徐儷穎 湯軍 陳芳 王會(huì)仍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

近年來(lái)，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）致殘率及死亡率逐年升高，已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)話題[1]。該病患者睡眠時(shí)由于反復(fù)呼吸暫?；蛲獠蛔悖瑢?dǎo)致睡眠中斷，并使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變，如低氧血癥、高碳酸血癥等，進(jìn)而出現(xiàn)白天嗜睡、抑郁、記憶力減退、心功能障礙、腦血管疾病等。根據(jù)睡眠過(guò)程中呼吸暫停時(shí)胸腹運(yùn)動(dòng)情況，臨床將SAHS分為中樞型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最多見，該型女性患病率高達(dá)2%，男性為4%[2]。本病西醫(yī)一線治療為持續(xù)氣道正壓通氣或雙水平氣道正壓通氣，但治療費(fèi)用較高[3]，不利于臨床廣泛應(yīng)用；而研究發(fā)現(xiàn)，疾病早中期中醫(yī)藥干預(yù)療效顯著[4]。

王會(huì)仍教授為第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50載，致力于呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)診治及基礎(chǔ)研究，針對(duì)SAHS，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨王師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其學(xué)術(shù)思想，并整理經(jīng)驗(yàn)及案例，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，該病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“鼾眠”“嗜睡”“睡臥”“但欲寐”“鼻鼾”“鼾癥”等范疇。 《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》中首提“嗜臥”之名，東漢張仲景所著的《傷寒倫·辨太陽(yáng)病脈證并治》中指出：“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！彼宕吨T病源候論》一書中亦有描述：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫溢喉間，澀而不利，亦作聲?！盵5]

王師認(rèn)為，SAHS的發(fā)生或由先天稟賦異常所致，或系后天調(diào)攝失當(dāng)如飲食不當(dāng)、嗜煙成性、外感六淫，或體虛失養(yǎng)所致，而其病理產(chǎn)物往往為脾肺虛而產(chǎn)生的痰瘀，病程演變多遵循脾氣虧虛→痰濕阻肺→痰瘀互阻的發(fā)展規(guī)律。

1.1 脾氣虧虛 SAHS患者多數(shù)有上氣道狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、懸雍垂粗長(zhǎng)、舌體肥大、舌根后墜、先天性鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸形等，或有神經(jīng)系統(tǒng)病變、肌肉疾患、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病?；颊咚伢w虛弱，或病后體虛，或勞倦內(nèi)傷，或思慮過(guò)度，損傷臟腑機(jī)能，尤易傷脾土，張景岳[6]在《景岳全書》中曾指出：“凡中氣內(nèi)虛，疼痛外逼，多致元陽(yáng)飛越，脈浮而散，或弱而澀，以致聲如鼾睡，痰如拽鋸?！闭J(rèn)為由于脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上阻于喉，故有鼾聲。隨著生活水平的提高，患者嗜食酒酪肥甘、膏粱厚味，使脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷失利，聚濕生痰，痰濕血脂聚集，加重肥胖，周而復(fù)始。以上是SAHS的早期表現(xiàn)。

1.2 痰濕阻肺 如上所述，由于患者脾虛，內(nèi)生痰濕；或嗜煙成性，熏蒸氣道，灼津成痰；或因感受風(fēng)寒濕邪，引動(dòng)痰濕；或感受風(fēng)溫?zé)嵝?，傷陰耗氣，灼津成痰，誘發(fā)本病。痰濕阻肺，肺氣不利，肺失宣降，痰氣壅滯，入夜益甚，使肺主氣、司呼吸功能失常，痰氣交阻，搏擊氣道，出現(xiàn)鼾聲如雷、呼吸暫停等癥狀。《證治匯補(bǔ)》中提到“升于肺，則塞竅鼾睡，喘息有聲，名曰中痰”[7]，認(rèn)為中痰升發(fā)于肺，壅塞氣道，喘息有聲，故而鼾眠。以上是該病的核心環(huán)節(jié)。

1.3 痰瘀互阻 患者痰濕濁脂壅塞，則致血脈痹阻，痰、濕、氣、瘀血交阻，心脾肺同病，加重肺脾氣虛，血瘀益甚，病情加重，而并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓病、冠心病、紅細(xì)胞增多癥與血栓形成等。因此，《諸病源候論》有言“其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲”[5]，認(rèn)為肥胖者氣血沉厚，痰、濕、瘀，積聚氣道，阻塞氣機(jī)，迫于喉間發(fā)鼾聲。

綜上所述，王師認(rèn)為SAHS屬本虛標(biāo)實(shí)之證，雖病位在鼻，本虛根本在脾、肺，日久及心；標(biāo)實(shí)主要在痰濕，亦可夾雜痰熱、血瘀、氣滯。病機(jī)關(guān)鍵在于痰濕阻肺，病變?cè)缙?，脾虛痰濕?nèi)生，上阻肺氣，肺氣壅滯，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀，復(fù)加肺脾氣虛，血瘀益甚，病情得以進(jìn)展。

2 臨證心法

2.1 辨證辨病結(jié)合，標(biāo)本兼顧 根據(jù)SAHS的病因病機(jī)，王師以為其治療需辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)西醫(yī)的病因分型予以處方，可取得更好的療效。西醫(yī)認(rèn)為，中樞型患者睡眠呼吸驅(qū)動(dòng)停止，其臨床多表現(xiàn)為臟腑功能的減弱，中醫(yī)辨證以氣虛、陽(yáng)虛為主，因此治療上則以益氣扶正為主，兼以驅(qū)邪；而阻塞型患者呼吸驅(qū)動(dòng)存在，但伴有上呼吸道阻塞，臨床上多表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)的一面，或以痰濕為主，或以血瘀為主，或痰瘀并見，日久臟腑功能衰弱，故治療上以驅(qū)邪為主，或化痰，或祛瘀，或化痰祛瘀并重，輔以扶正；混合型患者兼有上述兩型特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)大多為本虛標(biāo)實(shí)并見，故臨床治療應(yīng)扶正祛邪并重。此外，對(duì)于小兒鼾癥者，顧其臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足，王師用藥多用輕柔健脾益氣之品，主張藥味少，用量輕，中病即止。

2.2 宣肺氣通鼻竅，肺鼻同治 鼻肺同屬肺系，鼻通外界連于喉，下接氣道貫于肺?！兜は姆ā酚涊d：“夫肺氣通于鼻，清氣出入之道路?！盵8]鼻為肺之門戶，外邪從口鼻而入，直沖肺系，肺失宣降之能，清氣不升，邪毒停聚鼻竅，導(dǎo)致夜間鼻鼾，兼見日間鼻塞流涕、嗅覺(jué)不靈等癥。此外，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足，易感外邪，風(fēng)邪侵襲，首先犯肺，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，宣降失常，同時(shí)上犯鼻腔頏顙咽喉，日久痰濕凝聚，致鼻甲腫脹，扁桃體腺樣增生肥大，壅塞氣道，呼吸不利，氣流出入受阻，隨呼吸沖擊作聲而發(fā)為鼾眠。王師在治療過(guò)程中往往注重肺鼻同治，雖病位在鼻，但治療著重在肺，輕宣肺氣，選藥如桑葉、菊花、三葉青、野蕎麥根等，對(duì)于伴鼻部癥狀如嗅覺(jué)不靈、鼻塞流涕者，可酌情選用僵蠶、蟬衣、鵝不食草、白芷等祛風(fēng)通竅。

2.3 化痰濕祛瘀滯，氣血雙調(diào) 脾為生痰之源，肺為貯痰之器。SAHS患者素體脾虛，形體肥胖，喜食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)，水液停聚，凝為痰濁，成為有形之痰，上阻肺氣，肺失宣降，故而呼吸失常而聞鼾音。因此，王師常常肺脾同治，宣肺氣的同時(shí)重化痰濕，選方二陳湯、溫膽湯、蘇子降氣湯等，選藥如陳皮、半夏、茯苓、杏仁、桔梗、蘇子、厚樸等。氣為血之母，氣滯則血瘀，王師主張治氣同時(shí)當(dāng)治血，氣血雙調(diào)，故同時(shí)加用川芎、丹皮、赤芍、皂角刺等活血散瘀藥物。

2.4 重視日常調(diào)護(hù)，防治兼顧 SAHS是一種需長(zhǎng)期管理的慢性疾病，王師非常注重患者的健康教育，囑患者戒煙戒酒、少食辛辣、改變睡眠體位、抬高床頭、慎服鎮(zhèn)靜安眠藥物等。大多SAHS患者存在肥胖問(wèn)題，王師常建議患者改變不良生活習(xí)慣，積極控制體重，如低脂優(yōu)質(zhì)蛋白清淡飲食，增加中等強(qiáng)度、較長(zhǎng)時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)等。

3 臨床驗(yàn)方

治療上王師主要以健脾化痰、宣肺理氣為主[9-10]，多以二陳湯、溫膽湯、蒼術(shù)、白術(shù)、川樸、膽南星等化痰，桑葉、菊花、三葉青、金蕎麥等清熱，輔以活血化瘀及梳理氣機(jī)，藥選當(dāng)歸、紅景天、桃仁、紅花、丹參、川芎、地龍、虎杖等活血，白芥子、桔梗、枳實(shí)、蘇子等理氣。此外，無(wú)論以實(shí)證為主，還是以虛證為主，均加用化痰開竅之品如石菖蒲、郁金等；肥胖者加以荷葉、焦三仙、絞股藍(lán)、澤瀉、防己黃芪湯等以增強(qiáng)減脂減重之功；鼻塞干澀者加以辛夷、鵝不食草、蒼耳子、白芷等通鼻開竅。據(jù)此，王師創(chuàng)立王氏止鼾湯用以治療SAHS，臨床初顯佳效。

王氏止鼾湯由姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，甘草6g，生龍齒15g，琥珀粉3g，桑葉10g，菊花10g，荷葉12g，澤瀉12g，石菖蒲10g，廣郁金10g，金蕎麥30g，三葉青6g，太子參25g等組成。該方由“祛痰之通劑”二陳湯合琥珀安神湯化裁。二陳湯中以半夏為君，辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆；陳皮為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰，君臣相配，相輔相成，增強(qiáng)燥濕化痰、治痰理氣之力，氣順則痰消；佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；以甘草為使，健脾和中，調(diào)和諸藥。臨床已有研究表明，二陳湯加減方可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，從而有效改善SAHS患者的睡眠呼吸暫停及睡眠低氧狀態(tài)[11]。琥珀安神湯為浙江省已故老中醫(yī)陸銀華所創(chuàng)，由石菖蒲、桑葉、菊花、琥珀、生龍齒等組成，原用于治療睡眠障礙，王師將其拓展用于SAHS的治療。方中石菖蒲為主藥，味辛、苦，性溫，化濕開胃、豁痰開竅、醒神益智，石菖蒲去油水煎液和其主要化學(xué)成分石菖蒲揮發(fā)油可增加血腦屏障通透性，具有中樞系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)作用，可用于腦病的治療[12]，有研究表明石菖蒲揮發(fā)油中的β-細(xì)辛醚有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用[13]；該藥與姜科植物郁金配伍，有加強(qiáng)醒神開竅、祛濕化瘀之效，后者具有活血行氣止痛、清心涼血解郁之功，臨床上可起到降血脂、抑制中樞等作用[14]；桑葉、菊花配伍，清理肺熱；龍齒、琥珀寧心安神、活血化瘀；方中荷葉、澤瀉有助清陽(yáng)利濕之效；三葉青、金蕎麥更強(qiáng)清肺之功，同時(shí)以太子參健脾益氣，兼顧心脾虛損，標(biāo)本兼治。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，55歲，因“夜間打鼾伴覺(jué)醒10余年，加重1年”于2019年2月23日就診?；颊?0余年前開始出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，鼾聲如雷，高低起伏，時(shí)有夜間覺(jué)醒，白天有嗜睡、頭暈、腿酸表現(xiàn)，近1年來(lái)癥狀明顯加重，常影響家人睡眠，日間嗜睡明顯，記憶力下降，時(shí)有鼻塞?；颊邿o(wú)高血壓史，形體肥胖，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）示呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）49.2次/h，最低血氧飽和度74%，肺功能示小氣道功能減低。西醫(yī)診斷：重度SAHS（阻塞型為主）合并重度夜間睡眠低氧癥；中醫(yī)診斷：鼾癥（痰濕內(nèi)阻證）。治擬健脾化痰、宣肺止鼾，處方王氏止鼾湯加減：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，生龍齒15g，琥珀粉3g，桑葉10g，菊花10g，荷葉12g，白芷9g，石菖蒲10g，廣郁金10g，金蕎麥30g，三葉青6g，太子參15g，合歡皮12g，米仁30g，甘草6g。 共14劑，水煎服。囑患者注意減肥，加強(qiáng)鍛煉，忌煙酒辛辣之品，夜間側(cè)臥位睡眠。

2019年3月9日二診。患者自覺(jué)白天嗜睡明顯好轉(zhuǎn)，夜間覺(jué)醒次數(shù)減少，前方基礎(chǔ)上去合歡皮、米仁，增紅景天6g、絞股藍(lán)15g。守方服用4個(gè)月余，水煎服。

2019年8月31日三診。經(jīng)王氏止鼾湯加減4個(gè)月余，患者打鼾明顯改善，覺(jué)醒好轉(zhuǎn)，日間神清氣爽，PSG測(cè)定AHI為26.9次/h，最低血氧飽和度82%。繼續(xù)守方服用半年。

2020年3月7日四診。堅(jiān)持守方加減服用已一年余，打鼾明顯緩解，日間神清，頭暈等癥未見，體重減輕，復(fù)查PSG測(cè)定AHI為12.5次/h，最低血氧飽和度89%。又隨訪一年，上述癥狀未加重，病情穩(wěn)定。

按：本案患者睡眠中咽喉間有聲，故為鼾癥，據(jù)PSG監(jiān)測(cè)診斷明確為SAHS，病情為重度。患者形豐，喜食肥甘，為痰濕之體，過(guò)食傷脾，脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微，聚濕生痰，痰濕上阻于氣道，使肺主氣、司呼吸之功能失常，故夜寐鼾鳴，時(shí)有鼾聲中斷或憋醒；痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，故現(xiàn)頭痛頭暈、記憶力減退；脾主四肢，脾虛生痰，流注于下，故雙腿酸痛；脾運(yùn)不足，痰濕困阻清陽(yáng)，故日間神疲乏力，時(shí)易瞌睡；舌淡胖苔白膩，脈滑，皆為脾虛痰濕之象，所現(xiàn)之癥皆同痰濕為患，故王師在治療上以健脾化痰、宣肺止鼾為基礎(chǔ)，方選王氏止鼾湯加減。在原方基礎(chǔ)上增米仁加強(qiáng)茯苓化濕之效，增合歡皮助龍齒、琥珀解郁安神，增白芷加強(qiáng)菊花、桑葉清肺之功，并通鼻竅。本案患者以王氏止鼾湯為主方，早期以清肺化痰、通竅醒神為主，肺鼻同治，后期酌加紅景天、絞股藍(lán)等益氣活血藥物，標(biāo)本兼顧，同時(shí)注重日常調(diào)護(hù)，防治兼顧，經(jīng)治諸癥改善，PSG監(jiān)測(cè)病情減為輕度。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥防治SAHS在臨床中具有一定特色，眾醫(yī)家各有所長(zhǎng)，李際強(qiáng)主張從肺、脾、腎三臟之虛論治[15]；王強(qiáng)認(rèn)為本病以痰、火、瘀為病機(jī)，提倡應(yīng)用黃連溫膽湯治療該病[16]；宋康主張?jiān)缙诮∑?、中期祛瘀、后期補(bǔ)益脾腎[17]。而王會(huì)仍教授立足肺脾二臟，遵循“脾氣虧虛→痰濕阻肺→痰瘀互阻”的疾病發(fā)展規(guī)律，針對(duì)痰、濕、氣、瘀等病理產(chǎn)物，處以清熱化痰、理氣祛瘀，肺鼻同治、肺脾同治、氣血同治之法，辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)不同分型，標(biāo)本兼顧，各有偏重，同時(shí)重視日常調(diào)護(hù)、中西醫(yī)結(jié)合，以二陳湯及琥珀安神湯為基礎(chǔ)方，創(chuàng)立王氏止鼾湯，必要時(shí)選用經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療等西醫(yī)治療，能夠明顯緩解患者的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量。學(xué)習(xí)傳承王師治療SAHS的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)SAHS的臨床診療、擴(kuò)展臨床思路具有一定參考價(jià)值。