姜樹軍，孫永海，單希征

(1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心門診綜合治療科，北京 100853；2北京電力醫(yī)院眩暈科學(xué)研究院，北京 100853)

目前頭暈的概念有廣義和狹義兩種形式。2009年巴拉尼協(xié)會(huì)定義的頭暈特指非眩暈性頭暈，即患者有空間定向障礙，但無運(yùn)動(dòng)幻覺[1]，我們稱之為狹義的頭暈概念?！段魇蟽?nèi)科學(xué)》第26版定義的頭暈為廣義概念，常見的亞型有眩暈、暈厥前狀態(tài)、精神源性頭暈和平衡失調(diào)感[2]。其中平衡失調(diào)感指不穩(wěn)感，無特定方向傾向，與巴拉尼協(xié)會(huì)定義的狹義頭暈概念相當(dāng)[3]。

1 老年人頭暈常見原因種類的研究概貌

頭暈是老年人的常見癥狀。頭暈和眩暈是綜合門診排在前5位的主訴，年齡≥65歲人群頭暈和眩暈的發(fā)病率為30%，≥80歲人群發(fā)病率為50%[4，5]。2020年韓國學(xué)者對(duì)9 485例年齡≥65歲的頭暈和眩暈患者進(jìn)行病因分析[6]，發(fā)現(xiàn)排在第一位的是良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)(28.2%)，在BPPV發(fā)作過程中既有眩暈，又有頭暈癥狀，老年人BPPV以頭暈為主。第二位是血管性眩暈(19.1%)，其實(shí)在所謂的血管性眩暈中，有些患者表現(xiàn)為頭暈。第三位是心理性頭暈/持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)(12.5%)，癥狀以頭暈為主，眩暈很少。第四位是梅尼埃病(7.6%)，以眩暈為主。第五位是心源性/自主神經(jīng)的頭暈(5.4%)，會(huì)導(dǎo)致全腦血流減少，臨床上主要表現(xiàn)為頭暈。Alla等[7]報(bào)道稱，在130例年齡>60歲的頭暈患者中，最常見的病因是心血管疾病引起的暈厥前狀態(tài)(40.0%)，其次是周圍性前庭疾病(22.3%),第三位是神經(jīng)系統(tǒng)疾病(19%),62.0%的患者有一種以上病因。2019年德國眩暈與平衡失調(diào)中心[8]報(bào)道稱，81～99歲頭暈和眩暈患者的常見病因有BPPV、梅尼埃病、直立性頭暈、中樞性眩暈和頭暈、雙側(cè)及單側(cè)前庭功能低下、周圍神經(jīng)病、跌倒恐懼、前庭性偏頭痛、肌肉萎縮及使用安眠藥和降壓藥。美國前庭功能研究顯示，年齡>60歲的人群中有50%的人或多或少存在生理性前庭功能喪失，生理性前庭功能下降被巴拉尼協(xié)會(huì)命名為老年性前庭病，能引起頭暈和平衡障礙[9]。

引起老年人頭暈和平衡問題的原因有很多，臨床醫(yī)師的首要任務(wù)是確定病因，給予特異、針對(duì)性治療，改善患者的生活質(zhì)量[8]。本文主要梳理老年人狹義頭暈的常見原因，使用巴拉尼協(xié)會(huì)的狹義頭暈概念。

2 引起老年人頭暈的常見疾病介紹

2.1 血流動(dòng)力性直立性頭暈/眩暈

人們認(rèn)識(shí)到直立能誘發(fā)頭暈和眩暈已經(jīng)近百年。直立性頭暈/眩暈最常見原因有直立性低血壓、暈厥及姿勢(shì)性心動(dòng)過速綜合征。巴拉尼前庭疾病分類委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，上述原因引起的直立性頭暈/眩暈均有腦血流灌注下降的特點(diǎn)，將這三種原因之一引起的直立性頭暈/眩暈命名為血流動(dòng)力性直立性頭暈/眩暈(hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo，HOD/V)，并于2019年發(fā)表《巴拉尼協(xié)會(huì)血流動(dòng)力性直立性頭暈/眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

明確的HOD/V診斷標(biāo)準(zhǔn)，下述條款必須都滿足:(1)至少出現(xiàn)1次起立過程(從躺到坐或站，從坐到站)或站立狀態(tài)觸發(fā)的頭暈、眩暈或不穩(wěn)，坐下或躺下后癥狀消失；(2)站立或傾斜試驗(yàn)中記錄到直立性低血壓、姿勢(shì)性直立性心動(dòng)過速或暈厥；(3)不能用其他疾病更好解釋。

可能的HOD/V診斷標(biāo)準(zhǔn)，下述條款必須都滿足:(1)至少出現(xiàn)5次起立過程(從躺到坐或站，從坐到站)或站立狀態(tài)觸發(fā)的頭暈、眩暈或不穩(wěn)，坐下或躺下后癥狀消失；(2)至少有一項(xiàng)下述伴隨癥狀：全身力弱或疲乏，思考或集中注意力困難，視覺模糊，心動(dòng)過速或心悸；(3)不能用其他疾病更好解釋[11]。在老年人中，引起HOD/V的主要原因是直立性低血壓和暈厥前狀態(tài)，主要表現(xiàn)為頭暈。

2.2 BPPV

BPPV的主要臨床表現(xiàn)是頭位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)短暫的眩暈或頭暈，目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制是耳沙層脫落顆粒，形成耳石，進(jìn)入半規(guī)管[12]。隨著年齡增大耳石脫落增加，所以老人BPPV更為常見[13]。老年人耳沙層不但密度下降，體積發(fā)生變化[14]，再生能力也隨年齡增長逐漸下降[15]。癥狀性BPPV多出現(xiàn)在顱腦創(chuàng)傷后或周圍前庭器官疾病后，尤其是周圍前庭器官疾病后更為常見。老年人的BPPV臨床表現(xiàn)可以不典型，尤其是在同時(shí)存在多種頭暈原因的情況下[16]。所以對(duì)于存在眩暈和平衡障礙的老年人，盡管病史中沒有位置性眩暈，也要進(jìn)行針對(duì)后半規(guī)管的Dix-Hallpike手法和針對(duì)水平半規(guī)管的翻轉(zhuǎn)手法檢查。

2.3 與心理因素相關(guān)的頭暈

2.3.1 PPPD PPPD是2017年由巴拉尼協(xié)會(huì)確立的新的診斷名詞，是一種慢性前庭疾病[17]，2019年被納入世界衛(wèi)生組織最新修訂公布的《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》中[18]。PPPD的前身疾病有4個(gè)，1986年德國慕尼黑大學(xué)德國眩暈及平衡失調(diào)中心的Brandt等最早定義了恐懼性姿勢(shì)性眩暈，以患者直立及行走時(shí)頭暈及不穩(wěn)為主要特征，伴有輕中度焦慮和抑郁，并有強(qiáng)迫人格特征。1989年美國匹茨堡大學(xué)精神科的Jacob等描述了空間-運(yùn)動(dòng)不適的主要癥狀，特征是空間不適和對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激反應(yīng)過強(qiáng)，患者往往不能乘飛機(jī)。1995年英國倫敦帝國大學(xué)神經(jīng)耳科的 Bronstein提出了視覺性眩暈(visual vertigo，VV)，VV最初是在周圍及中樞前庭急性病變患者中發(fā)現(xiàn)的，患者在復(fù)雜視覺刺激或移動(dòng)視覺刺激環(huán)境中出現(xiàn)不穩(wěn)或頭暈，且當(dāng)患者急性前庭病變恢復(fù)，VV仍持續(xù)存在。后來巴拉尼協(xié)會(huì)前庭國際分類委員會(huì)將VV更名為視覺誘發(fā)性頭暈。2004美國梅奧醫(yī)學(xué)中心頭頸外科-耳鼻喉-精神心理科的Staab等提出了慢性主觀性頭暈概念，特征是患者持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或不穩(wěn)，對(duì)自身運(yùn)動(dòng)或環(huán)境運(yùn)動(dòng)高度敏感，完成日常活動(dòng)時(shí)過度依賴視覺。2010年巴拉尼協(xié)會(huì)分類委員會(huì)組建的行為專家委員會(huì)，將這四個(gè)綜合征統(tǒng)一成新的概念——PPPD[19]。

PPPD診斷必須全部滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[17]：(1)≥3個(gè)月的大部分天數(shù)內(nèi)，出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈中的一種或多種(每次發(fā)作時(shí)癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)，但癥狀嚴(yán)重程度可存在波動(dòng)；癥狀不需要在1 d內(nèi)連續(xù)存在)；(2)每次持續(xù)性癥狀出現(xiàn)無特異觸發(fā)因素，但直立姿勢(shì)、無論何種方向及位置的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、暴露于移動(dòng)的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境這3種因素，可使其癥狀加重；(3)存在能引起眩暈、不穩(wěn)、頭暈或平衡功能失調(diào)的觸發(fā)因素，如急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征，其他神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)科及心理性疾病[當(dāng)觸發(fā)事件為急性或發(fā)作性疾病時(shí)，觸發(fā)疾病緩解后，患者會(huì)出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)所描述的癥狀，癥狀先以間歇形式出現(xiàn)，后逐漸演變?yōu)槌掷m(xù)性存在，當(dāng)觸發(fā)疾病為慢性綜合征時(shí)，患者癥狀呈緩慢起病，后逐漸加重的特點(diǎn)]；(4)癥狀引起患者顯著的痛苦或功能障礙；(5)癥狀不能由其他疾病或失調(diào)更好地解釋。

2.3.2 恐懼跌倒 恐懼跌倒是許多步態(tài)不穩(wěn)老年人的首要問題。這種恐懼的流行率在不同研究中為21%～85%[20]，刻意躲避會(huì)降低老人的自信心。最近的研究顯示，老年人恐懼跌倒的部分原因是感覺系統(tǒng)之間的相互作用，如視覺和前庭覺之間的相互作用[21]，受累老人可能接受不了太多來自于多種感覺環(huán)境的信息[22]。

2.4 前庭功能下降

老年人雙側(cè)前庭功能下降主要見于兩種情況，一是老年人前庭功能生理性輕度下降，但因?yàn)槟芤痤^暈，巴拉尼協(xié)會(huì)將其稱為老年性前庭病[23]。另一種為嚴(yán)重的雙側(cè)前庭功能下降，稱為雙側(cè)前庭病，往往由前庭疾病(雙側(cè)梅尼埃病)或耳毒性藥物(氨基糖甙類藥物或化療藥)引起，前庭功能下降的幅度比老年性前庭病嚴(yán)重[24]。急性單側(cè)前庭神經(jīng)炎及單側(cè)前庭神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞瘤等單側(cè)前庭疾病發(fā)生后，患者往往遺留單側(cè)前庭功能下降，如果超過了中樞前庭的代償能力，也會(huì)在行走時(shí)出現(xiàn)慢性頭暈[25]。

2.4.1 老年性前庭病 所有與前庭功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)都會(huì)隨著年齡增長而退變。年齡≥70歲的老年人半規(guī)管壺腹嵴中的毛細(xì)胞密度減少40%，球囊中的毛細(xì)胞密度減少24%，橢圓囊中的毛細(xì)胞密度下降 21%。除了細(xì)胞數(shù)量喪失，剩余毛細(xì)胞的形態(tài)和功能也會(huì)發(fā)生改變。初級(jí)前庭傳入纖維主要是大髓鞘纖維，從中年開始退變，70～85歲老年人傳入纖維剩余約35%。前庭神經(jīng)核神經(jīng)元在40歲以后，每隔10年，減少3%。對(duì)前庭神經(jīng)傳入沖動(dòng)起抑制作用的小腦蚓部的浦肯野細(xì)胞密度也隨年齡增長而下降?？偠灾?xì)胞數(shù)下降時(shí)間較早，且貫穿一生持續(xù)下降，而前庭神經(jīng)核中樞神經(jīng)元從中年開始減少，在老年期下降速度增大。毛細(xì)胞喪失被中樞前庭結(jié)構(gòu)敏感性增強(qiáng)部分代償[8]，但超過了中樞的代償范圍后，會(huì)導(dǎo)致前庭功能下降，出現(xiàn)頭暈及平衡障礙。2019年巴拉尼協(xié)會(huì)制定的老年性前庭病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須全部符合以下條件。(1)慢性前庭綜合征(至少持續(xù)3個(gè)月)，至少伴有下列癥狀中的2個(gè)：姿勢(shì)失衡或不穩(wěn)，步態(tài)紊亂，慢性頭暈，反復(fù)跌倒)。(2)輕度前庭功能低下，至少被下列方法中的1種方法測(cè)量到：視頻甩頭測(cè)量雙側(cè)前庭眼反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)增益在0.6～0.8之間；轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，經(jīng)正弦刺激(0.1 Hz, 最大速度為50°～60°/s)，VOR增益在0.1～0.3之間；雙溫試驗(yàn)，每一側(cè)的冷熱反應(yīng)的慢相角速度(slow-phase velocity,SPV)峰值之和在6°～25°/s之間。(3)年齡≥60歲。(4)不能用其他疾病更好解釋[23]。

2.4.2 雙側(cè)前庭病 雙側(cè)前庭病與老年性前庭病的最大區(qū)別是由疾病引起。雙側(cè)前庭病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)視頻甩頭測(cè)量雙側(cè)VOR增益均<0.6；(2)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，經(jīng)正弦刺激(0.1 Hz, 最大速度為50 °～60 °/s)，VOR增益<0.1；(3)雙溫試驗(yàn)，每一側(cè)冷熱反應(yīng)的SPV峰值之和<6°/s[24]。

2.5 中樞性頭暈

中樞結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)路退變或損害會(huì)產(chǎn)生中樞性前庭失調(diào)，這些前庭結(jié)構(gòu)包括延髓的前庭神經(jīng)核、中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核、丘腦及前庭皮層[25]。上述結(jié)構(gòu)發(fā)生缺血損害會(huì)出現(xiàn)急性癥狀，表現(xiàn)為頭暈或眩暈。退行性疾病如典型的和不典型的帕金森綜合征或小腦疾病患者，經(jīng)常出現(xiàn)的首發(fā)癥狀為頭暈和步態(tài)不穩(wěn)[16]。

腦小血管病白質(zhì)損傷達(dá)到一定程度，會(huì)影響皮層-底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路的纖維聯(lián)系，導(dǎo)致平衡和步態(tài)改變。也會(huì)影響半球內(nèi)和半球間的前庭-空間和前庭-運(yùn)動(dòng)中樞之間的皮層聯(lián)系，如顳頂交界、頂-島-前庭皮層和島葉之間的聯(lián)系,會(huì)產(chǎn)生空間定向障礙和模糊的頭暈感覺[4]。

帕金森綜合征患者經(jīng)常主訴頭暈。頭暈在帕金森綜合征患者中流行率為48%～68%。許多研究顯示直立性低血壓可能是帕金森綜合征患者頭暈的主要原因，疾病進(jìn)展與多巴胺藥物高度相關(guān)[26]。然而，皮層-皮層下和皮層-皮層功能障礙導(dǎo)致的前庭和姿勢(shì)信息加工及整合障礙，也可能是老年人所謂不好解釋的頭暈產(chǎn)生的重要原因[4]。

2.6 前庭性偏頭痛

前庭性偏頭痛(vestibularmigraine，VM)是指反復(fù)發(fā)生的前庭癥狀伴偏頭痛性頭痛或偏頭痛的其他癥狀的疾病[27]。VM可于任何年齡發(fā)病，但老年人的發(fā)病率低于年輕人。在VM發(fā)作期，前庭癥狀可以多種多樣，包括自發(fā)性眩暈、頭動(dòng)誘發(fā)的頭暈或眩暈、姿勢(shì)不穩(wěn)、視振蕩及視覺誘發(fā)的頭暈或眩暈等?；颊叩拿枋隹梢允堑孛娲蚧?40.6%)、行走搖擺感(27.7%)、坐船感(26.7%)或踏入空隙感(24.8%)[28]，約1/3的患者會(huì)感到不穩(wěn)[29]。絕大多數(shù)患者在VM發(fā)作同時(shí)有≥2個(gè)前庭癥狀。前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間很少超過72 h[30]，絕大多數(shù)持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)[27]。相對(duì)于典型的偏頭痛相關(guān)性頭痛，VM發(fā)作間期的頭痛通常較輕，一些患者僅感受到頭壓迫感或脹滿感，困擾患者更多的反而是眩暈[31]。頭痛可以出現(xiàn)在前庭癥狀之前、之后或與前庭癥狀同時(shí)出現(xiàn)，約有1/4患者前庭癥狀的出現(xiàn)會(huì)同時(shí)伴有頭痛發(fā)作[32]。

2.7 其他

老年人頭暈的其他原因包括使用安眠藥的副作用、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、視力下降及肌肉萎縮。安眠藥服用次日晨起后經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，往往持續(xù)一個(gè)上午。多發(fā)性周圍神經(jīng)病影響深感覺系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈。老年人嚴(yán)重視力下降，會(huì)出現(xiàn)視覺性頭暈。肌肉萎縮，尤其是軀干和雙下肢肌肉萎縮，會(huì)導(dǎo)致患者站立或行走不穩(wěn)，可產(chǎn)生頭暈癥狀[8]。

3 小 結(jié)

老年人狹義頭暈的原因相對(duì)復(fù)雜，上述引起頭暈的疾病有些是經(jīng)典的，有些是巴拉尼協(xié)會(huì)新命名的，了解這些疾病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床上常見的以頭暈為表現(xiàn)的疾病診治可能有幫助。