李 楠，孫 偉，李雪亞

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

骨纖維異常增殖癥（fibrous dysplasia,FD）是由于骨組織異常增殖，異常結締組織和骨纖維取代正常骨骼的一種骨腫瘤疾病，多數(shù)為良性病變，約占臨床良性腫瘤的7%，其發(fā)病機制目前尚不清楚[1]。根據(jù)FD累及骨骼數(shù)量不同，臨床將FD分為單骨型和多骨型[2]，其中頜面部為FD的好發(fā)部位，多累及顱前窩地、鼻竇、眼眶等部位，造成患者嗅覺減退、眼球突出或視力障礙、張口困難等癥狀，同時可產生色素沉著、牛奶-咖啡斑、面部不對稱或畸形面容，嚴重影響患者容貌[3]。目前臨床以手術治療為主，局部骨骼切削塑形術以整形美容醫(yī)療為基礎，對局部增殖組織實施削切和塑形，是目前臨床治療FD的主要手術方法[4]。由于手術復雜，且頜面部位置特殊，對圍手術期護理提出較高要求。我院自2016年5月起，制定出系統(tǒng)的FD患者局部骨骼切削塑形術圍手術期護理措施，并應用于72例手術患者，收到良好效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月～2020年10月共有72例頜面部骨纖維異常增殖癥患者在本院接受局部骨骼切削塑形術治療，圍手術期均實施系統(tǒng)的護理指導和干預。其中男43例，女29例；年齡10～38歲，平均年齡（15.7±3.4）歲；病程4個月～16年，平均病程（2.1±0.3）年；所有患者均由于受累骨骼膨脹性增長而導致面部變形、扭曲、不對稱，其中臨床表現(xiàn)為半側面部肥大18例，下頜偏斜14例，牙槽骨肥大畸形12例，鼻中線偏曲10例，前額膨隆10例，眼球突出8例；并發(fā)張口困難16例，口唇麻木25例，頭痛13例，視力障礙5例，鼻塞2例。

1.2 手術方法

術前拍攝頭顱影像，進行頭顱三維影像重建，通過三維影像充分評估骨骼增殖程度、累及部位和畸形情況，運用計算機模擬預測手術范圍和術后塑形形態(tài)[5]，完善各項術前檢查。在全麻下進行局部骨骼切削塑形術，根據(jù)增殖部位和整形美容原則，在合適部位采用冠狀切口或下瞼緣切口入路，分層游離皮瓣，充分暴露增殖骨骼，用骨鑿、刮匙或打磨球削除增殖骨骼，切削時參考健側，掌握深度及范圍，同時盡可能徹底消除病灶，預防復發(fā)。對于增殖范圍大、深度深者，可運用鈦網(wǎng)塑形，重建局部骨骼形態(tài)，最后運用美容縫合技術關閉切口，局部包扎，完成手術。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 健康宣教及心理干預

護理人員應向患者及其家屬介紹該疾病對美容及正常器官功能的危害，使其高度重視，積極配合治療；可通過視頻、圖片、語言等形式介紹成功病例，幫助患者樹立治療信心。向患者介紹手術基本步驟、麻醉及手術配合要點、手術預期效果等，使其對手術有一個系統(tǒng)、全面的認識。運用護理技巧及心理評估工具對患者進行心理評估，找出影響患者心理的主要影響因素，然后制定并實施針對性的個體化心理干預，鼓勵患者家屬的陪伴和家庭支持，運用親情支持和護士的專業(yè)護理技能向患者傳遞安全、積極、溫暖的心理感受，利于各項醫(yī)療活動的開展。

1.3.2 營養(yǎng)評估

由于患者頜面部的骨組織增生畸形，可導致張口困難，影響進食，從而影響機體營養(yǎng)，術后康復過程中組織修復對營養(yǎng)消耗的增加，同時進食仍受影響，因此術前應對患者機體營養(yǎng)水平進行評估，對于嚴重營養(yǎng)不良者給予營養(yǎng)支持。收集患者年齡、身高、體質、性別等臨床資料，計算患者身體質量指數(shù)（Body Mass Index，BMI），結合肝腎功能、血常規(guī)等化驗室檢測數(shù)據(jù)，運用NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評估表進行營養(yǎng)評估，根據(jù)營養(yǎng)評估結果制定并實施個體化飲食計劃和營養(yǎng)支持方式，必要者采取腸內、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，為手術提供機體支持。

1.3.3 術前準備及呼吸放松訓練

（1）呼吸道準備：前期1周戒煙酒，禁食辛辣食物，鼓勵多飲水、多食新鮮蔬菜和水果、注意保暖，避免上火、感冒發(fā)生，減少呼吸道分泌物的產生，為術中和術后正常呼吸功能的維持提供良好條件。（2）消化道準備：術前1天，麻醉師隨訪，與主管護師共同向患者進行麻醉相關健康宣教，指導患者術前飲食，術前12h禁食，8h禁水，盡可能排空胃容物，避免麻醉插管發(fā)生嘔吐及誤吸。（3）呼吸放松訓練：指導患者平臥床上，雙手放于軀干雙側，雙下肢屈膝90°，充分放松身體，進行有節(jié)律的深呼吸，呼吸時不屏氣也不有意加快呼氣，保持自然呼吸，使胸廓充分擴張。指導患者用鼻呼吸，雙手放于腹部，緩慢吸氣，雙手隨胸廓隆起，使氣體深深吸入肺深部，然后再緩慢用嘴呼出，呼氣時雙手隨胸廓緩慢下降，指導患者的一吸一呼之間配合雙手起伏覺察自己的呼吸，使精神專注于呼吸，消除雜念[6]。

1.3.4 術中護理

手術當天推患者至手術室，可用安慰語言、肢體接觸、眼神等溝通技巧與患者交流，及時幫助患者滿足護理需求，消除患者恐懼、焦慮等負性情緒，指導患者做好麻醉配合；協(xié)助患者根據(jù)麻醉需要擺放體位，遵麻醉師醫(yī)囑協(xié)助麻醉師推注麻醉藥物，麻醉藥物起效后，根據(jù)手術需要擺放患者體位。術中密切觀察患者生命體征，及時傳遞手術所需器械，術后認真核對手術器械及術中所用輔料等物品，麻醉復蘇后將患者轉移至病區(qū)。

1.3.5 術后疼痛護理

頜面部神經(jīng)豐富，術后麻醉藥物失效后患者往往存在疼痛，且由于張口、眨眼、進食等面部肌肉動作而加劇疼痛。術后由主管護師運用疼痛評分工具對患者疼痛程度進行評價，結合患者疼痛主訴制定疼痛護理計劃。對于疼痛評分＞3分，及患者主訴疼痛難忍者，應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并于用藥后4h再次評估鎮(zhèn)痛效果；對于疼痛明顯，且可以忍受者，指導患者開展呼吸放松訓練、讀報、聽音樂等方式，以轉移患者疼痛注意力，達到緩解疼痛的目的。對于使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的患者，護士應向患者進行鎮(zhèn)痛泵相關知識宣教，教會其根據(jù)疼痛程度及時追加給藥，但應教會且保證患者掌握加藥指征，避免無故加藥、隨意加藥的情況發(fā)生[7]，以免影響創(chuàng)面愈合。

1.3.6 創(chuàng)面觀察及并發(fā)癥預防護理

術后加壓保證創(chuàng)面，及時換藥，保證創(chuàng)面無菌、干燥，同時密切觀察創(chuàng)面滲血情況，懷疑有活動性出血者應及時報告醫(yī)生給予止血處理。評估創(chuàng)面愈合情況，可局部給予冰敷，既能緩解疼痛，又能促進局部血管收縮，預防出血，促進炎性因子消散，加速創(chuàng)面愈合，預防創(chuàng)面水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.7 康復訓練

術后應盡早指導患者進行康復訓練，術后6h指導患者進行床上四肢伸縮等四頭肌訓練，然后抬高床頭，使機體逐步適應直立體位，并避免術區(qū)出血，利于局部冰敷、換藥等護理操作，術后12h可協(xié)助患者下床，先在床旁站立，且每次時間逐漸延長，然后在扶床沿緩慢行走，逐漸過渡到獨立行走。指導患者在進行肢體訓練及下床活動時應遵循緩慢原則，不可體位變換過于劇烈和幅度過大，以免發(fā)生直立性低血壓，導致跌倒等護理不良事件發(fā)生。術后24h后可指導患者進行呼吸訓練，張口及口腔咬合訓練等。

1.3.8 出院指導

患者創(chuàng)面愈合良好，頜面部及口腔等功能基本恢復正常，符合出院指標即可出院。出院前應對患者進行出院指導，祝賀患者恢復正常容貌，達到預期治療效果，消除患者心理顧慮，囑咐患者應保持良好心態(tài)，適當進行體育活動，在日常生活中注意保護面部，避免頜面部特別是接受過塑形部位受傷，導致局部塌陷、骨折等影響容貌；指導患者多食新鮮蔬菜及水果，禁食辛辣刺激食物，補充維生素和優(yōu)質蛋白，提升機體免疫力，避免感冒、肺部感染、咳嗽等疾病發(fā)生，預防因咳嗽、噴嚏等面部劇烈運動；建立隨訪檔案和聯(lián)系方式，囑咐患者按時接受隨訪，并定期到院復查，發(fā)現(xiàn)面部不對稱、視力下降、張口異常等癥狀時應及時到院就醫(yī)，避免病情復發(fā)。

2 結果

本組72例患者均順利完成局部骨骼切削塑形術，術中病情平穩(wěn)，術后患者面部不對稱、眼球移位、視力減退、張口困難等癥狀均明顯改善；術后24h內發(fā)生局部出血3例，應用止血藥物得到控制；1例出現(xiàn)面部軟組織下垂，術后6個月后進行面部懸吊術給予糾正；所有患者手術創(chuàng)面均為甲級愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，無明顯瘢痕及色素沉，面部對稱良好，患者對塑形效果滿意；1例在張口訓練時幅度過大，導致切口少量裂開，給予縫合處理和局部加壓包扎后愈合。通過自制護理滿意度調查問卷，從護理質量、護理態(tài)度、護士專業(yè)性等方面對護理滿意度進行評價，結果顯示護理滿意度為100%。

3 討論

目前醫(yī)學界對骨纖維異常增殖的發(fā)病機制尚不十分清楚，大多學者認為可能與基因突變或c-fos 原癌基因過度表達，激活局部G蛋白過剩，骨細胞過度生長，導致局部骨質吸收增加和骨細胞聚集，非板層骨吸收加快，誘發(fā)骨組織以更薄、更弱的方式增殖、礦化，從而形成局部骨畸形有關[8]。頜面部骨纖維異常增殖由于導致面部畸形和容貌改變，不僅影響患者形象，而且對患者生活、學習、人際交流等方面均產生諸多影響，局部隆起易使患者與腫瘤相聯(lián)系，雖然該病多為良性，但由于患者缺乏相關知識認知，對其身心產生嚴重影響[9]。局部骨骼切削塑形術是骨科手術與整形美容專業(yè)多學科協(xié)作發(fā)展所形成的手術方式，具有微創(chuàng)、徹底、塑形、康復快等優(yōu)點，但由于該手術為頜面部特殊部位，護理內容涉及多?？谱o理內容，對護理專業(yè)性、多?？茖挾?、護理理論及技能深度等要求較高，因此，建立一套系統(tǒng)化的圍手術期護理措施，不僅為該類手術提供安全保障，而且對建立高素養(yǎng)、多學科?？谱o理隊伍具有重要意義。

本研究所采用的系統(tǒng)化護理，在充分評估患者基礎上，具有針對性的制定干預計劃和具體措施，使其較常規(guī)護理根據(jù)針對性，從而提升護理效果，健康宣教通過多種途徑和方式向患者傳授疾病相關知識、手術配合及術后康復訓練技能，配合家庭支持和心理干預，使患者從理論、精神、機體多方面接受治療，有效提升治療依從性。營養(yǎng)評估的開展有效保障患者機體營養(yǎng)，根據(jù)患者病情，用發(fā)展理論給予干預，有效避免術后營養(yǎng)不良的發(fā)生，為創(chuàng)面愈合、機體康復提供有效保障。術前準備不僅可避免術中麻醉意外等不良事件發(fā)生，同時對提升患者機體免疫力，促進術后康復打下良好基礎。術后疼痛護理符合人文關懷護理理念，以人為本，減輕患者疼痛的同時，提升患者機體舒適度，對患者心理、機體應激反應程度等均產生積極作用。術后呼吸放松訓練不僅可轉移患者注意力，同時可緩解疼痛、緊張、對病發(fā)展不確定性的擔心等不良反應，呼吸訓練能夠促進肺擴張，避免肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)面護理及局部冰敷可降低創(chuàng)面出血發(fā)生率，同時還有緩解疼痛、促進炎性因子消散、加速創(chuàng)面愈合等作用；早期康復訓練符合加速康復外科理念，對降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進口腔等頜面部肌肉收縮功能、口腔生理功能；出院指導可為患者在出院后的生活及康復進行指導和約束，是院內護理的延續(xù)和擴展，定期隨訪不僅能夠及時掌握患者病情，而且還能及時將科學生活方式和護理技能傳授給患者，對促進患者康復，提高其生活質量等方面均有積極作用[10]。從本研究護理效果來看，本研究所實施的圍手術期護理科學、全面、針對性強，是局部骨骼切削塑形術順利完成的保障，也是促進頜面部骨纖維異常增殖患者術后康復的有效手段，值得臨床推廣應用。