鄭莉，畢紅玉，羅婭薇，余學(xué)如

1.南昌市第九醫(yī)院，江西 南昌 330002；2.南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330008

1 臨床資料

男，54 歲，體重64 kg。患者因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20 余年，乏力、尿黃、目黃1 月”于2019 年10 月11 日入院。入院查體：T：36.5 ℃，P：90 次/min，R：19 次/min，BP：113/80 mm Hg?；颊呱袂澹つw鞏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT：42.2 U/L，AST：57.4 U/L,DBIL：11.0 μmol/L，TBIL：33.3 μmol/L，HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），診斷為慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎。無特殊既往史，無藥物和食物過敏史。入院后先后給予了苦黃注射液退黃，參芎葡萄糖注射液改善微循環(huán)，注射用復(fù)合輔酶護(hù)肝，垂盆草降酶顆粒降酶等治療?；颊呤紫冉o予苦黃注射液（常熟雷允上制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10960004，規(guī)格：10 mL）30 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，以30滴/min的速度靜脈滴注，患者系首次輸注該藥，在輸注過程中患者訴雙眼腫脹不適，喉嚨有異物感及灼熱感。查體：眼瞼及球結(jié)膜輕度水腫，咽喉部未見明顯水腫，咽紅，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物；患者神清，皮膚鞏膜輕度黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，心肺聽診無異常。立即停用苦黃注射液，并給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 及10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL 靜脈推注抗過敏治療，30 min 后患者癥狀緩解。將苦黃注射液換成注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃治療，余治療不變，患者未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 討論

本例患者慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎，既往無眼部疾病及其他與眼瞼、球結(jié)膜水腫相關(guān)的疾病史?；颊邽槭状问褂每帱S注射液，用藥前未使用其他藥物和食物，在輸注苦黃注射液時(shí)出現(xiàn)眼瞼及球結(jié)膜輕度水腫，立即停用該藥，經(jīng)對(duì)癥處理，30 min 后癥狀緩解。治療上停用苦黃注射液，其他藥物繼續(xù)使用，并加用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，治療期間患者未再出現(xiàn)類似不良反應(yīng)。因此，考慮眼瞼及球結(jié)膜水腫與使用苦黃注射液具有合理的時(shí)間關(guān)聯(lián)性?？帱S注射液說明書中載明個(gè)別患者用藥期間出現(xiàn)輕度消化道癥狀、過敏性休克、急性喉水腫、藥疹、藥物熱等不良反應(yīng)，而無眼部相關(guān)不良反應(yīng)［1］。通過檢索CNKI、萬方、維普、Pubmed 等數(shù)據(jù)庫，國(guó)內(nèi)外尚無苦黃注射液致眼部過敏反應(yīng)的報(bào)道。綜合考慮，本例患者出現(xiàn)的眼瞼及球結(jié)膜水腫是由苦黃注射液引起的新的一般的不良反應(yīng)。

本例患者給予苦黃注射液退黃，苦黃注射液用法用量、溶媒及滴速均符合說明書推薦使用范圍。目前，關(guān)于苦黃注射液引起眼瞼及球結(jié)膜水腫的作用機(jī)制尚不明確?？帱S注射液是由苦參、大黃、大青葉、茵陳、春柴胡五味藥材組成，經(jīng)加工制成的中藥注射劑，具有清熱利濕，疏肝退黃之功效，臨床主要用于治療濕熱黃疸、黃疸型病毒性肝炎等疾?。?-2］?？帱S注射液是復(fù)方中藥注射劑，其處方組成復(fù)雜，有效成分主要含有生物堿類（苦參堿、氧化苦參堿、槐定堿等）、甾醇類（柴胡皂苷A、柴胡皂苷D 等）、蒽醌類（大黃素、大黃酚、大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素甲醚等）、黃酮類（茵陳黃酮、異茵陳黃酮、苦參素等）、有機(jī)酸（綠原酸等）、揮發(fā)油等［3-6］，多種組分相互協(xié)調(diào)共同發(fā)揮藥效。由于苦黃注射液成分較多，藥效物質(zhì)基礎(chǔ)尚不明確，易引起不同程度的不良反應(yīng)。近年來，關(guān)于苦黃注射液引起的過敏反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多［7-10］，臨床應(yīng)用中應(yīng)密切關(guān)注其潛在的風(fēng)險(xiǎn)?？帱S注射液引起過敏反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：（1）組成成分復(fù)雜，由于制劑生產(chǎn)、提取工藝的限制，生產(chǎn)過程可能會(huì)有殘留雜質(zhì)，從而引起機(jī)體的免疫反應(yīng)；（2）添加輔料的影響，苦黃注射液的輔料有聚山梨酯-80，含有大分子雜質(zhì)，對(duì)苦黃注射液的質(zhì)量會(huì)造成一定程度的影響，很可能會(huì)引起超敏反應(yīng)［11］，尤其是類過敏反應(yīng)，關(guān)于聚山梨酯80 導(dǎo)致類過敏反應(yīng)發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，目前認(rèn)為主要與以下兩條途徑相關(guān)：一種是直接誘導(dǎo)肥大細(xì)胞/嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒途徑；另一種是激活補(bǔ)體系統(tǒng)途徑［12］；（3）由于苦黃注射液組成成分中含有一些肽類大分子物質(zhì)，可作為過敏原引起機(jī)體反應(yīng)；（4）可能與患者特異性體質(zhì)有關(guān)。

綜上所述，臨床應(yīng)用苦黃注射液時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。確需使用時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者藥物及食物過敏史，密切關(guān)注患者狀態(tài)，如若發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用，并對(duì)癥治療。此外，對(duì)含有類似成分的中藥注射劑過敏者應(yīng)慎用。因此，臨床應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥注射劑的藥性，并根據(jù)中醫(yī)辯證施治的思維合理用藥。