郭星雨（重慶市婦幼保健院）

■ 引言

隨著國(guó)家醫(yī)保局的建立，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”成了全面建設(shè)醫(yī)保體系的一個(gè)關(guān)鍵招數(shù)。如何使整個(gè)機(jī)制能有效地聯(lián)動(dòng)，使醫(yī)療核心從“以賺錢為中心”→“以病人為中心”→“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)學(xué)核心實(shí)現(xiàn)有效的聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保支付改革是一個(gè)突破點(diǎn)。通過對(duì)醫(yī)保支付改革在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理、成本控制、績(jī)效評(píng)估和往來(lái)核算、功能作用和信息平臺(tái)等六個(gè)方面進(jìn)行分析，從而發(fā)現(xiàn)差距的持續(xù)改善，為價(jià)值醫(yī)學(xué)賦能，最終推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

■ 公立醫(yī)院DRG支付的核心考核指標(biāo)

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)者應(yīng)該關(guān)注DRG支付的核心指標(biāo)是：服務(wù)能力指標(biāo)。這是一種綜合的治療患者、覆蓋范圍和技術(shù)難度等綜合表現(xiàn)，通過DRG三個(gè)核心指標(biāo)（DRG組數(shù)，權(quán)重和CM）對(duì)區(qū)域標(biāo)桿數(shù)量進(jìn)行分析，并確定了標(biāo)桿權(quán)重系數(shù)。一是計(jì)算能力排名，體現(xiàn)醫(yī)生綜合服務(wù)的能力。二是，提高服務(wù)的效率。通過兩個(gè)效率指標(biāo)，即時(shí)間效率指標(biāo)反映醫(yī)生治療同類病人的時(shí)間長(zhǎng)短；費(fèi)用效率指標(biāo)反映出醫(yī)生治療同類病的費(fèi)用。加權(quán)計(jì)算醫(yī)生工作效率，以獲得計(jì)算時(shí)間消費(fèi)成本的指標(biāo)。三是安全質(zhì)量指標(biāo)。從低危和死亡率這兩個(gè)指標(biāo)反映了患者診治的質(zhì)量，通過對(duì)低危病例和高風(fēng)險(xiǎn)患者群體的治療率進(jìn)行加權(quán)，從而獲得患者質(zhì)量分?jǐn)?shù)。

■ 實(shí)行DRG支付對(duì)財(cái)務(wù)績(jī)效的作用

（一）DRG付費(fèi)盈虧考核

由于各地區(qū)費(fèi)率和權(quán)重設(shè)計(jì)的不同，部分科室的病種會(huì)虧損比較嚴(yán)重，這時(shí)候需要科學(xué)地進(jìn)行測(cè)算，不能簡(jiǎn)單粗暴地設(shè)定“盈利獎(jiǎng)勵(lì)、虧損扣罰”的措施。

（二）超額工作量得到激勵(lì)

在DRG付費(fèi)的條件下，醫(yī)院需要更多地關(guān)注門診人次的提高，如手術(shù)成績(jī)超額、麻醉成績(jī)超額等，以提高醫(yī)務(wù)工作的積極度。當(dāng)然，各家醫(yī)院的情況各不相同，因此績(jī)效設(shè)計(jì)指標(biāo)系統(tǒng)也不盡相同，以上幾個(gè)方面可幫助醫(yī)院管理人員快速確定醫(yī)院績(jī)效分配體系。醫(yī)院的績(jī)效改革還需要對(duì)病例案件的工作人員進(jìn)行高度關(guān)注。因?yàn)槊恳粋€(gè)病案有每一個(gè)病例的編碼組，所以DRG支付是第一步。以醫(yī)保DRG為基礎(chǔ)，融合當(dāng)?shù)氐姆纸M器，增加對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)控成績(jī)的評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)病例質(zhì)控的全面覆蓋，實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)病例的質(zhì)控。每個(gè)病例的質(zhì)量控制成績(jī)都與效應(yīng)方案相關(guān)。根據(jù)DRG支付的核心服務(wù)效率，我們可以看出，績(jī)效改革還需要臨床藥師團(tuán)體的關(guān)注。由于在DRG支付的過程中，臨床醫(yī)生需要有藥師參與并指導(dǎo)，共同為患者制訂合理的藥物治療方案，加快患者的康復(fù)速度，縮短病人愈后的時(shí)間，共同購(gòu)買最優(yōu)價(jià)格的藥物，降低患者的整體收入。

（三）醫(yī)院逐步關(guān)注每份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)

由于DRG支付的數(shù)據(jù)參考對(duì)象是病例首頁(yè)，因此該病案的首頁(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否適用，不僅會(huì)影響DRG組合的成功進(jìn)入，而且會(huì)影響醫(yī)保支付的成功。以醫(yī)保DRG為基礎(chǔ)，融合當(dāng)?shù)胤纸M器，增加對(duì)組質(zhì)控功能和病案首頁(yè)質(zhì)控成績(jī)對(duì)接的評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋病案，每個(gè)患者的質(zhì)控成績(jī)都與效應(yīng)方案有關(guān)。根據(jù)DRG支付中心服務(wù)的效率，我們?nèi)匀恍枰R床藥師協(xié)會(huì)對(duì)績(jī)效改革的關(guān)注。由于DRG支付實(shí)施的過程，臨床醫(yī)生需要藥師的參與和指導(dǎo)，共同確定一種合理的藥物療法：加快病人康復(fù)，縮短患者愈后的時(shí)間；共同購(gòu)買最佳藥物，降低病人的總支出。

■ 按DRG支付對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響

改革的主要內(nèi)容是將傳統(tǒng)后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付，將患者費(fèi)用的壓力轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本（費(fèi)用）壓力，這種改革要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平更高，需要提前計(jì)劃、早期安排醫(yī)療服務(wù)，逐步確立相應(yīng)的管理機(jī)制，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能地減少運(yùn)營(yíng)成本和營(yíng)銷成本，保持健康的可持續(xù)發(fā)展。

（一）對(duì)預(yù)算管理起到的影響

公立醫(yī)院的收入主要來(lái)自于財(cái)政和醫(yī)療服務(wù)的活動(dòng)，這些都是醫(yī)療服務(wù)。就目前全國(guó)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)而言，在新一輪的經(jīng)濟(jì)調(diào)整周期內(nèi)，隨著稅收規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，財(cái)政開支難以增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)開支上升的壓力巨大，財(cái)政補(bǔ)償無(wú)法在公立醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)充。在這樣的背景下，公立醫(yī)院要看事業(yè)收入的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，要看醫(yī)院收入的絕對(duì)數(shù)。而支付方式的改變直接影響醫(yī)院收入、方式和現(xiàn)金流等因素，甚至影響到結(jié)余規(guī)模。因此，公立醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算管理，逐漸建立符合DRG支付的預(yù)算制度，推動(dòng)醫(yī)院由科室改為DRG病組。推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)按DRG標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，建立“結(jié)余留用、超支承擔(dān)”長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制。從適度降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量支持制度支持門檻到服務(wù)提高質(zhì)量再到服務(wù)扶持支撐的有效轉(zhuǎn)型，能夠有效地引導(dǎo)鼓勵(lì)我國(guó)公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理運(yùn)營(yíng)并將管理的內(nèi)部作為前進(jìn)推動(dòng)力量，促使我國(guó)公立醫(yī)院從“重預(yù)算、輕執(zhí)行、弱評(píng)價(jià)”向“事先有過程計(jì)劃，事中有過程監(jiān)管，事后有考評(píng)”管理模式的有效轉(zhuǎn)型，推動(dòng)醫(yī)院全過程公立醫(yī)院管理預(yù)算的有效建設(shè)。全面加強(qiáng)監(jiān)督和規(guī)范管理財(cái)政預(yù)算。

（二）對(duì)成本管控起到的影響

在沒有大范圍的流行性病毒爆發(fā)的情況下，由于疾病在特定地區(qū)的發(fā)生規(guī)律、人口數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用等因素，衛(wèi)生成本相對(duì)穩(wěn)定。因此，基于DRG支付方式的一般邏輯，收治病人與醫(yī)療方式之間的收入一定，要想增加醫(yī)療服務(wù)的盈余率，必須減少精細(xì)化管理成本。在DRG支付比例逐漸增加的情況下，醫(yī)院收入大部分核算單位將轉(zhuǎn)化成DRG。相應(yīng)地，還需要對(duì)同一口徑的成本進(jìn)行核算，即DRG成本的核算，這也要求科室對(duì)成本核算和工程成本采取更高的要求。DRG成本上漲，實(shí)際操作主要是：一種病毒組成本的計(jì)算與定價(jià)不科學(xué)，在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)沒有考慮到不同醫(yī)院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及操作成本。二是人民醫(yī)院組織各種免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)管理。操作規(guī)范不嚴(yán)格，出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)、過度浪費(fèi)醫(yī)療資源等違章。

■ 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)應(yīng)對(duì)策略

（一）推進(jìn)DRG支付制度和臨床路徑相統(tǒng)一

在醫(yī)院管理中，DRG是一種有效控制成本的工具，而臨床公路是有效控制臨床質(zhì)量的工具。DRG與臨床道路相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用控制與質(zhì)量保障的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)也是醫(yī)院治理的一個(gè)趨勢(shì)。DRG支付背景的臨床道路管理，即在醫(yī)學(xué)成本控制的大背景下，臨床道路管理是醫(yī)學(xué)道路的一種重要手段，也是臨床保證質(zhì)量的重要手段，是監(jiān)管費(fèi)用保障的重要手段，也是臨床費(fèi)用的保障手段。通過臨床方法，DRG成本在不同階段分布，每一個(gè)項(xiàng)目可以分離并控制成本；同時(shí)，DRG成本也可以提供一些關(guān)于優(yōu)化臨床道路的經(jīng)濟(jì)建議。

（二）開展DRG成本核算與管理工作

成本管理并非僅僅是為了降低成本，而是注重長(zhǎng)期成本和核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的發(fā)展。一方面，將成本管理相關(guān)指標(biāo)確定為績(jī)效計(jì)劃，引導(dǎo)臨床醫(yī)生將實(shí)際最好的資源與臨床醫(yī)療行業(yè)結(jié)合，提高其醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比；另一方面，在DRG支付的指導(dǎo)下，開展了DRG成本研究和使用，逐步將成本項(xiàng)目劃分為作業(yè)費(fèi)用庫(kù)，尋找有效減少成本的方案。同時(shí)，為了使DRG成本的增長(zhǎng)符合CMI增長(zhǎng)，DRG組成本的增加必須以CMI價(jià)格上漲為基礎(chǔ)，并允許DRG成本合理地與CMI價(jià)格增長(zhǎng)相結(jié)合。如果DRG成本比CMI值增加得多，則可視為成本異?；蚶速M(fèi)，需要有針對(duì)性地加強(qiáng)成本控制，以降低成本。

（三）落實(shí)住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)政策

對(duì)“住院服務(wù)效率”項(xiàng)目進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)，即指標(biāo)通過同類疾病醫(yī)療費(fèi)用高低和住院時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)進(jìn)行反映，主要指標(biāo)包括醫(yī)療費(fèi)用住院消耗質(zhì)量指標(biāo)和較長(zhǎng)時(shí)間住院消費(fèi)消耗指標(biāo)兩者三大類。具體來(lái)說，就是把一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用成本指標(biāo)變?yōu)橐粋€(gè)DRG的標(biāo)準(zhǔn)，建立兩個(gè)不同指數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)間消費(fèi)量和一個(gè)時(shí)間性費(fèi)用消耗量的指標(biāo)，以便及時(shí)確定醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間消耗量。并根據(jù)醫(yī)院評(píng)價(jià)的對(duì)象和估計(jì)指數(shù)，建立了醫(yī)院評(píng)價(jià)模式，計(jì)算DRG組醫(yī)院每一部分均費(fèi)，與全樣本醫(yī)院相同部分均費(fèi)，計(jì)算DRG每一部分均費(fèi)，計(jì)算DRG每一部分。每一組醫(yī)院收取一筆費(fèi)用，計(jì)算成DRG組醫(yī)院的收費(fèi)，住院比，并求DRG組所有病人比和住院比，計(jì)算消費(fèi)指數(shù)，時(shí)間耗用指數(shù)，計(jì)算消費(fèi)指數(shù)。費(fèi)用比與總病人之比，時(shí)間消費(fèi)指數(shù)等于總病人比，時(shí)間消費(fèi)指數(shù)等于病人比，時(shí)間消費(fèi)指數(shù)與病人比之和，利用消費(fèi)指數(shù)來(lái)評(píng)估病人的時(shí)間及消費(fèi)指數(shù)，以衡量病人的醫(yī)療效率。

■ 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保支付改革有很大的方向，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作要符合政策，結(jié)合醫(yī)院總體發(fā)展理念，將財(cái)政管理方式由粗放經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)方式，采用DRG管理工具。可以把臨床道路結(jié)合，開展DRG成本核算工作，利用DRG進(jìn)行績(jī)效管理，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的管理情況，實(shí)現(xiàn)一個(gè)平滑的管理工具和體系，這需要醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作、科技方面等。臨床和后勤方面進(jìn)行密切的合作，但在實(shí)踐中，也需要多思考和交流。