yīng)建中州，運(yùn)轉(zhuǎn)樞軸，如小柴胡湯中黨參、甘草、大棗等；若臨床癥見不欲飲食，便結(jié)便臭，可能為腸胃積滯，則加炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、萊菔子等消積導(dǎo)滯之品。此外，小兒之不欲飲食也可能與咽喉不適有關(guān)，不能忽視，若伴見咽部紅腫，則應(yīng)加魚腥草、牛蒡子等利咽消腫。

3 病案舉隅

患兒，男，4歲8個月，2020年12月20日就診。主訴：咳嗽半月余，加重伴發(fā)熱3天。患兒于12月2日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非痙攣性咳嗽，可咳出黃色膿痰，晨起明顯，未予特殊治療，3天前咳嗽加重，晝夜均有，白天為主，發(fā)熱，體溫最高39.1℃，發(fā)熱前無畏寒，手足涼，熱時無寒戰(zhàn)及抽搐，予雙氯酚酸鈉栓納肛退熱處理，體溫可降至正常，發(fā)熱時伴腹痛，以臍周為主，熱退后腹痛緩解，鼻塞、流清涕，無吐瀉不適，予中藥辨證方（具體不詳）、復(fù)方福爾可定口服液等治療1天，效不顯，為求進(jìn)一步診治，遂由門診以“肺炎”收治湖北省中醫(yī)院入院治療。刻診：發(fā)熱（體溫38.0℃），陣發(fā)性咳嗽，鼻塞，納可，寐可，二便調(diào)，精神欠佳，抱入病房。查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及小水泡音，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。既往有肺炎、手足口病病史。實驗室檢查：血液分析：白細(xì)胞4.14×109/L；中性粒細(xì)胞百分比58.80%；淋巴細(xì)胞百分比34.30%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.20%；血紅蛋白113.0 g/L。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽。中醫(yī)處方：柴胡24 g、法半夏10 g、黃芩10 g、生曬參5 g、炙甘草6 g、前胡10 g、枳殼10 g、麻黃6 g、粉葛根10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、茯苓10 g、川芎10 g、甜葉菊5 g。中藥2劑，每日1劑，分次溫服。

按：患兒表現(xiàn)為流感樣癥狀。風(fēng)熱之邪外侵，熱邪閉肺，肺氣郁阻，失于宣肅，則致咳嗽，流涕；邪閉肺絡(luò)，樞機(jī)不利，水液輸化無權(quán)，且溫?zé)嶂白平驘捯簽樘?，痰阻氣道，壅盛于肺，則見咳嗽劇烈，喉間痰鳴；小兒為“稚陽”之體，易于化火生風(fēng)，邪熱上攻咽關(guān)，則見咽紅；小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，正氣抗邪無力，與邪交爭，故發(fā)熱時見時止，肺炎反復(fù)。故治宜宣通內(nèi)外，和解樞機(jī)。方用小柴胡湯加減，方中柴胡疏散風(fēng)熱，葛根解肌退熱，兩者共為君藥；臣以黃芩清泄里熱，麻黃助柴胡、葛根發(fā)散風(fēng)邪，并宣肺止咳；桔梗開宣肺氣、止咳排膿，前胡疏散風(fēng)熱、降氣化痰，枳殼降氣化痰消積，杏仁止咳化痰，四藥配伍一宣一降，加強(qiáng)宣降肺氣之功以止咳化痰，法半夏燥濕止咳，佐以生曬參益氣補(bǔ)血安神，茯苓健脾安神；炙甘草益氣健脾，川芎活血行氣，調(diào)和諸藥，甜葉菊調(diào)和藥味。全方共奏疏風(fēng)清熱、和暢樞機(jī)、宣肺化痰之功。