張春旭

( 沈陽(yáng)杏林整形外科醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110000 )

外鼻以鼻和軟骨為支架，外覆皮膚和少量皮下組織。外鼻位于面部中央，呈錐體形，自上而下分為鼻根、鼻背和鼻尖，鼻尖兩側(cè)呈弧形擴(kuò)大稱(chēng)鼻翼。外鼻下方有一對(duì)鼻孔，是氣體進(jìn)出呼吸道的門(mén)戶。臨床上呼吸困難的病人，可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)。因而我們可以將鼻器官看成是形狀與功能的整合體。若發(fā)生骨折造成鼻畸形，則會(huì)對(duì)鼻的正常通氣功能形成負(fù)面影響。鼻手術(shù)或鼻整形術(shù)應(yīng)具有功能性與重建性[1]。正如Kren等所言，臨床醫(yī)生要通過(guò)重塑正常鼻解剖結(jié)構(gòu)而促進(jìn)其功能恢復(fù)過(guò)程。伴隨醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展進(jìn)步，治療鼻面部骨折的術(shù)式也不斷增多，有傳統(tǒng)閉合、切開(kāi)復(fù)位術(shù)，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的內(nèi)鏡協(xié)助下的切開(kāi)復(fù)位，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)是當(dāng)下臨床中應(yīng)用較為廣泛的一種癥狀評(píng)分量表，測(cè)評(píng)結(jié)果相對(duì)較準(zhǔn)確，故而測(cè)評(píng)值適用于闡述感覺(jué)或心情等[2]。本次研究的目的主要是采用VAS評(píng)估治療II型鼻骨骨折的2種功能性整形術(shù)的主觀療效，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：采集2018年1月-2019年8月期間于我院就診及行功能性整形手術(shù)的50例II型鼻骨骨折患者，所有病例均有明確診斷，自愿參與本次試驗(yàn)研究，排除合并活動(dòng)性出血、對(duì)麻醉藥物存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及拒絕配合者。分為如下2組；對(duì)照組(n=25)中男17例，女8例；年齡19-48歲不等，平均(31.5±5.2)歲；致傷原因：生活意外13例，拳擊/鈍性擊打傷4例，交通事故8例。觀察組(n=25)中男19例，女6例；年齡區(qū)間18-49歲，平均(32.3±5.5)歲；致傷原因：生活意外11例，拳擊/鈍性擊打傷4例，交通事故10例。2組患者以上資料經(jīng)比較分析，差異均不顯著(P>0.05)，有一定可比性。臨床分型：國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)依照鼻骨骨折的影像學(xué)檢查、鼻梁體外形、鼻骨周遭骨質(zhì)受牽累狀況，把鼻面部骨折分為如下4型：I型:單純鼻骨骨折，影像學(xué)檢查能夠觀察到≥1條骨折線，但未見(jiàn)顯著移位，鼻背外部形態(tài)未見(jiàn)異常；II型:于I型基礎(chǔ)上產(chǎn)生了骨折線對(duì)位不良，鼻背形體改變；III型:于前2型基礎(chǔ)上伴發(fā)鼻中隔骨折、脫位鼻粘膜重度撕裂傷;IV型:基于前3分型伴有鼻骨周?chē)琴|(zhì)骨折。

2 手術(shù)治療：(1)對(duì)照組。協(xié)助患者取仰臥位，全麻見(jiàn)效以后，常規(guī)消毒鋪巾；把加入1.0%腎上腺素的丁卡因棉片收斂在兩側(cè)鼻腔黏膜，采用1‰利多卡因+腎上腺素于術(shù)區(qū)進(jìn)行浸潤(rùn)性麻醉，于病變側(cè)鼻孔內(nèi)穹隆位置做弧狀切口。借助剝離子剝離鼻骨，探及骨折線同時(shí)松解嵌頓在骨折位置的軟組織，針對(duì)出現(xiàn)塌陷或上翹的骨質(zhì)對(duì)其行復(fù)位處理。若患者兩側(cè)鼻骨均骨折，則處理鼻骨的凹陷側(cè)在前，而后處理凸起側(cè)，并檢查兩側(cè)鼻背的對(duì)稱(chēng)性。完全止血，常規(guī)縫合手術(shù)切口，對(duì)兩側(cè)鼻腔行填塞處理，外鼻筆架予以固定，手術(shù)結(jié)束。(2)觀察組：術(shù)中患者體位及術(shù)區(qū)麻醉方法同對(duì)照組，于病變側(cè)內(nèi)鼻孔作弧狀切口以后，把小拉鉤放進(jìn)病變側(cè)鼻孔內(nèi)穹隆部位的弧形切口中，于0°內(nèi)鏡直視狀態(tài)下采用剝離子剝離外露鼻背骨折線位置，有效松解骨折位置嵌頓的軟組織，精確復(fù)位塌陷或上翹的骨質(zhì)。針對(duì)兩側(cè)鼻骨骨折患者，處理鼻骨的凹陷側(cè)在前，凸起側(cè)處理在后，同時(shí)檢測(cè)鼻背的對(duì)稱(chēng)性。完全止血，縫合手術(shù)切口，填塞兩側(cè)鼻腔，外鼻鼻夾進(jìn)行固定，術(shù)畢。

3 觀察指標(biāo)：利用CPOS(2012)[3]推薦的VAS為癥狀評(píng)估方法，選擇和該類(lèi)患者最相關(guān)的5個(gè)癥狀作為主觀評(píng)估項(xiàng)目。每位患者于治療前及術(shù)后1個(gè)月結(jié)合即時(shí)癥狀輕重選擇和癥狀相符的分值，各癥狀指標(biāo)評(píng)分范圍均為0-10分，0分代表此癥狀最輕微，無(wú)任何不適感；10份代表該癥狀最嚴(yán)重，主觀上不能耐受。

5 結(jié)果：手術(shù)前，對(duì)照組鼻部阻塞感、發(fā)癢、有壓/陣痛、鼻部感覺(jué)異常、流清鼻涕的VAS評(píng)分分別為(5.5±2.1)分、(2.6±2.2)分、(6.2±1.7)分、(6.0±2.1)分、(3.1±1.9)分，觀察組為(5.7±2.3)分、(2.4±1.9)分、(6.3±2.0)分、(5.9±2.0)分、(2.9±2.2)分，經(jīng)比較分析，組間數(shù)據(jù)不顯著(P>0.05)；手術(shù)治療后，對(duì)照組以上5項(xiàng)主觀療效VAS對(duì)應(yīng)評(píng)分為(3.3±1.1)分、(2.3±1.8)分、(3.2±1.7)分、(3.7±1.9)分、(2.5±1.7)分；觀察組分別為(1.8±1.3)分、(1.7±1.4)分、(1.6±1.2)分、(1.8±1.4)分、(2.2±1.6)分；經(jīng)手術(shù)治療后，2組患者主觀療效評(píng)分均有改善，特別是鼻部阻塞感、有壓/陣痛、感覺(jué)異常VAS評(píng)分均低于本組治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后2組患者鼻部發(fā)癢、流清鼻涕VAS評(píng)分差異不明顯(P>0.05)。

討 論

鼻骨骨折是鼻面部骨折的常見(jiàn)類(lèi)型之一，常規(guī)運(yùn)動(dòng)、日常生活內(nèi)鼻部外傷所導(dǎo)致的骨折是臨床上大部分鼻骨骨折的致傷原因，也有機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷及出現(xiàn)肢體沖突等鈍性創(chuàng)傷而造成的鼻骨骨折。

臨床診斷鼻骨骨折患者，復(fù)位手術(shù)的目的以將外鼻形態(tài)與功能恢復(fù)至受傷之前為主，故而該類(lèi)手術(shù)屬于鼻功能性整形手術(shù)。當(dāng)下，臨床多推薦在受傷后2-3小時(shí)內(nèi)，軟組織沒(méi)有顯著腫脹表現(xiàn)時(shí)開(kāi)展復(fù)位手術(shù)，在該時(shí)機(jī)臨床醫(yī)生能較精確的判別出骨折所造成的外鼻結(jié)構(gòu)樣態(tài)畸形程度，故而推薦盡早進(jìn)行骨閉合復(fù)位術(shù)治療。但是也有學(xué)者指出，傷后6-8小時(shí)時(shí)鼻骨骨折復(fù)位手術(shù)的“黃金時(shí)間”，對(duì)單純鼻骨閉合復(fù)位術(shù)表現(xiàn)出極高的適用性[4]。但是傳統(tǒng)閉合復(fù)位術(shù)無(wú)法解除鼻骨骨折的全部問(wèn)題，局麻下的閉合復(fù)位術(shù)自身帶有一定缺陷。而在鼻骨骨折切開(kāi)復(fù)位手術(shù)中，操作者要于病患兩側(cè)前鼻孔中做小切口，而后朝向上方分離組織，整體松解鼻骨及和其相連接的軟組織，而后予以復(fù)位處理。切開(kāi)復(fù)位術(shù)因?yàn)槟芡耆山?，故而和傳統(tǒng)閉合式復(fù)位術(shù)相比較更能精確復(fù)位。Kim等指出，內(nèi)鏡技術(shù)有益于應(yīng)對(duì)鼻整形術(shù)中形成的盲區(qū)，在內(nèi)鏡協(xié)助下操作者能精準(zhǔn)的探查到骨折部位，直視狀態(tài)下松解軟組織及游離骨折片，清晰觀察鼻骨骨折、移位等狀況，可以直接斷離骨痂，清晰的觀察到復(fù)位的整個(gè)過(guò)程，減少或規(guī)避整形治療階段的盲目性，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

鼻骨骨折后引起的鼻部主觀不適感諸多，本次研究中術(shù)前鼻部阻塞感、有壓/陣痛、感覺(jué)異常VAS評(píng)分偏高，表明以上主觀癥狀較為顯著，而流清鼻涕、鼻部發(fā)癢VAS評(píng)分偏低，提示在鼻部骨折后以上2項(xiàng)癥狀不顯著，考慮以上癥狀可能出現(xiàn)在變應(yīng)性鼻炎患者群體中。術(shù)后1個(gè)月，2組病患鼻部阻塞感、有壓/陣痛、感覺(jué)異常VAS評(píng)分均低于術(shù)前，這提示2種術(shù)式醫(yī)治鼻骨骨折均能取得較好成效，但經(jīng)比較分析，鼻內(nèi)鏡協(xié)助下行鼻骨切開(kāi)復(fù)位術(shù)術(shù)后患者主觀療效更高，這提示臨床針對(duì)II型鼻面部骨折患者，在條件允許的情況下，盡量推薦患者接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下的鼻骨骨折切開(kāi)復(fù)位治療，能較有效的改善患者的術(shù)后主觀療效，盡早恢復(fù)正常的工作、學(xué)習(xí)活動(dòng)等，有較高的推廣價(jià)值。