文傳兵. 劉. 柳. 林. 濤. 代月娥

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院疼痛科，成都 610072）

近年來(lái)，超聲影像的診斷及引導(dǎo)技術(shù)得到很大程度的提升，超聲在頸腰椎方面的應(yīng)用日益廣泛[1]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲可以準(zhǔn)確探及腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療[2～4]，但超聲探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的研究較少，國(guó)外有少量研究[5～7]，但樣本量小，且多是在尸體或者動(dòng)物上做的研究，臨床研究較少[8～11]。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛在臨床上較常見，在頸部疼痛人群中所占比例高達(dá) 45%～55%[12]，超聲引導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯是目前常用的治療手段，臨床療效滿意，且并發(fā)癥少見[12～15]。在頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯方面，國(guó)內(nèi)外主要是采取縱截面掃描的方法探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并進(jìn)行阻滯治療[16]（見圖1）。但由于頸椎特殊的解剖特性，縱截面掃描探測(cè)并引導(dǎo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯進(jìn)行平面內(nèi)阻滯存在很多局限性，特別是上段頸椎，這種縱截面掃描方法更適合平面外阻滯，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，平面外阻滯容易導(dǎo)致引導(dǎo)失敗且容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，本研究創(chuàng)新性采用超聲橫截面掃描的方法探測(cè)臨床上需要做頸椎CT 的志愿者，用CT 證實(shí)其可行性與準(zhǔn)確性，為采取超聲橫截面掃描探測(cè)和引導(dǎo)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面內(nèi)阻滯提供理論基礎(chǔ)。

圖1 常規(guī)縱截面超聲探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Fig. 1 Detection of cervical facet joint by conventional longitudinal section ultrasound

方 法

1. 一般資料

本研究遵循知情同意原則，由四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫審 (研) 202136-1）。納入需要進(jìn)行頸椎CT 的志愿者20 例，男9 例，女11 例，年齡18～87 歲，平均年齡(60.4±7.6)歲；身高(165.3±5.8) cm；體重(61.2±4.2) kg；體質(zhì)量指數(shù) (body mass index, BMI) (21.9±1.4) kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疼痛門診就診需要進(jìn)行頸椎CT 檢查的志愿者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI ≥25 kg/m2；有嚴(yán)重心肺疾?。挥蓄i椎畸形和手術(shù)史；頸椎強(qiáng)直；頸椎外傷史；頸椎皮膚感染或嚴(yán)重皮損，患精神疾病；懷孕及哺乳期；不能配合者。

2.方法

采用美國(guó)西門子ACUSON X300 型超聲儀和德國(guó)西門子公司32 排螺旋CT 進(jìn)行研究。病人俯臥在CT 操作平臺(tái)上，胸部及頸部墊一薄枕，使病人頸椎盡可能前屈。根據(jù)病人頸部肥胖程度的不同選擇不同頻率和不同類型的超聲探頭，頻率為3～5 MHz的弧線探頭分辨率低，但可以探及較深部的組織結(jié)構(gòu)，頻率為5～12 MHz 的直線探頭分辨率高，但探及的深度相對(duì)較淺。用涂上耦合劑的超聲探頭，對(duì)頸椎進(jìn)行縱向掃描，判斷所探及的具體節(jié)段。然后在C3～C7的各個(gè)節(jié)段進(jìn)行橫斷面掃描，超聲探頭與皮膚保持垂直（見圖2），當(dāng)認(rèn)為準(zhǔn)確探及到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)，采取該平面的超聲圖像，在此圖像上，經(jīng)過(guò)該平面的棘突中點(diǎn)作一直線與該平面的下關(guān)節(jié)突呈切線相交，交點(diǎn)作為參考點(diǎn)。在橫斷面圖像上測(cè)量棘突中點(diǎn)到參考點(diǎn)的水平距離 (a)、垂直距離 (b)和棘突中點(diǎn)到參考點(diǎn)的距離 (c)。根據(jù)探頭的位置，在志愿者頸部皮膚上作一標(biāo)記（如細(xì)鐵絲，用于確定超聲探及到的橫斷面圖像所對(duì)應(yīng)的皮膚位置），保持體位不變，用CT 掃描標(biāo)記好的平面，從而得到與超聲圖像同一平面CT 圖像，用CT 測(cè)量工具測(cè)量相同平面的上述距離。保存所有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的超聲和CT 圖像，再由不同人員在兩次不同時(shí)間對(duì)上述數(shù)據(jù)分別測(cè)量3 次，取其平均值，比較每次超聲測(cè)量的a、b、c 值與對(duì)應(yīng)的CT 測(cè)量值統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的顯著性（見圖3）。

圖2 橫截面超聲探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Fig. 2 Detection of cervical facet joint by cross-sectional ultrasound

圖3 超聲與CT 探測(cè)同平面頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及數(shù)據(jù)測(cè)量(A)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的超聲橫截面影像及所測(cè)量的a、b、c 值；(B)與超聲圖像相同平面的CT 影像及所測(cè)量的a、b、c 值Fig. 3 Detection and data measurement of cervical facet joints in the same plane by ultrasound and CT(A) Ultrasonic cross-sectional image of one cervical facet joint and measurement values of a, b, and c;(B) CT image of the same plane as ultrasonic image and measured a, b and c values.

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)即上述的a、b、c 值，主要是a 和b 值。因沒有進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺，所以未評(píng)估CT 掃描針尖是否在靶點(diǎn)位置，而是從a、b、c 值的比較來(lái)評(píng)價(jià)超聲探測(cè)的準(zhǔn)確性。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，a、b、c 值均為計(jì)量資料，正態(tài)分布或經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后呈正態(tài)分布，超聲和CT 測(cè)得a、b、c 值的比較采用多元配對(duì)t檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

20 例志愿者C3～C7的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)共160 個(gè)，共探及到138 個(gè)關(guān)節(jié)，成功率達(dá)86.3%。其中1 例68歲和2 例84 歲女性志愿者的C3～4和C4～5共12 個(gè)關(guān)節(jié)未探及，1 例82 歲女性C3～4共2 個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未探及，1 例53 歲男性志愿者的C6～7兩側(cè)共2 個(gè)關(guān)節(jié)未探及。1 例85 歲男性C3～6共6 個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未探及。經(jīng)X 片及CT 片發(fā)現(xiàn)，未探及到的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生了嚴(yán)重變化，關(guān)節(jié)腔隙消失，導(dǎo)致超聲無(wú)法探測(cè)到參考點(diǎn)，此為超聲技術(shù)的局限性。超聲測(cè)量出的a、b、c 值與對(duì)應(yīng)的CT 測(cè)量值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

討 論

本研究結(jié)果顯示：超聲探及頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的成功率高達(dá)86.3%，從C3～C7所測(cè)到的a 值即頸椎正中線到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的旁開距離和b 值即皮膚到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的深度有逐漸增大的趨勢(shì)（見表1），與正常的頸椎解剖結(jié)構(gòu)相吻合。如果條件受限，臨床上需要盲穿進(jìn)行頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯時(shí)，此數(shù)值可以為臨床醫(yī)師操作時(shí)提供參考，減少失敗率和穿刺并發(fā)癥。

表1 超聲與CT 測(cè)量的各節(jié)段左右兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的a、b、c 值(cm,±SD)Table 1 The values of a, b and c of cervical facets on the left and right sides of each segment measured by ultrasound and CT (cm,±SD)

表1 超聲與CT 測(cè)量的各節(jié)段左右兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的a、b、c 值(cm,±SD)Table 1 The values of a, b and c of cervical facets on the left and right sides of each segment measured by ultrasound and CT (cm,±SD)

左側(cè)Left 右側(cè)Right超聲Ultrasound CT 超聲Ultrasound CT 1.53±0.15 1.54±0.22 1.55±0.16 1.56±0.26 b 2.24±0.20 2.28±0.27 2.30±0.23 2.27±0.30 c 2.70±0.22 2.68±0.23 2.75±0.26 2.73±0.32 a C3～4 C4～5 C5～6 1.57±0.18 1.60±0.24 1.56±0.20 1.59±0.28 b 2.31±0.22 2.33±0.22 2.33±0.24 2.35±0.27 c 2.80±0.23 2.82±0.34 2.81±0.25 2.83±0.37 a 1.83±0.30 1.85±0.34 1.85±0.29 1.87±0.29 b 2.74±0.28 2.75±0.26 2.77±0.26 2.80±0.23 c 3.28±0.28 3.29±0.35 3.33±0.21 3.36±0.32 a a C6～7 2.07±0.31 2.10±0.36 2.08±0.29 2.09±0.29 b 3.17±0.33 3.20±0.40 3.20±0.34 3.22±0.40 c 3.76±0.27 3.78±0.34 3.80±0.35 3.85±0.39

本研究超聲操作方法是按照既往本團(tuán)隊(duì)在超聲探測(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可行性及準(zhǔn)確性的相關(guān)研究方法進(jìn)行的。研究結(jié)果顯示，此方法在頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的探測(cè)上同樣適用，且有較高的成功率[3,4]。

本研究中有22 個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未能探及，除1例53 歲志愿者有2 個(gè)關(guān)節(jié)未探測(cè)到外，其余20 個(gè)未探及到的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主要發(fā)生在1 例68 歲和4例80 歲以上的志愿者身上，分析原因主要是志愿者高齡，相應(yīng)的頸椎節(jié)段存在嚴(yán)重的退變、骨質(zhì)增生、骨贅形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔消失或骨贅導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)差異巨大。本研究因60 歲（主要80 歲）以上高齡志愿者的納入而導(dǎo)致成功率受到一定的影響，超聲探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在此類人群身上存在局限性。

超聲在探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)，要盡可能的讓頸椎前屈，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔盡可能的增大，利于超聲成功探及，增加成功率，且在前屈時(shí)，棘突對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)節(jié)段為其同一節(jié)段，否則棘突可能對(duì)應(yīng)的是下一間隙的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可為以后的超聲引導(dǎo)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療相關(guān)疾病提供技術(shù)保障。

本研究不同于目前臨床常用的縱截面掃描探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方法，雖然臨床上常用縱截面掃描引導(dǎo)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯，但因?yàn)轭i椎穿刺部位和體位的特殊性，很多病人用平面內(nèi)方法阻滯治療存在局限性，操作空間有限（見圖1），此方法采用平面內(nèi)阻滯時(shí)，穿刺入路受到限制，特別是上段和下段頸椎。采用平面外阻滯反而更容易操作，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，平面外阻滯相對(duì)比較困難，容易穿刺失敗且容易損傷神經(jīng)血管等重要組織器官?gòu)亩l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究采取的橫截面掃描探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯示出良好的準(zhǔn)確性（見圖2），不管是上段頸椎還是下段頸椎，采用平面內(nèi)操作都有一定的優(yōu)勢(shì)，為橫截面下探測(cè)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并進(jìn)行平面內(nèi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯提供了理論基礎(chǔ)。

此方法也存在一定的不足之處，嚴(yán)重骨質(zhì)增生病人，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔的探測(cè)存在一定困難，頸部僵硬病人不能屈曲時(shí)，探測(cè)的節(jié)段可能會(huì)出錯(cuò)，因此，此類病人的應(yīng)用存在一定的局限性。

橫截面超聲掃描可以探及到頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，有較高的準(zhǔn)確性，是臨床常見縱截面掃描方法的良好補(bǔ)充，為臨床頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療提供了技術(shù)支持，使超聲在慢性疼痛中的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。