王覓柱，孟憲梅，黨 彤

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

隨著人們健康意識(shí)的提高，胃腸鏡健康體檢趨于普及，同時(shí)隨著色素內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下碘染色技術(shù)的開展，食管黏膜病變(即早期食管癌及癌前病變)的檢出率大幅度提高。既往對于食管黏膜病變，多采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，患者不易接受；EMR可切除食管黏膜較小病變，但對于長徑大于2 cm的平坦病變，只能行內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(EndoscopicPiecemeal Mucosal Resection，EPMR)，而EPMR術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，無法全面普及。近年來出現(xiàn)的新型技術(shù)—內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，可以根據(jù)病變形狀進(jìn)行剝離，有效的解決了大病變以及切除不完整等問題。該技術(shù)被逐漸用于治療消化道早癌及癌前病變。我們對胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的60例64處食管黏膜病變行ESD治療，臨床效果可靠，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 對2017年5月至2019年9月在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)的60例64處食管黏膜病變行ESD治療。其中男性41例，女性19例；年齡44～76歲，平均(57.6±5.2)歲。所有病例術(shù)前未行放療及化學(xué)治療，術(shù)前均告知手術(shù)可能風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)益處，并獲得知情同意書。

1.2手術(shù)器械 使用電子放大胃鏡(GIF-H260Z，Olympus公司，日本)，電子胃鏡(GIF-Q260J，Olympus公司，日本)，內(nèi)鏡用注射針(NET2522-G4，ENDO-FLEX有限責(zé)任公司，德國)、Dual Knife(KD-650L，Olympus公司，日本)、Hook Knife(KD-620LR，Olympus公司，日本)、一次性電凝鉗(FD-410LR，Olympus公司，日本)、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾(ROCC-D-26-195-C，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，中國)、高頻電切裝置(VIO-200D，ERBE公司，德國)、氬離子凝固器(APC300，ERBE公司，德國)。ESD 治療過程中胃鏡頭端置透明帽(D-201-11804，Olympus公司，日本)。

1.3ESD方法 患者術(shù)前30 min口服鏈霉蛋白酶溶液去除食管粘膜表面粘液，術(shù)前5 min口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿咽部局部麻醉和潤滑，并祛除食管內(nèi)泡沫。常規(guī)氣管插管麻醉，生命體征監(jiān)護(hù)，靜脈給予解痙靈減少食管蠕動(dòng)。胃鏡使用氣體為二氧化碳，窄帶成像(NBI)加放大胃鏡觀察并確定病變位置，用生理鹽水沖洗掉病變區(qū)域及周圍的粘液，使用噴灑管自下而上霧狀噴灑1.5 %盧戈氏液于食管黏膜，約15 s后沖洗食管黏膜，觀察見病變區(qū)域呈淡染或不染色，確定病變范圍及邊界。(1)標(biāo)記：沿病變邊界外約3～4 mm處內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)(APC)電凝標(biāo)記(標(biāo)記點(diǎn)間隔3～4 mm)。(2)完成黏膜下水墊：標(biāo)記完成后，更換為普通具有附送水功能的電子胃鏡，將生理鹽水100 mL +玻璃酸鈉10 mL +靛胭脂2.5 mL +腎上腺素1 mL配成的混合溶液，沿標(biāo)記點(diǎn)周圍及病變區(qū)域多點(diǎn)注射，使黏膜層與固有肌層充分分離。在剝離過程中，根據(jù)剝離及視野需要，隨時(shí)追加注射。(3)剝離病變：用Dual Knife或Hook Knife沿標(biāo)記點(diǎn)外3～4 mm環(huán)周切開黏膜層，同時(shí)電凝出血點(diǎn)止血。根據(jù)先難后易原則，用Dual Knife沿黏膜下層剝離病灶(Endocut模式，effect 3，輸出功率60 W)。小心剝離，遇較粗血管時(shí)，用電凝鉗鉗夾充分電凝后電切，防治出血。剝離過程中，盡量避免牽拉固有肌層，保持電刀與固有肌層距離，避免傷及固有肌層。如見固有肌層小的穿孔，及時(shí)用軟組織夾封閉穿孔處。(4)處理創(chuàng)面：仔細(xì)檢查創(chuàng)面，較細(xì)血管用電凝鉗頭端直接電凝，較粗血管用電凝鉗鉗夾后抬起電凝，邊電凝邊沖水，避免局部固有肌層電灼傷。對較深的固有肌層損傷，用軟組織夾局部封閉。如創(chuàng)面較大或?yàn)榄h(huán)周病變，術(shù)后創(chuàng)面多點(diǎn)注射曲安奈德，每點(diǎn)2 mg，點(diǎn)與點(diǎn)間隔1 cm，將針頭較淺的插入創(chuàng)面注射，避免傷及固有肌層，術(shù)后第3 d給予醋酸潑尼松龍口服治療(首周每日0.5 mg/kg)，并逐漸減量，共治療8周。手術(shù)過程中，定時(shí)進(jìn)胃鏡至胃腔內(nèi)吸氣，防治胃內(nèi)氣體較多引起賁門撕裂。術(shù)畢，如有必要，內(nèi)鏡直視下放置胃腸減壓管，放置時(shí)避免損傷手術(shù)創(chuàng)面。退鏡時(shí)，充分吸去胃腔及食管內(nèi)氣體及液體。

1.4ESD術(shù)后處理 ESD術(shù)后48 h內(nèi)禁食水，常規(guī)補(bǔ)液、抑制胃酸治療，根據(jù)術(shù)后體溫、血常規(guī)及術(shù)中是否有穿孔等酌情給予抗生素。觀察胸痛，頸部等處是否有皮下氣腫，肺部呼吸音等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性穿孔發(fā)生，必要時(shí)行胸部CT明確。隨時(shí)觀察生命體征變化及胃管引流物顏色等判斷有無出血。如無特殊情況，48 h后可拔除胃管，進(jìn)溫涼流食，逐漸過度到正常軟食。出院后繼續(xù)給予保護(hù)食管黏膜治療2～3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月使用電子放大胃鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無殘留和復(fù)發(fā)。所有剝離病變均標(biāo)記口側(cè)及肛側(cè)，基底面涂墨。標(biāo)本行常規(guī)病理學(xué)檢查，必要時(shí)行免疫組化染色，確定病變性質(zhì)，側(cè)切緣及基底切緣有無病變殘留，病變侵犯深度，有無脈管內(nèi)瘤栓等，據(jù)此判斷是否需追加外科根治手術(shù)。

2 結(jié)果

60例64處食管黏膜病變，普通電子胃鏡表現(xiàn)為局部黏膜紅斑，糜爛，伴或不伴有黏膜表面微凹陷或隆起；胃鏡NBI表現(xiàn)為邊界清晰的褐色區(qū)；放大NBI下表現(xiàn)為黏膜表面異常的微血管變化(IPCL)；盧戈氏液染色見邊界清晰的淡染或不染區(qū)。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜層增厚，但病變局部超聲各層次清晰。

60例食管黏膜病變中57例成功接受ESD 治療。術(shù)后病理結(jié)果39例為中重度不典型增生或者高級別上皮內(nèi)瘤變，17例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為腺癌，標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣無累及。其中18例癌性病變，免疫組化結(jié)果顯示癌浸潤深度小于200 μm，未見脈管內(nèi)癌栓。ESD成功率95.0 %(57/60)。2例食管黏膜病變術(shù)中黏膜下注射后病變抬舉差，術(shù)中黏連較重不易剝離且易出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)。1例術(shù)后病理為高分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤侵犯黏膜下層，免疫組化結(jié)果顯示基底切緣可見小灶腫瘤浸潤，行外科根治手術(shù)。切除病變直徑為1.9～6.5 cm，平均3.6 cm。ESD手術(shù)時(shí)間(自開始標(biāo)記至創(chuàng)面處理結(jié)束)為35～118 min，平均59 min。

所有病例術(shù)中均有少量出血，經(jīng)電凝成功止血；2例患者術(shù)后胃管引流有暗紅色血性液體，內(nèi)鏡下見術(shù)后創(chuàng)面活動(dòng)性出血，電凝成功止血，ESD術(shù)后出血發(fā)生率3.4 %(2/58)。3例在ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小穿孔，應(yīng)用軟組織夾成功縫合穿孔，術(shù)后保守治療成功，未轉(zhuǎn)外科手術(shù)；ESD穿孔發(fā)生率為5.2 %(3/58)。術(shù)后57例患者均隨訪(術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡)，創(chuàng)面基本愈合，染色內(nèi)鏡及病理證實(shí)無病變殘留和復(fù)發(fā)。5例環(huán)周剝離病變患者，術(shù)中創(chuàng)面多點(diǎn)注射曲安奈德，術(shù)后口服醋酸潑尼松龍8周，其中4例術(shù)后創(chuàng)面無明顯狹窄，1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生食管狹窄，給予3次(間隔2周)球囊擴(kuò)張后狹窄緩解。

3 討論

食管癌在中國發(fā)病率較高，在食管癌的防治中，發(fā)現(xiàn)食管黏膜病變特別是早期食管癌及癌前病變非常重要[1]。由于胃鏡檢查的普及和色素內(nèi)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)，食管黏膜病變檢出率逐年升高[2-5]。對于食管黏膜病變，既往多采用傳統(tǒng)的外科手術(shù)、EMR以及EPMR等方式治療，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且術(shù)后吻合口狹窄及胃食管返流病等并發(fā)癥仍困擾著臨床醫(yī)生。EMR及EPMR只能切除較小病變，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，無法全面普及。因此，尋求新的治療食管黏膜病變的方法在食管癌的防治中具有重要意義。近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了ESD術(shù)。臨床實(shí)踐表明[6-7]，ESD可根據(jù)病變形狀，實(shí)現(xiàn)較大病變的一次性完整剝離，并能夠提供完整的病理學(xué)資料，且復(fù)發(fā)率也較低[8]。同時(shí)，ESD術(shù)最大限度的保留了消化道的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能[9]，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者易接受。

食管ESD術(shù)手術(shù)耗時(shí)長，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前評估尤為重要，心肺功能較差者屬手術(shù)禁忌。有服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥時(shí)，建議停用2周再行手術(shù)。食管ESD術(shù)窒息風(fēng)險(xiǎn)高，多采用氣管插管麻醉。術(shù)前向患者及家屬交待手術(shù)的益處及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，特別要交待術(shù)后基底切緣陽性時(shí)追加外科根治手術(shù)的必要性，并取得書面知情同意。

為了保證ESD治療成功，術(shù)前超聲內(nèi)鏡確定病變侵犯深度非常重要，病變超過黏膜下層者不易行ESD治療。無超聲內(nèi)鏡時(shí)，可根據(jù)黏膜下注射后抬舉情況判斷，病變?nèi)烫e良好時(shí)可行ESD治療。為了一次性完整剝離病變，術(shù)前NBI加放大胃鏡觀察食管全程及可疑部位盧戈氏液染色同等重要。染色觀察見病變區(qū)域呈淡染或不染色，確定病變范圍及邊界，沿邊界外3～4 mm處標(biāo)記，再沿標(biāo)記點(diǎn)外3～4 mm切開黏膜。往往同一患者可能有多處病變，本研究中，60例患者中就出現(xiàn)4例患者同時(shí)有2處食管早癌，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。因此可見NBI加放大胃鏡觀察食管全程及可疑部位盧戈氏液染色的重要性。

穿孔和出血是ESD術(shù)的主要并發(fā)癥[10-12]，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。由于食管固有肌層較薄，且無漿膜層，因此食管ESD發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更高。保持術(shù)野清晰，同時(shí)在剝離過程中保持刀頭的穩(wěn)定性，以及良好的水墊非常重要。在剝離過程中，要充分黏膜下注射，并保證剝離層次在黏膜下層淺層，避免傷及固有肌層[13]。術(shù)中見較小穿孔，在不影響繼續(xù)剝離情況下及時(shí)用軟組織夾夾閉穿孔處，可避免氣道壓力升高及皮下氣腫的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)中用氣為二氧化碳可以促進(jìn)溢出氣體的吸收[14]。如術(shù)中發(fā)生穿孔，術(shù)后要給予抗生素，并動(dòng)態(tài)觀察白細(xì)胞變化。本研究中，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小穿孔，應(yīng)用軟組織夾成功夾閉穿孔，術(shù)后保守治療成功，未轉(zhuǎn)外科手術(shù)。同樣，術(shù)中有意識(shí)的預(yù)防出血非常重要。出血會(huì)造成術(shù)野不清，盲目止血又容易導(dǎo)致穿孔，因此，ESD術(shù)中必須有意識(shí)地預(yù)防出血的發(fā)生[15]。在剝離過程中，剝離速度不易過快，見較細(xì)血管，先電凝止血后再行切開；如遇較粗血管，應(yīng)使用電凝鉗鉗夾血管，并遠(yuǎn)離固有肌層后先充分電凝后電切，防治出血。術(shù)中一旦發(fā)生出血，應(yīng)反復(fù)沖洗確定出血點(diǎn)后鉗夾電凝止血。術(shù)后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，電凝掉可見的大小血管；對于較粗血管殘端，再次鉗夾電凝，預(yù)防遲發(fā)性出血。對于術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，在保守治療無效時(shí)，應(yīng)積極再次內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血更為可靠。本研究中，2例患者術(shù)后胃管引流有暗紅色血性液體，內(nèi)鏡下見創(chuàng)面活動(dòng)性出血，電凝成功止血。

賁門撕裂是另一術(shù)中并發(fā)癥，對于剛開始行食管ESD的術(shù)者，發(fā)生賁門撕裂并不少見。原因?yàn)樾g(shù)中反復(fù)給氣，造成胃內(nèi)積氣太多，胃內(nèi)壓升高所致。所以，在手術(shù)過程中，定時(shí)進(jìn)胃鏡至胃腔內(nèi)吸氣，防治胃內(nèi)壓力過高，可有效避免賁門撕裂發(fā)生。術(shù)畢退鏡時(shí)，充分吸去胃腔及食管內(nèi)氣體及液體。食管狹窄是較大食管黏膜病變ESD術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如病變橫向范圍較大或?yàn)榄h(huán)周病變，術(shù)后創(chuàng)面纖維組織增生及瘢痕形成，往往會(huì)造成食管腔狹窄，重者影響進(jìn)食。本研究中，5例患者環(huán)周剝離病變，術(shù)中創(chuàng)面多點(diǎn)注射曲安奈德，術(shù)后口服醋酸潑尼松龍8周。其中4例術(shù)后創(chuàng)面無明顯狹窄，1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)生食管狹窄，給予3次(間隔2周)球囊擴(kuò)張后狹窄緩解。

綜上所述，ESD對食管黏膜病變的完整剝離率高，可以提供完整病理學(xué)資料，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且該術(shù)式最大限度的保留了消化道的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者易接受。因此，盡管ESD技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)周期較長，但ESD術(shù)在治療食管黏膜病變中將有廣闊的應(yīng)用前景。