侯建存，高偉，張雅敏，鄭虹（.天津市第一中心醫(yī)院移植中心肝膽外科，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院移植中心兒童肝移植科，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 009）

肌肉減少癥（sarcopenia， SP）是指全身骨骼肌量及肌力減退的一組綜合征，也稱肌肉衰減癥。肌肉減少癥一詞由希臘詞語(yǔ)sarco（肌肉）和penia（缺乏）構(gòu)成，最初是由Irwin Rosenberg醫(yī)生提出用來描述與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量減少的一個(gè)術(shù)語(yǔ)，之后在患有肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病的人群中也觀察到了肌肉減少并稱為繼發(fā)性SP［1］。SP與許多疾病預(yù)后相關(guān)，因此，2016年國(guó)際疾病和健康問題統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂將SP作為獨(dú)立的疾病，定義其編碼為（ICD-10-CM）（M62.84）［2］，自此關(guān)于SP的臨床研究報(bào)導(dǎo)日益增多。在肝病及肝移植領(lǐng)域，研究表明SP是終末期肝病以及肝移植不良預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，這些不良預(yù)后包括高肝性腦病發(fā)生率、等待移植期間高病死率、生活質(zhì)量差、肝移植后病死率增高、延長(zhǎng)住院和重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間、肝移植后高的感染發(fā)生率以及總體醫(yī)療費(fèi)用增加等。然而終末期肝病行肝移植患者SP仍然存在一些問題尚未解決，例如診斷骨骼肌量減少的最佳方法、最佳診斷界值、肌肉質(zhì)量評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率，以及如何將SP納入肝移植臨床決策等。目前肝移植領(lǐng)域尚缺乏SP方面的共識(shí)，現(xiàn)對(duì) 《肝移植患者肌肉減少癥北美專家共識(shí)（2019版）》［3］進(jìn)行解讀，以期為肝移植臨床工作提供參考。

1 評(píng)估肝移植患者骨骼肌量的方法及SP診斷界值

目前SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)難于標(biāo)準(zhǔn)化，原因之一就是骨骼肌量測(cè)量方法的多樣性。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的診斷骨骼肌量減少的方法包括人體學(xué)測(cè)量法、生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）、雙能量X線骨密度測(cè)量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、超聲、磁共振成像和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等［3-4］。每種測(cè)量方法都有優(yōu)點(diǎn)和局限性，上臂圍測(cè)量是人體測(cè)量法的一種，需要專門培訓(xùn)且重復(fù)性低，DEXA法是標(biāo)準(zhǔn)骨密度的測(cè)量方法，也可用于測(cè)量四肢骨骼肌量，但這種基于投影的方法無法解決組織重疊造成的誤差。肝病患者特別是失代償性肝硬化患者常見的腹水等因素降低了DEXA和BIA方法的準(zhǔn)確性。超聲評(píng)估骨骼肌量無創(chuàng)、無輻射，不受腹水等體液潴留的影響，但超聲檢查評(píng)估受操作者影響較大［5］。推薦使用CT圖像第三腰椎平面骨骼肌面積為基礎(chǔ)制定參數(shù)來確定SP診斷界值，主要原因有：① 大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心肝移植患者手術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查以評(píng)估血管和膽道的解剖結(jié)構(gòu)，制定手術(shù)方案或篩查肝癌；② CT圖像測(cè)量骨骼肌面積結(jié)果精準(zhǔn)，客觀，不受腹水量影響；③ CT平掃檢查價(jià)格低廉，方便快捷。

北美一項(xiàng)多中心研究納入396例肝硬化患者，將CT圖像第三腰椎平面骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI），也就是第三腰椎平面骨骼肌面積除以身高平方，成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2作為SP的SMI診斷界值，研究發(fā)現(xiàn)以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷的SP與肝移植等待期間病死率密切相關(guān)，是獨(dú)立于年齡和MELD評(píng)分的重要影響因素［6］。通過腹部CT掃描圖像計(jì)算SMI進(jìn)行SP評(píng)估時(shí)，L3椎體平面與L4椎體平面對(duì)于SP的診斷無明顯影響。

推薦：建議使用SMI作為診斷SP的參數(shù)以評(píng)估預(yù)后；建議使用第三腰椎CT圖像平面SMI成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2作為SP的診斷界值，以定義臨床試驗(yàn)的隊(duì)列特征；關(guān)于SP定義的研究應(yīng)考慮到性別、年齡和種族等因素的影響。

2 將SP納入臨床實(shí)踐

臨床上嚴(yán)重的SP很容易識(shí)別，但早期的肌肉丟失需要客觀有效的診斷方法來識(shí)別，早期進(jìn)行干預(yù)可以減緩SP進(jìn)展。骨骼肌量的量化評(píng)估有助于辨別腹水、肥胖和體脂分布異常等因素所掩蓋的早期肌肉丟失，這在肝移植的治療中尤為關(guān)鍵。對(duì)肝移植候選者進(jìn)行SP客觀評(píng)估有兩個(gè)重要原因：即臨床決策和早期干預(yù)治療。

2.1 將SP納入肝移植臨床決策：SP評(píng)估對(duì)于等待肝移植的患者具有重要意義。合并有SP的患者等待移植期間死亡風(fēng)險(xiǎn)超過了MELD-Na評(píng)分所預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，并且移植后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。這有助于激發(fā)患者尋求更快的移植途徑，包括接受風(fēng)險(xiǎn)略高的活體供體肝移植。因此，提倡對(duì)于SP的患者采取能減輕肌肉損失的干預(yù)措施。

如果骨骼肌量的評(píng)估表明患者具備良好的肌肉功能儲(chǔ)備，則圍術(shù)期順利恢復(fù)幾率明顯增高，這種SP的評(píng)估較其他形態(tài)學(xué)評(píng)估客觀可靠。若肝移植候選者未合并肝移植預(yù)后不良的其他危險(xiǎn)因素，單純SP本身并不足以否定肝移植，但可以指導(dǎo)所接受的供肝肝臟質(zhì)量，盡量減少移植肝相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)化患者的整體恢復(fù)過程［7］。肝移植候選者合并多種肝移植預(yù)后不良的并發(fā)癥，若再同時(shí)合并有SP，則更應(yīng)該將這名候選者從等待名單中移除。

2.2 將SP納入肝移植候選者的治療：建議將骨骼肌量評(píng)估納入臨床實(shí)踐，以確定營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化和體育活動(dòng)為主的康復(fù)計(jì)劃。SP的治療需要多措并舉，包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和必要的藥物治療等。在提供營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)人和社會(huì)因素，以激發(fā)和增加患者參與配合的積極性。

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)治療。這至少包括3個(gè)主要部分。

2.2.1.1 熱量攝入：最新的歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）關(guān)于慢性肝病營(yíng)養(yǎng)的臨床實(shí)踐指南建議，對(duì)于非肥胖患者（BMI＜30 kg/m2），每日最佳能量攝入至少為35 kcal/kg實(shí)際體重（糾正液體潴留后）［8］。對(duì)于口服無法達(dá)到熱量攝入目標(biāo)的住院患者，應(yīng)考慮補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.2.1.2 蛋白質(zhì)攝入量：肝性腦病患者不需要限制蛋白質(zhì)攝入。建議每日蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.5 g/kg體重［8］。是否乳制品或植物蛋白比肉類蛋白更適合肝性腦病的患者要進(jìn)一步研究。

2.2.1.3 夜間零食推薦：為了縮短夜間禁食時(shí)間，建議患者在就寢前或夜間吃一些零食。晚間零食的最佳成分并沒有明確的定義，推薦為富含支鏈氨基酸或含有50 g碳水化合物以及10～20 g蛋白質(zhì)的小吃。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：建議患者進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉每天不少于30 min，含一個(gè)簡(jiǎn)短的熱身（5～10 min），每周3～5次，目標(biāo)是每周運(yùn)動(dòng)150～200 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)段應(yīng)不少于5～10 min，視病情和耐受性而定［9］。建議有氧和阻力訓(xùn)練以3 : 2的比例結(jié)合，這個(gè)比例有利于改善SP。

2.2.3 藥物治療

2.2.3.1 維生素D3：維生素D缺乏在肝硬化患者中非常普遍，是SP的重要原因［10］。檢測(cè)并補(bǔ)充維生素D3是肝移植的標(biāo)準(zhǔn)方案。

2.2.3.2 降低血氨治療：輸送到骨骼肌肉的過量氨是SP的重要代謝因素。降低血氨治療來預(yù)防肝性腦病也將有助于最大限度地減少骨骼肌丟失［11］。

2.2.3.3 激素治療：用來維持甲狀腺功能和血糖狀態(tài)的激素治療，也可以保護(hù)骨骼肌質(zhì)量和功能。大多數(shù)晚期肝硬化男性都有性腺功能減退而出現(xiàn)總睪酮水平和游離睪酮水平降低，應(yīng)用睪酮治療可以改善骨骼肌量減少［12］。

2.2.3.4 左旋肉堿：左旋肉堿是脂肪酸氧化所需的重要底物。左旋肉堿與乙?；慕Y(jié)合使乙?；舅徇M(jìn)入線粒體并氧化產(chǎn)生能量。補(bǔ)充肉堿可以減少骨骼肌損失［13］。

推薦：建議將肌肉減少癥的評(píng)估作為肝硬化多學(xué)科評(píng)估的一部分；建議伴有肌肉減少癥的肝硬化患者每周運(yùn)動(dòng)150～200 min，包括有氧和阻力訓(xùn)練（比例傾向于后者），同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化的熱量攝入營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，進(jìn)食富含肝病氨基酸的蛋白質(zhì)，目的是防止饑餓；肝硬化合并肌肉減少癥的男性患者可以接受睪酮治療。

3 小兒肌肉減少癥

小兒終末期肝?。╬ediatric end-stage liver disease，PELD）關(guān)于SP領(lǐng)域尚處于研究階段。PELD評(píng)分與等待移植期間和圍術(shù)期病死率無明顯相關(guān)。臨床指標(biāo)（體重、身高、人體測(cè)量學(xué)）和生化指標(biāo)（血清總蛋白和白蛋白）數(shù)據(jù)不能完全反應(yīng)慢性疾病、終末期肝病以及肝功能衰竭小兒營(yíng)養(yǎng)不良程度，因此終末期肝病患兒尚缺乏營(yíng)養(yǎng)不良的檢測(cè)標(biāo)志物。大多數(shù)小兒年齡太小，在肝移植之前無法進(jìn)行功能檢查或基于性能的（虛弱）測(cè)試，這更說明骨骼肌量評(píng)估在這類患者群體中的特殊作用和重要性。初步研究表明，終末期肝病患兒的CT圖像腰肌面積小于健康對(duì)照組，且腰肌面積與體重標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)或PELD值無關(guān)［14］。整個(gè)腰肌肌肉面積隨著患兒年齡增加而增加，這種改變直到青春期后期，因此小兒患者SP的測(cè)量方法及診斷界值存在嚴(yán)重挑戰(zhàn)［15］。用于成人評(píng)估的CT及DEXA法由于存在輻射而不太適用于小兒SP評(píng)估，SP如何影響小兒肝移植預(yù)后以及如何將SP納入小兒肝移植臨床決策尚缺乏研究。

推薦：終末期肝病患兒應(yīng)考慮SP評(píng)估，特別是那些需要進(jìn)行CT成像的小兒患者，結(jié)合年齡和性別特異性參考生長(zhǎng)曲線，將有助于進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)；針對(duì)小兒的SP評(píng)估策略是一個(gè)急需研究的領(lǐng)域。

4 展 望

SP已成為近幾年ESLD患者研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)之一。今后關(guān)于ESLD患者SP的研究方向可能有：① 找到可用于臨床實(shí)踐的可靠、方便和實(shí)用的工具與方法；② SP最優(yōu)評(píng)價(jià)頻率；③ 如何評(píng)估骨骼肌量隨時(shí)間變化的臨床意義，SP評(píng)估參數(shù)是否獨(dú)立并優(yōu)于其他預(yù)測(cè)參數(shù)；④ 如何更好的調(diào)動(dòng)患者積極性，鼓勵(lì)患者自我激勵(lì)與參與。此外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)后SP的恢復(fù)情況，以及SP的改善是否會(huì)改善臨床預(yù)后亦需進(jìn)一步研究。

我們?cè)訡T圖像第四腰椎平面腰大肌指數(shù)作為SP診斷指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)骨骼肌量減少與肝移植患者術(shù)后早期生存率和并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，低腰大肌指數(shù)患者肝移植術(shù)后預(yù)后較差［16］。此外研究發(fā)現(xiàn)全身骨骼肌量與性別、年齡、體重、BMI等參數(shù)相關(guān)，雖然腰大肌指數(shù)或骨骼肌指數(shù)是以CT圖像骨骼肌面積除以身高平方得到的參數(shù)，在一定程度上去除了身高因素對(duì)SP診斷的影響，但體重等參數(shù)對(duì)診斷的影響仍然存在。若采用未同時(shí)去除年齡、身高、體重等生理指標(biāo)影響的骨骼肌指數(shù)這一指標(biāo)來診斷SP，一方面會(huì)造成SP診斷標(biāo)準(zhǔn)的多樣性，另一方面會(huì)增加誤診的風(fēng)險(xiǎn)。例如單純以固定的骨骼肌指數(shù)界值來診斷SP，由于高體重患者骨骼肌指數(shù)較高而不易診斷為SP，而對(duì)于體重較低的患者易產(chǎn)生假陽(yáng)性診斷。由于SP診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣性，使許多研究受到標(biāo)準(zhǔn)化的限制而無法進(jìn)行，因此SP的診斷方法亦需進(jìn)一步研究。