袁平戈，陳文雯

當(dāng)前，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)中所占比例為10%～30%[1]，比2010年我國非酒精性脂肪性肝病診療指南中的數(shù)據(jù)增加了10%[2]，由此估計(jì)增加NASH人數(shù)約為2000萬。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析涵蓋來自我國28個(gè)省份和地區(qū)的2054554名個(gè)體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10年間NAFLD患病率由18%增加到29%，增長速度是西方國家的兩倍多[3]。亞洲腸道與肥胖協(xié)作組研究報(bào)道，在大陸和香港經(jīng)肝活檢證實(shí)的NAFLD患者中NASH檢出率分別占58.9%和46.1%，顯著纖維化和晚期纖維化分別占37.2%～40.0%和13.7%～25.0%。NAFLD可以導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)，還與肝外腫瘤、糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。美國食品藥品監(jiān)督管理局肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)部(DHN)認(rèn)為伴有肝纖維化的NASH是一種嚴(yán)重的危及生命的疾病。預(yù)防單純性脂肪肝進(jìn)展為NASH、阻止NASH持續(xù)進(jìn)展是避免肝硬化乃至肝癌發(fā)生的關(guān)鍵。

1 NASH的治療概述

針對(duì)NAFLD的治療，首先應(yīng)該推薦減重、飲食控制和運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。但是，患者依從性差，這些方法對(duì)NASH和肝纖維化的治療效果并不理想。臨床迫切需要研發(fā)NASH治療藥物。然而，NASH的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，“多重平行打擊”理論認(rèn)為NASH是多種危險(xiǎn)因素、多種細(xì)胞類型和多種組織器官平行相互作用的結(jié)果[4]。當(dāng)前，針對(duì)NASH發(fā)病機(jī)制的新藥研發(fā)主要涉及調(diào)節(jié)代謝、抗炎和抑制肝纖維化等方面。至今已發(fā)現(xiàn)200余個(gè)NASH的治療靶點(diǎn)，進(jìn)入臨床試驗(yàn)的藥物多達(dá)101個(gè)，其中3期12個(gè)、2期62個(gè)和1期27個(gè)，多數(shù)研究圍繞單一靶點(diǎn)干預(yù)展開。

中國NASH新藥臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)與美國基本相似，即NAFLD活動(dòng)性積分(NAS)≥4，其中炎癥和氣球樣變各至少1分。同時(shí)，肝纖維化分期≥F2，但通常不包括肝硬化(F4)。療效評(píng)估的主要終點(diǎn)為療程結(jié)束時(shí)肝活檢組織學(xué)變化，NASH改善的定義為NAS評(píng)分下降≥2且無肝纖維化惡化，規(guī)定氣球樣變評(píng)分為0、炎癥評(píng)分為0或1為NASH逆轉(zhuǎn)，或者肝纖維化程度至少改善1期且NASH沒有惡化。針對(duì)脂肪調(diào)節(jié)代謝的藥物還需評(píng)估肝臟脂肪含量和血脂相關(guān)指標(biāo)。NASH的新藥研發(fā)必須嚴(yán)格執(zhí)行入選標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)估的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并密切關(guān)注藥物的安全性。因?yàn)橐坏┻@些藥物被認(rèn)為臨床試驗(yàn)有效，有關(guān)機(jī)構(gòu)將快速批準(zhǔn)其用于臨床實(shí)踐。

2 藥物治療的目標(biāo)人群

藥物研發(fā)是從藥物作用靶點(diǎn)入手。針對(duì)不同靶點(diǎn)的藥物，效果評(píng)估指標(biāo)不同，例如對(duì)奧貝膽酸(OCA)的評(píng)價(jià)效果主要是改善肝纖維化，而臨床醫(yī)師面對(duì)的患者往往是肝臟炎癥與纖維化并存，僅選擇抗纖維化藥物治療，肝臟炎癥將持續(xù)存在。即使用一個(gè)療程藥物后纖維化能改善1期且NASH沒有惡化，但停藥后病情反復(fù)的可能性很大。除非肝活檢，臨床上難以通過無創(chuàng)方法診斷NASH和準(zhǔn)確評(píng)估肝纖維化分期。NAFLD 患者可能已發(fā)生 NASH，而現(xiàn)有影像學(xué)檢查技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查等無創(chuàng)方法不能準(zhǔn)確診斷NASH[1]，而需要進(jìn)一步的肝活組織檢查結(jié)果證實(shí)。血清 ALT水平正常并不意味著無肝組織炎癥損傷，ALT 升高亦未必是 NASH。目前，臨床手段不能確定診斷NASH，只能評(píng)估NASH 高危人群。肝纖維化的無創(chuàng)診斷有血清纖維化標(biāo)志物和多種血清纖維化診斷模型，但只能粗略地判斷有無顯著肝纖維化的可能性。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展顯著提高了肝纖維化的無創(chuàng)評(píng)估能力。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(TE)獲得的肝臟硬度檢測(LSM)值對(duì) NAFLD 患者纖維化的診斷效率優(yōu)于NFS、APRI、FIB - 4 等預(yù)測模型，有助于區(qū)分無/輕度肝纖維化(F0/F1)與進(jìn)展期肝纖維化(F3/F4)。但是，至今仍無公認(rèn)的閾值用于確診間隔纖維化和肝硬化。雖然許多非侵入性生物標(biāo)志物正在研究，能否被用于臨床還不得而知，但到目前為止，并沒有證據(jù)顯示無創(chuàng)肝纖維化標(biāo)志物應(yīng)用的可靠性、一致性及其臨床實(shí)用性，這給臨床醫(yī)師選擇藥物干預(yù)的目標(biāo)人群和觀察帶來困難。

3 臨床治療時(shí)機(jī)的把握與治療療程

目前，在研藥物對(duì)模型動(dòng)物和NASH患者的治療時(shí)間從12周到1年半。在小鼠，應(yīng)用VK2809的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有效，但應(yīng)用時(shí)間短[5]。多數(shù)觀察肝臟脂肪減少一般療程為3個(gè)月，如Loomba et al[6]應(yīng)用GS-0976治療12周，結(jié)果顯示23%～48%NASH患者磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)((MRI-PDFF)檢測肝臟脂肪至少下降了30%，而安慰劑組僅為15%。Harrison et al[7]對(duì)FGF-19重組變異體(NGM-282)作一項(xiàng)2期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，治療 12 周。在6 mg.d-1治療組，肝脂肪含量減少≥5%患者為74%，安慰劑組為7%；在NGM282 3 mg.d-1治療組，肝纖維化和細(xì)胞氣球樣變改善者分別為42%和53%。觀察奧貝膽酸治療1年半[8]，Kruger et al[9]在NASH小鼠，應(yīng)用CVC30 mg.kg-1.d-1治療，觀察14周，Jayakumar et al[10]應(yīng)用GS-4997，Younossi et al[11]應(yīng)用selonsertib治療纖維化療程均為24周，觀察 Cenicriviroc(CVC)治療纖維化療程為1年[12]，結(jié)果都待分析。美國FDA指出，鑒于組織學(xué)改變需要一定的時(shí)間，2期臨床試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少為12～18 個(gè)月。如試驗(yàn)周期短于該時(shí)長，應(yīng)提供明確的科學(xué)依據(jù)[13]?？估w維化的治療需要較長的時(shí)間療程，短期治療難以顯示有效的作用。因此，大多臨床試驗(yàn)的觀察為52周，甚至更長時(shí)間，而24周或以下的抗纖維化治療往往難以取得滿意的療效。肝臟炎癥和纖維化的進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)變化比較緩慢，與疾病相關(guān)的組織學(xué)改變也是細(xì)微的。因此，研發(fā)治療NASH的藥物應(yīng)考慮觀察時(shí)間在2年以上。美國觀察維生素E治療NASH的療效，療程為2年[14]。目前，研發(fā)治療NASH的藥物，臨床試驗(yàn)時(shí)間都比較短。這個(gè)問題應(yīng)予以重視。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的療程往往不一致。1998年，拉米夫定在中國上市。當(dāng)時(shí)的說明書、專家講課、美國和中國臨床試驗(yàn)發(fā)表的論文，設(shè)計(jì)的療程均為1年。因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用拉米夫定2周，外周血HBV DNA可降低98%。臨床觀察治療1年后血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰、HBeAg轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率顯著高于對(duì)照組，療程1年被認(rèn)為足夠了[15,16]。拉米夫定臨床應(yīng)用1年停藥后，患者HBV DNA出現(xiàn)反彈，有的患者病情惡化，甚至死亡。進(jìn)一步臨床研究顯示拉米夫定療程為長期應(yīng)用。湯釗猷曾說：治療疾病就像打仗一樣，原則是消滅敵人，保護(hù)自己。目前，研發(fā)的大多數(shù)治療NASH的藥物屬于“保護(hù)自己”的范圍，NASH發(fā)病機(jī)制不是很清楚，故消滅“敵人”(病因)困難，而保護(hù)自己的措施就需要長期存在，治療NASH的藥物療程應(yīng)該足夠長。如何確定臨床治療NASH的藥物療程，尚無資料。

4 療效評(píng)估和治療終點(diǎn)

目前，臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)藥物療效主要指標(biāo)有：NAS、纖維化程度、肝臟脂肪含量等。評(píng)估NAS、纖維化程度需要肝臟活體組織檢查，其有創(chuàng)評(píng)估很難普及。無創(chuàng)傷檢查評(píng)估和替代指標(biāo)的可靠性還沒有共識(shí)，需要論證。臨床醫(yī)師應(yīng)用藥物治療任何疾病都會(huì)定期觀察臨床效果和不良反應(yīng)，以決定是否繼續(xù)或調(diào)整用藥。但在治療過程中的評(píng)估還只有替代指標(biāo)，對(duì)效果的評(píng)估可能出現(xiàn)誤判。在應(yīng)用藥物療程結(jié)束時(shí)，總要有個(gè)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)。采用不同的觀察指標(biāo)，結(jié)論可能完全不同。所以，臨床終點(diǎn)指標(biāo)的選擇就非常重要。2019年12月20日，國家藥物監(jiān)督管理局發(fā)布了2019年第92號(hào)文件，內(nèi)容涉及試行版的NASH治療藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則[17]，可供大家學(xué)習(xí)。

4.1 藥物治療的目標(biāo) 最終目的是延緩、阻止、逆轉(zhuǎn)NASH的進(jìn)展，改善臨床結(jié)局，包括降低肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低肝移植的需求，提高生存率，改善生活質(zhì)量等。但目前尚無通過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)確證有效性和安全性的治療藥物上市。

4.2 有效性評(píng)價(jià) 治療終點(diǎn)包括臨床結(jié)局終點(diǎn)和肝組織學(xué)替代終點(diǎn)，以及血清生化檢查、影像學(xué)檢查等其他探索性終點(diǎn)。(1)臨床結(jié)局評(píng)價(jià)：對(duì)于無肝硬化的NASH患者，臨床終點(diǎn)包括進(jìn)展至肝硬化、出現(xiàn)失代償事件(腹水、食管胃底靜脈曲張出血或肝性腦病等)、肝移植、肝細(xì)胞癌或肝病相關(guān)死亡/全因死亡等事件。對(duì)于代償期肝硬化的NASH患者，臨床終點(diǎn)包括出現(xiàn)失代償事件、肝移植、肝細(xì)胞癌或肝病相關(guān)死亡/全因死亡等事件；(2)肝組織病理學(xué)評(píng)價(jià)：肝組織病理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括脂肪性肝炎和纖維化的改善。組織病理學(xué)評(píng)價(jià)質(zhì)量受多種因素的影響，包括活檢方式、活檢類型(粗針穿刺/楔形活檢)、穿刺部位和病理學(xué)專家評(píng)估等。為保證組織學(xué)樣本的處理質(zhì)量，要求嚴(yán)格遵循病理樣本標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)。為減少組織病理學(xué)評(píng)價(jià)的差異，病理學(xué)讀片應(yīng)采用中心閱片，建議由2名及以上肝臟病理學(xué)專家進(jìn)行雙盲讀片。肝組織病理學(xué)樣本處理的SOP可參考相關(guān)指導(dǎo)原則進(jìn)行，如《肝纖維化診斷及治療共識(shí)》等；(3)影像學(xué)評(píng)價(jià)：磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)可定量評(píng)價(jià)肝臟脂肪含量。在培訓(xùn)和良好質(zhì)控的前提下，可以用MRI-PDFF改變的絕對(duì)值或者相對(duì)百分比評(píng)價(jià)以肝脂肪變?yōu)橹委煱悬c(diǎn)的藥物。磁共振彈性成像(MRE)和瞬時(shí)彈性成像(TE)等無創(chuàng)技術(shù)可以用于評(píng)價(jià)肝纖維化改變，其中TE同時(shí)聯(lián)合檢測控制衰減參數(shù)(CAP)可以協(xié)助評(píng)價(jià)肝脂肪變。但是，由于受到肝臟炎癥、膽汁淤積、操作規(guī)范等因素的影響，在診斷NASH患者肝纖維化程度和判斷治療前后療效方面仍不能替代組織病理學(xué)檢查；(4)血清學(xué)評(píng)價(jià)：在無創(chuàng)指標(biāo)中，與評(píng)價(jià)糖脂代謝相關(guān)的有體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰臀比、空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗(如HOMA-IR)、血脂等。與肝臟炎癥/損傷相關(guān)的有ALT、AST、CK18片段等。與評(píng)價(jià)肝纖維化相關(guān)的有Fibro Test、ELF、NAFLD纖維化評(píng)分(NFS)、Pro-C3、FIB-4、AST與PLT比值指數(shù)(APRI)等；(5)其他用于評(píng)價(jià)肝硬化臨床結(jié)局的指標(biāo)包括肝靜脈壓力梯度、肝功能Child-Pugh評(píng)分和終末期肝病模型評(píng)分(MELD)的變化。最理想的治療終點(diǎn)是能反映NASH結(jié)局的硬終點(diǎn)，如并發(fā)癥、病死率等，但絕大多數(shù)研究沒有采用這些硬終點(diǎn)，因?yàn)榻Y(jié)論需要觀察時(shí)間長、樣本量大，不符合實(shí)際情況。由于NASH自然病程十分漫長，且這類人群還常有其他合并癥，所以這種硬終點(diǎn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)會(huì)非常困難和難以執(zhí)行。因此，臨床治療終點(diǎn)還有待探討。在藥物治療NASH患者過程中如何確定療效和治療終點(diǎn)，這個(gè)難題至少目前還沒有很好的解決。

美國指南推薦治療NASH藥物有維生素E，其組織學(xué)改善率為50%左右。認(rèn)為最有希望被美國FDA批準(zhǔn)用于NASH治療的藥物為奧貝膽酸，其3期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示肝纖維化改善率僅為23.1%[18]，多數(shù)患者治療無效。目前，我們對(duì)治療有效或無效的影響因素還不清楚，難以優(yōu)化選擇治療對(duì)象。NAFLD的炎癥性質(zhì)可能是慢性的且呈復(fù)發(fā)或間歇性的。NAFLD患者可以在相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)在脂肪變性和脂肪性肝炎之間波動(dòng)，脂肪性肝炎可能緩慢或快速進(jìn)展為肝纖維化，甚至纖維化可以自發(fā)消退，所有這些都反映了一個(gè)高度動(dòng)態(tài)的病程。在臨床研究時(shí)，應(yīng)考慮這些因素。

4.3 藥物安全性 由于NAFLD疾病進(jìn)展的長期性，患者可能需要終生接受治療，對(duì)這些藥物的長期療效和安全性研究是至關(guān)重要的，尤其是考慮到這些藥物潛在的對(duì)代謝的不利影響。NASH患者同樣也易患其他疾病，試驗(yàn)藥物不應(yīng)加重合并癥，包括心血管疾病、高脂血癥、代謝性疾病、糖尿病或肝損傷等。

總之，臨床診治原則是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。目前，臨床診斷NASH缺乏特異性指標(biāo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床療效觀察試驗(yàn)選擇治療時(shí)機(jī)是NASH NAS評(píng)分≥4，纖維化分期≥F2，這個(gè)階段動(dòng)物或患者出現(xiàn)了肝功能損傷但還不嚴(yán)重。NASH的病理學(xué)特征明顯，如脂肪堆積、肝組織炎癥、凋亡和纖維化，這些適合臨床療效觀察。臨床醫(yī)師會(huì)面對(duì)各類患者，用非創(chuàng)傷方法很難把握患者肝內(nèi)炎癥和纖維化程度。目前，需要考慮的問題包括但不限于：用藥時(shí)機(jī)如何選擇？輕度炎癥或纖維化或F4期纖維化患者是否需要用藥治療等？