龍 隆

百色市人民醫(yī)院，廣西 533000

骨盆骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)生率為0.3%～6.0%[1]。骨盆因其解剖作用特殊，骨折后需長期臥床制動，病人常因缺乏運動、排便習慣改變、飲食不當?shù)瘸霈F(xiàn)便秘。據(jù)報道，骨盆骨折病人便秘發(fā)生率高達80%以上[2]。便秘除會導致腹脹、腹痛、排便困難外，還會引起尿潴留、腸梗阻及全身中毒癥狀，嚴重者甚至會誘發(fā)心律失常、急性心肌梗死，對骨盆骨折的康復造成不利影響[3-5]。長期以來，醫(yī)患雙方對于便秘的預防均重視不夠，常忽視便秘的不良影響，存在“重治療、輕預防”的現(xiàn)狀?，F(xiàn)代醫(yī)學常以潤腸通便或預防性使用緩瀉劑等對癥治療為主，對于改善便秘癥狀有一定作用，但療效局限，治標不治本，部分藥物還可導致腹脹、腹瀉、產(chǎn)氣等多種不良反應[6-8]。近年來，中醫(yī)護理技術(shù)在骨盆骨折病人便秘防治中取得較好效果，現(xiàn)就骨盆骨折病人便秘防治的中醫(yī)護理干預研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供參考。

1 病因及發(fā)病機制

骨盆骨折病人便秘原因復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為與排便方式改變、長期臥床制動、飲食不當、出血、手術(shù)牽拉、疼痛、麻醉、止痛藥物使用及應激導致的負性情緒等因素有關(guān)。中醫(yī)則認為骨盆骨折病人便秘的發(fā)病機制與三臟(肺脾腎)兩腑(胃腸)有關(guān)，發(fā)病基礎(chǔ)主要為病人臟腑氣機失調(diào)[2]。骨盆骨折屬中醫(yī)的跌撲損傷，骨折導致經(jīng)脈受損，淤血內(nèi)滯，臟腑功能紊亂，氣機失調(diào)，腑氣不能通降，致使大便秘結(jié)、腹脹不適。同時，骨盆骨折病人需長期臥床，久臥傷氣，機體氣血不足，津液枯少，腸道失去潤滑而致胃腸推動無力，從而形成便秘。另外，骨盆骨折病人瘀血停滯，由瘀生熱，瘀熱相結(jié)加重津液損失致津枯腸燥，燥屎內(nèi)結(jié)，難于排出，導致便秘加重。因此，應加強骨盆骨折便秘病人多種癥候變化的辨證施護，開展以預防為主的干預措施來提高其便秘防治效果。

2 中醫(yī)護理技術(shù)的臨床應用

近年來，中醫(yī)護理技術(shù)在骨科臥床病人便秘防治中的應用取得了較大進展，其以治療方法多樣、操作簡單、實用、無痛苦而倍受醫(yī)患青睞。目前，用于防治骨盆骨折病人便秘的常用中醫(yī)技術(shù)有穴位貼敷、耳穴貼壓、穴位按摩、艾灸療法等，均能較好地改善病人便秘癥狀，有助于減輕或消除病人的焦慮及身體不適，提高其臥床期間的舒適度，促進機體康復。

2.1 穴位貼敷療法

穴位貼敷療法以中醫(yī)基本理論為指導，使用中藥制劑貼敷于皮膚、孔竅，通過穴位刺激和藥物局部吸收的雙重作用起到通腑排便的作用。穴位貼敷首選穴位為神闕穴，其他還包括中脘、關(guān)元、氣海、天樞、大腸俞及內(nèi)廷。穴位貼敷首選中藥為生大黃，其可單獨使用，也可輔于當歸、枳實、厚樸等。黃麗君等[2]將82例骨盆骨折病人分為觀察組和對照組，兩組病人均給予健康宣教、情志及飲食護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用中藥大黃、枳實、厚樸各10 g，生白術(shù)30 g，研磨成粉后充分混合，調(diào)成膏狀后敷于神闕、關(guān)元、氣海穴并進行按摩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率達92.86%，腹痛、腹脹癥狀改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。柳斌等[9-10]亦選擇神闕、氣海、關(guān)元穴進行穴位貼敷治療骨盆骨折病人便秘，療效較好。另外，還有學者將原制(無菌注射用水)、酒制及醋制的大黃臍貼用于便秘病人，發(fā)現(xiàn)雖然不同基質(zhì)的大黃臍貼均可減輕或延緩病人便秘，但醋制臍貼與其他兩種比較，可明顯減少便前腹痛的發(fā)生率[11]。近年來，部分學者采用穴位貼敷防治便秘時引入中醫(yī)學的子午流注理論，根據(jù)大腸經(jīng)開穴時辰，即卯時(05：00～07：00)進行神闕穴貼敷，療效顯著[12]。進一步明確了神闕穴是治療便秘的常用主穴，將藥物貼敷于臍部，便于藥物存放、滲透及吸收，可更直接發(fā)揮藥物療效。但貼敷所用主藥(生大黃)屬攻下藥物，有泄下過猛危險，加上貼敷不受胃腸道影響，藥效更強。在查閱文獻時發(fā)現(xiàn)，對于穴位貼敷的不良反應及副作用大部分文獻均未提及，說明穴位貼敷的不良反應還未引起醫(yī)護人員的足夠重視。在今后的研究中，如何避免或降低臍部穴位貼敷所致的腹痛，并與骨盆骨折病人自身創(chuàng)傷導致的腹痛加以鑒別，應是值得關(guān)注的方向。

2.2 耳穴貼壓療法

耳穴貼壓療法是使用磁珠或王不留行籽等圓形物貼壓在耳穴上而達到治療疾病的一種中醫(yī)技術(shù)，具有取材方便、操作簡單、無不良反應等優(yōu)點。耳穴是耳郭表皮與人體經(jīng)絡(luò)、組織器官、臟腑等相互溝通的部位，刺激耳穴除可有效防治便秘外，還能運行氣血、調(diào)節(jié)腑臟、疏通經(jīng)絡(luò)、補腎健脾。吳錦慧[13]在病人入院評估后1～2 h即給予耳穴埋豆聯(lián)合穴位按摩預防骨盆骨折病人便秘，具體方法為：先用75%乙醇消毒耳部皮膚，然后在一側(cè)耳部取大腸、直腸下段、肺、交感、三焦等穴位貼埋華佗磁療籽貼一粒，并在晨起時、午睡醒后、晚睡前給予定時按壓，以增強療效，隔天更換至另一側(cè)，籽貼保留時間根據(jù)季節(jié)有所不同，一般為2～7 d。同時對四肢的足三里、支溝穴、三陰交及合谷穴進行按摩，每天3次，每次2～3 min，其便秘防治療效顯著，有效率達96.7%。張金晶等[14]的研究也證明耳穴貼壓能有效降低便秘發(fā)生率。但有學者指出，目前耳穴貼壓技術(shù)的文獻報道在主穴和配穴的選穴、按壓頻率及時間、治療療程、療效評價指標等方面存在較大差異[15]。期望在今后的研究中能根據(jù)不同的病人，在選穴、按壓頻次及時間、治療療程、療效評價指標等方面進行進一步的探討，以形成相應的診療規(guī)范。另外，耳穴貼壓療法需病人自行堅持穴位按摩，其療效一定程度上取決于病人的按摩手法、按摩次數(shù)及治療依從性。因此，使用耳穴貼壓療法防治便秘時需加強對病人穴位按摩手法的指導及注意事項等健康教育告知，以提高其治療依從性。同時，還建議對操作流程進行具體量化及細化，制作相關(guān)穴位圖等以方便醫(yī)護人員、病人識別和操作，以提高其便秘防治效果。

2.3 穴位按摩

穴位按摩技術(shù)是通過刺激人體的特定穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，達到扶正祛邪、活絡(luò)通經(jīng)的目的，是經(jīng)絡(luò)學內(nèi)病外治的典型體現(xiàn)。目前用于防治便秘的按摩穴位有天樞、中脘、氣海穴、足三里穴及足底的結(jié)腸、直腸及肛門反射區(qū)。穴位按摩時可相對抑制直腸、降結(jié)腸的交感神經(jīng)，興奮其副交感神經(jīng)，可通調(diào)臟腑、促進結(jié)腸運動，使腸蠕動明顯增加，肛門內(nèi)括約肌松弛，有助于大便排出。馬樹英等[16]對47例骨盆骨折術(shù)后病人采用腹部按摩天樞、關(guān)元穴的方法防治便秘，具體方法為：病人取仰臥位，暴露腹部，先用75%乙醇消毒臍部，然后用按摩膏均勻涂抹雙手，雙手重置，以肚臍為中心，大魚際和掌根著力做環(huán)形按摩，手法從輕到重，順時針、逆時針交替進行按摩，每次按摩約50下，按摩頻率為每天3次或4次，結(jié)果顯示術(shù)后不同時間點(3 d、6 d、10 d、14 d)病人便秘發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。徐惠萍[17]采用按摩腹部的天樞、關(guān)元穴加點按支溝、合谷、中脘穴及按揉天樞、足三里、大橫穴的方法預防便秘，便秘發(fā)生率亦明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而張麗[18]的研究亦證明穴位按摩治療便秘療效好。由此可見，天樞、關(guān)元穴是腹部按摩的主要穴位，按摩時應遵循“虛補實泄”的治療原則，實證采用泄法，即順時針方向按摩10 min，虛癥則平補平泄，即先順時針按摩5 min，再逆時針按摩5 min。但骨盆骨折常合并有后腹膜出血及腹部臟器損傷，應避免在急性期行腹部穴位按摩，以免加重腹部臟器的損傷程度及后腹膜出血量。另外，穴位按摩雖然無痛、無創(chuàng)、簡單易學，但其便秘治療效果取決于辨證施護取穴的準確性及護理人員的按摩技術(shù)。在今后的研究中，建議對穴位按摩防治便秘的技術(shù)實施臨床路徑及標準化規(guī)范管理，以提高其便秘治療效果。

2.4 艾灸療法

艾灸療法是借助灸火的熱量給人體穴位以溫熱刺激，通過經(jīng)絡(luò)腧穴作用達到防病、治病目的，有增強免疫、調(diào)節(jié)臟腑機能、促進機體新陳代謝的作用[19-20]。目前臨床上用于防治便秘的艾灸穴位有天樞、大腸俞、氣海、關(guān)元、足三里、支溝、三陰交穴等，治療時應根據(jù)便秘的虛實選擇不同的穴位，實性便秘以支溝穴為主，虛性便秘則以足三里穴為主，配穴為氣海穴，而天樞、大腸俞為俞幕配合，可增強療效，虛實均可使用。艾灸方法有回旋灸、熱敏灸、溫和灸等，近年來還有利用食鹽、生姜、灸盒導熱及電子艾灸的臨床經(jīng)驗介紹。不過，在查閱文獻過程中尚未發(fā)現(xiàn)單獨使用穴位艾灸來防治骨盆骨折病人便秘的相關(guān)文獻報道，可能與單獨使用穴位艾灸防治便秘存在療效不穩(wěn)定、易產(chǎn)生耐受性有關(guān)，還可能與骨盆骨折病人肢體活動受限、腫脹等導致取穴不便，有發(fā)生燙傷的風險有關(guān)。但劉軼男[20]在54例老年髖部骨折術(shù)后便秘病人中選取中脘、氣海、足三里、三陰交、氣戶、血海6個穴位給予連續(xù)2周的中醫(yī)艾灸辨證施護，艾灸時間為每日三餐前2 h，其便秘治療有效率達94.4%。程衛(wèi)珍等[21-22]運用艾灸足三里聯(lián)合穴位按摩等預防骨科臥床病人便秘及腹脹，療效甚好。說明艾灸療法對于骨科臥床病人便秘防治具有良好療效，在今后的研究中，如何運用艾灸療法防治骨盆骨折病人便秘應是值得研究的方向。

3 小結(jié)

近年來，中醫(yī)護理技術(shù)在骨盆骨折病人便秘的防治中取得一定成效，采用穴位貼敷、耳穴貼壓、穴位按摩等中醫(yī)護理技術(shù)均能在一定程度上改善骨盆骨折病人的便秘癥狀，并具有操作簡單、治療方法多樣、經(jīng)濟實用等優(yōu)點。但目前針對骨盆骨折便秘的中醫(yī)護理文獻報道數(shù)量較少，多為經(jīng)驗性報道，存在樣本量小、試驗性研究少、評價指標單一或不統(tǒng)一、研究設(shè)計不夠嚴謹、缺乏相關(guān)中醫(yī)護理技術(shù)防治便秘的系統(tǒng)評價等問題，加上受中醫(yī)技術(shù)等條件限制，推廣存在一定難度。在今后的工作中，建議設(shè)計更多大樣本量、設(shè)計嚴謹?shù)母哔|(zhì)量研究來繼續(xù)驗證各項中醫(yī)護理技術(shù)在骨盆骨折便秘防治中的應用效果。嚴格根據(jù)病人的癥候變化進行辨證施護，同時，還應加大中醫(yī)護理技術(shù)的推廣力度，以進一步提高其在骨盆骨折病人便秘防治中的應用療效及范圍。