潘 玲

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂林 541002）

肺癌（lung cancer）為世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，死亡率在所有腫瘤中排名第1 位[1]。在我國，肺癌是男性發(fā)病率和死亡率排名第1 位的惡性腫瘤，在女性中的發(fā)病率排名第2 位，死亡率排名第1 位[2]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在所有類型肺癌中占80%，患者的5 年生存率僅為8%～10%[3]。手術(shù)依然是目前NSCLC 的首選治療方案，但僅有約20%的中早期患者有手術(shù)治療的機會，但這部分患者的5 年生存率也并不理想。肺癌的治療應(yīng)首先依據(jù)患者機體的情況、腫瘤病理類型和侵犯范圍等，以此來制定合理的個體化治療方案。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療藥物在改善NSCLC治療效果方面發(fā)揮了一定的作用，但療效依然有限。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，采用表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）類藥物治療晚期NSCLC 的報道屢見不鮮。研究顯示[4]，約有40%～80%的NSCLC 患者存在EGFR 表達水平異常增高。EGFR 激酶域突變的NSCLC 表現(xiàn)出腺癌的組織學(xué)特性，此種類型的NSCLC 對TKI 具有高度的敏感性，與野生型的EGFR 患者相比具有更好的預(yù)后效果。研究表明[5-7]，EGFR 突變的患者無論用一線、二線或是維持治療時接受TKI 治療均能獲得較好的療效。然而，對于在某一階段中接受EGFR-TKI治療的NSCLC 患者，中位有效時間僅為5～9 個月，且無論在近期內(nèi)獲得了多好的治療效果，最終患者均會發(fā)生TKI 耐藥或TKI 治療失敗。因此，越來越多的學(xué)者將研究的重點轉(zhuǎn)移到對EGFR-TKI 耐藥機制的探索以及產(chǎn)生耐藥后進行后續(xù)治療的研究上來。因此，本文對近年來EGFR-TKI 的耐藥機制研究和治療策略進行綜述，以期為NSCLC 的個體化治療提供理論依據(jù)。

1 EGFR-TKI 的耐藥機制

1.1 EGFR-TKI 原發(fā)性耐藥 有學(xué)者對EGFR 敏感突變但對TKI 原發(fā)性耐藥的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)其機體中還存在其他EGFR 突變或相關(guān)信號通路異常，如T790M 突變、抑癌基因PTEN 缺失或突變引起的磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶（phosphatei-dylinositol 3 kinase/serine-threonine kinase，PI3K/Akt）信號通路異?；罨?、胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF-1R）的影響、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）信號通路的異?；罨?、促凋亡蛋白Bcl-2 相互作用細胞死亡介導(dǎo)因子（Bcl-2 interacting mediator of cell death，BIM）基因多態(tài)性缺失等。另有研究對EGFR 敏感突變但未接受過TKI 治療的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)T790M 突變已經(jīng)存在于此類患者中，即在EGFR-TKI 治療前患者機體內(nèi)已同時存在EGFR 敏感突變和T790M 突變，因此采用TKI 治療后的無進展生存期（progression-free survival，PFS）明顯短于單純EGFR 敏感突變的患者[8]。在NSCLC 的發(fā)生和發(fā)展過程中，少數(shù)腫瘤細胞中有時會出現(xiàn)T790M 突變，這表明檢測到的這些T790M 突變體等位基因可能有助于預(yù)測具有EGFR 敏感突變的NSCLC 對吉非替尼的耐藥性[9]。

PTEN 為一種抑癌基因，其編碼的蛋白質(zhì)具有脂質(zhì)磷酸酶以及蛋白磷酸酶的生物學(xué)活性，因此能夠起到雙重抗腫瘤作用。PTEN 經(jīng)由對PI3K/Akt 信號通路的活化，從而抑制位于該信號下游的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）的激活。PTEN 是機體內(nèi)多條信號通路的關(guān)鍵因子，如果PTEN 基因發(fā)生突變、缺失或表達水平下調(diào)，則可能造成其抑癌活性下降甚至喪失。越來越多的證據(jù)顯示，人類大部分惡性腫瘤中均存在PTEN 功能失活的現(xiàn)象，因此肺癌患者機體內(nèi)PTEN 功能失活能夠直接影響EGFR-TKI 的治療效果[10，11]。IGF1R 活化后能夠激活EGFR 下游的Ras/MAPK 以及PI3K/Akt 信號通路，從而引起患者EGFR-TKI 治療失敗，所以研究者們推測IGF1R 可能也是導(dǎo)致TKI 治療耐藥的原因之一[12]。NF-κB 信號通路的異?；罨才cEGFR-TKI 耐藥有關(guān)。研究表明[13]，通過人為手段將FAS 基因或NF-κB 信號通路中的某些因子敲除，對于厄洛替尼誘導(dǎo)的肺癌細胞死亡具有促進作用，而通過藥物抑制NF-κB 表達也能夠有效提高耐藥EGFR 突變肺癌細胞對厄洛替尼的敏感性，提高細胞的凋亡率。STAT3、NF-κB 的活化是肺癌對EGFR 原發(fā)耐藥的機制之一。TPCA-1 能夠?qū)GFR信號通路產(chǎn)生抑制作用，且還能將EGFR/NF-κB/STAT3 等幾種腫瘤相關(guān)的信號阻斷，抑制癌基因的活化，從根源上阻斷腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，同時還具有誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡的作用[14]。此外TPCA-1 還能預(yù)防腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，這也給對單靶點抑制劑產(chǎn)生耐藥的腫瘤患者的治療帶來了希望。

促凋亡蛋白BIM 基因多態(tài)性缺失也是導(dǎo)致EGFR-TKI 原發(fā)性耐藥的因素之一。在對肺癌患者采取治療措施之前，應(yīng)當(dāng)對EGFR 突變型肺癌患者的BIM 進行檢測，以此來判斷是否可能發(fā)生原發(fā)性耐藥。BIM 為Bcl-2 蛋白家族的重要成員之一，也是該家族中活性最強的促凋亡蛋白。EGFR-TKI 經(jīng)由上調(diào)BIM 蛋白的表達，從而誘導(dǎo)EGFR 突變的肺癌細胞凋亡[16]。在此過程中，BH3-only 蛋白發(fā)揮著促凋亡的作用。研究發(fā)現(xiàn)，東南亞人群中BIM 基因的2號內(nèi)含子存在缺失現(xiàn)象，這使得此類人群缺乏具有促凋亡活性的BIM 亞型，即BH3 缺失[17]。BH3 的缺失可引起患者對EGFR-TKI 原發(fā)性耐藥或TKI 的治療效果被削弱。有研究顯示[18]，12.8%的肺癌患者存在BIM 多態(tài)性缺乏現(xiàn)象，此類患者對EGFR-TKI治療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為25%，無進展生存時間為4.7 個月。進一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，BIM 多態(tài)性被證實是EGFR 突變的肺癌患者預(yù)后差的獨立預(yù)后因子。另研究也表明[19]，在EGFR-TKI 原發(fā)性耐藥的患者當(dāng)中，約有19%存在BIM 多態(tài)性缺失。RAS 基因突變也是造成EGFRTKI 原發(fā)性耐藥的原因之一。在對TKI 治療不敏感的患者當(dāng)中，約有25%存在KRAS 基因突變，而在緩解的患者當(dāng)中則檢測不到該突變的存在[20]。KRAS基因的突變是影響TKI 治療的不利因素[21]。除此之外，患者自身的因素也與EGFR-TKI 治療的原發(fā)性耐藥有關(guān)，如患者的免疫功能低下、新陳代謝紊亂、吸收功能下降等。

1.2 EGFR-TKI 的獲得性耐藥 EGFR-TKI 治療的獲得性耐藥具有以下幾方面特點[22]：①既往接受過EGFR-TKI 治療單藥治療；②存在與藥物敏感性相關(guān)的EGFR 基因突變，且患者還具有EGFR-TKI 治療治療的明顯臨床效益；③患者在接受EGFR-TKI連續(xù)治療至少30 天后出現(xiàn)腫瘤進展。在EGFR-TKI獲得性耐藥中，EGFR 基因的二次突變占據(jù)著重要地位。目前醫(yī)學(xué)界普遍認同EGFR 基因二次突變學(xué)說，即EGFR 基因20 外顯子在吉非替尼治療的過程中發(fā)生二次突變，繼而導(dǎo)致EGFR 790 位的蘇氨酸突變?yōu)榧琢虬彼?。研究發(fā)現(xiàn)[23]，攜帶有delL747-S752位點缺失突變的肺癌患者，在接受吉非替尼二線治療完全緩解的28 個月后出現(xiàn)疾病進展，經(jīng)二次活檢發(fā)現(xiàn)在EGFR 基因在原有突變基因的基礎(chǔ)上又發(fā)生20 外顯子T790M 突變。另有研究發(fā)現(xiàn)[24]，在155例NSCLC 患者治療前的腫瘤組織中均檢測到了EGFR基因中存在T790M 突變。該研究進一步比較了攜帶L858R+T790M 2 種突變和僅攜帶單一L858R 突變的兩種肺癌細胞株的抗藥性，發(fā)現(xiàn)前者的抗藥性遠高于后者（約100 倍）。上述研究結(jié)果表明，EGFR 基因發(fā)生T790M 突變后，甲硫氨酸取代了原有的蘇氨酸，并在該位點上引入了一條更大的氨基酸側(cè)鏈，從而構(gòu)成了空間位阻，該結(jié)構(gòu)對安氨酸激酶與抗腫瘤藥物吉非替尼之間氫鍵的形成產(chǎn)生阻礙，繼而引起吉非替尼無法與酪氨酸激酶發(fā)生結(jié)合。此外，ATP與酪氨酸激酶的結(jié)合并未受到EGFR 基因突變的影響，這使得酪氨酸激酶發(fā)生磷酸化，繼而對位于其下游的一系列細胞信號通路產(chǎn)生影響[25-27]。

c-Met 的擴增與EGFR-TKI 獲得性耐藥密切相關(guān)。Met 為一種癌基因，其擴增是引起20%的攜帶EGFR 突變的NSCLC 患者發(fā)生TKI 耐藥的原因之一。而c-Met 的擴則與T790 突變之間并無明顯相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，對吉非替尼敏感的NSCLC 細胞采用遞增濃度作用6 個月后，細胞即對吉非替尼產(chǎn)生耐藥，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)Met 基因的異常上調(diào)是引起耐藥的原因[28]。Met 表達上調(diào)后，經(jīng)由EGFR3 介導(dǎo)的PI3K/Akt 信號通路提高腫瘤細胞的增殖活性。與未接受治療的肺癌患者相比，發(fā)生吉非替尼耐藥的NSCLC 患者中存在Met 表達上調(diào)的情況明顯增多[29]。還有研究者認為[30]，在臨床設(shè)計EGFR-TKI 獲得性耐藥抑制劑的研究中需要阻斷EGFR T790M 突變通路，同時還需要阻斷MET/ErbB3/PI3K 信號軸。

除了上述引發(fā)EGFR-TKI 獲得性耐藥的因素外，還存在其他一些機制能夠?qū)е翬GFR-TKI 獲得性耐藥：①腫瘤細胞中存在酪氨酸激酶受體，當(dāng)其表達水平異常上調(diào)時能夠避開EGFR，從而激活位于EGFR 下游的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路；②上皮細胞間質(zhì)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）降低了耐藥患者對EGFR 信號相關(guān)通路的依賴，繼而引發(fā)獲得性耐藥[31]；③EGFR 信號通路能夠產(chǎn)生部分血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF），上述血管生成因子對腫瘤血管新生具有促進作用，從而加快了腫瘤細胞的增殖和侵襲性生長，同時還引發(fā)腫瘤細胞耐藥；④胰島素樣生長因子1 受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGFIR）信號增強可能是引起EGFR-TKI 獲得性耐藥的因素之一[32]。除上述機制外，程序性死亡通路、ATP 結(jié)合盒式轉(zhuǎn)運蛋白等也與EGFR-TKI 獲得性耐藥有關(guān)[33，34]。

盡管目前引發(fā)EGFR-TKI 獲得性耐藥的機制多種多樣，但其中約有60%～70%的EGFR-TKI 獲得性耐藥與二次突變學(xué)說以及Met 基因異常擴增相關(guān)[35]。而除上述兩種機制以外的其他能夠引起EGFR-TKI 獲得性耐藥發(fā)生的因素，大部分與患者自身的情況密切相關(guān)，其中包括性別、人種、是否吸煙、病理類型等。在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注引起EGFR-TKI 獲得性耐藥發(fā)生的不同影響因子，從而制定出更為安全有效的臨床靶向藥物選擇策略。

2 EGFR-TKI 耐藥的治療策略

2.1 不可逆TKI 不可逆TKI 包括HKI-272、EKB-569、BIBW2992、CI-1033 等，這些不可逆TKI 有望被應(yīng)用于臨床實際治療當(dāng)中。相較于傳統(tǒng)的EGFR-TKI治療，不可逆轉(zhuǎn)的EGFR-TKI 共價結(jié)合于EGFR 催化域或ATP 結(jié)合位點邊緣的cys-797，繼而使藥物濃度顯著上升，同時產(chǎn)生持續(xù)性的封鎖效應(yīng)，從而達到提高抑癌作用的效果。HKI-272 與BIBW2992 均為雙重不可逆TKI，作用靶點為EGFR 和人類表皮生長因子受體2 酪氨酸激酶，上述兩種藥物能夠有效克服因T790M 突變而引發(fā)的耐藥[36，37]。WZ4002 為第三代EGFR-TKI，能夠與T790M 突變的EGFR 口袋相結(jié)合，不可逆作用于蘇氨酸的關(guān)鍵突變位點。相較于第二代的EGFR-TKI，第三代EGFR-TKI 具有選擇性靶向受體T790M 突變的作用，同時在體內(nèi)外研究中也證實其能夠?qū)GFR 雙突變的腫瘤產(chǎn)生抑制效果，且該效果較有藥敏突變或野生型的EGFR 腫瘤顯著增高[38]。

2.2 多靶點抗腫瘤藥物 對于NSCLC 這類高異質(zhì)性的惡性腫瘤而言，采用單靶點藥物進行治療的過程中往往也激活了腫瘤的逃逸機制，從而促使腫瘤細胞能夠經(jīng)由其他旁路再次激活并增殖，最終造成腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[39]。因此，研究高效低毒且具有安全性的藥物，盡可能多地抑制腫瘤信號通路成為了目前研究的熱點內(nèi)容。舒尼替尼為一種新型的多靶點TKI，在多種惡性腫瘤中均顯示出了良好的抗腫瘤活性，其中包括軟組織瘤、腸道間質(zhì)瘤以及甲狀腺癌等[40，41]。在NSCLC 的治療中，與單用厄洛替尼相比，舒尼替尼與厄洛替尼聯(lián)用進行治療后能夠顯著改善患者的無進展生存期，同時還能有效提高客觀緩解率，但兩組用藥方案在改善患者的總體生存期方面則無顯著差異[42]。索拉菲尼能夠有效抑制RAS/RAF激酶的活性，同時對VEGFR、PDGFR、c-Kit 信號通路中的酪氨酸激酶的活性也具有顯著抑制效果[43]，但該藥物在NSCLC 中的作用仍需要進一步探索研究。其他多靶點藥物，如凡德他尼、阿西替尼等治療NSCLC 也進入了臨床試驗階段。

2.3 針對c-Met 基因擴增的抑制劑 ARQ197 和MetMAb 均為針對c-Met 基因擴增的抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)[44]，ARQ197 聯(lián)合厄洛替尼治療中晚期NSCLC患者后，患者的中位PFS 能夠得到明顯改善，進一步研究顯示對TKI 治療失敗的患者采用c-Met 小分子抑制劑一種合理的治療策略。MetMAb 為Met受體的單克隆抗體，MetMAb 聯(lián)合厄洛替尼治療NSCLC 患者，可有效改善c-Met 表達陽性的患者的PFS 和OS[45]。但也有研究表明[46]，在發(fā)生c-Met 基因擴增而未發(fā)生T790M 突變的NSCLC 患者中，吉非替尼能夠?qū)е滦剀账岷厦负虴2F-1 表達降低，最終導(dǎo)致腫瘤細胞耐藥的產(chǎn)生，而將5-Fu 與吉非替尼聯(lián)用后則可抑制此種耐藥情況的發(fā)生。

2.4 靶向治療與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用 在NSCLC患者的治療中，將現(xiàn)有的化療方案與辛的分子靶向藥物相結(jié)合，對于改善患者的預(yù)后具有重要意義。此外，與局部放療聯(lián)合也是改善EGFR-TKI 耐藥的方案之一。研究發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKI 治療敏感的NSCLC患者在接受KTI 聯(lián)合肺部病灶或轉(zhuǎn)移灶放療后，患者的癌胚抗原水平較單用TKI 的患者明顯下調(diào)，而患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall Survival，OS）則顯著增高。該研究還發(fā)現(xiàn)，采用NSCLC 患者在接受KTI 聯(lián)合肺部病灶或轉(zhuǎn)移灶放療后發(fā)生耐藥的時間延緩，耐藥的發(fā)生率也明顯降低[47]。還有報道表明[48]，將KTI 與射頻消融術(shù)聯(lián)合用于治療晚期NSCLC 患者，能夠獲得料號的近期療效。

3 總結(jié)

相較于傳統(tǒng)化療，EGFR-TKI 靶向治療更具優(yōu)勢，由于其不良反應(yīng)相對較小，已經(jīng)成為晚期NSCLC 患者的最佳治療方案之一。然而，盡管第二代、第三代靶向藥物的相繼出現(xiàn)，但最終也不可避免地發(fā)生耐藥。腫瘤的發(fā)生和發(fā)展涉及到一系列基因和信號通路的改變，是一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，針對單一靶點的治療往往不能獲得令人滿意的治療效果。因此，研究EGFR-TKI 耐藥的相關(guān)機制，尋找能夠預(yù)測療效和治療策略制定的分子標(biāo)志物、研發(fā)更加安全有效的多靶向治療藥物是今后腫瘤研究的發(fā)展方向。