張力心

（安徽省口腔醫(yī)院口腔修復科 安徽 合肥 230032）

目前，前牙或后牙的缺損修復技術包括直接修復、半直接修復、半間接修復和間接修復[1]。而對于乳牙牙體缺損常采用操作簡單快捷的治療方式，以直接充填治療作為首選的缺損修復方式，一段時間后可能出現(xiàn)微滲漏致牙體折裂、脫落下沉、樹脂的聚合收縮致鄰接關系改變?；谇扼w修復的應用優(yōu)勢，在乳牙牙體缺損的修復中被臨床醫(yī)生選擇作為一種常見的修復方式。

1.樹脂嵌體在乳牙修復中的發(fā)展前景

對于乳牙牙體缺損常采用操作簡單快捷的治療方式，例如口內直接充填或預成冠修復，這種方式適合配合程度差的兒童群體，但這兩種方式各有優(yōu)缺點?；谇扼w修復的應用優(yōu)勢，可以較好地解決尚可保留的殘冠及臨床冠長較短所致的難以固位的難題，它集結了全冠和嵌體兩種修復方式的優(yōu)點，并可利用髓腔或樁道加強修復體的固定性，降低修復體松脫的概率。

2.牙體缺損中修復優(yōu)勢的表達

2.1 完善的乳牙列維持

乳牙不僅是兒童的主要咀嚼工具，還對恒牙萌出前的“空間維持”和咀嚼肌頜骨的協(xié)調發(fā)育有著引導和促進作用。嵌體磨除牙體組織少，同時它還可以在口外機械拋光，具有優(yōu)良的機械性能、抗折性能、邊緣密合性，使原本喪失功能的牙齒得到了最大限度的保留，在微創(chuàng)和仿生兩個方面的優(yōu)勢得到了更好地展現(xiàn)。應用樹脂嵌體恢復其殘缺牙體的完整性，咀嚼時頜面部的骨骼和肌肉能得到功能性的刺激，使頜面部在乳恒牙替換時期協(xié)調發(fā)育。因此，及早修復大面積缺損乳磨牙，維持牙合關系穩(wěn)定性，引導患兒恒牙正確位置的萌出，都具有一定的指導作用。

游杰等[2]曾為期三年時間進行統(tǒng)計觀察得出直接充填修復組弱勢于嵌體修復組，通過將400 顆第一第二乳磨牙大面積缺損修復后的乳牙作為研究對象，將納入的研究對象隨機分成4 組，分別對牙齒進行鑄瓷嵌體，復合樹脂充填，復合樹脂嵌體，銀汞合金充填修復，隨后對修復后的繼發(fā)齲、修復體情況、邊緣密合性、鄰接關系、磨耗情況的結果等方面進行比對統(tǒng)計分析，結果表明對于保存大面積缺損的乳牙，嵌體修復是其最優(yōu)的選擇。

2.2 嵌體應力和新型材料的優(yōu)化

2.2.1 應力的存在 瓷嵌體具有良好的邊緣密合度、嵌體外形、牙體完整度及牙齦健康情況。美中不足的是，由于瓷性物質無彈性、脆性高、承受較大咀嚼運動壓力時難免產(chǎn)生崩瓷現(xiàn)象，且加工費用也較為昂貴。樹脂嵌體兼具仿生性，與天然牙牙本質相似的彈性模量和硬度、美觀效果，即符合了美觀又降低了牙齒劈裂的風險。有研究者報道，洞深、洞寬度加大及側向加載增加了牙體與嵌體的應力峰值，改變了應力集中區(qū)分布范圍[3]。洞底部近髓腔牙本質處是牙體的主要應力集中區(qū)，嵌體的最大應力峰值也總是集中于對應的齦壁周圍。樹脂嵌體修復后等同于未改變牙本質原本應力分布，牙體應力分布與天然牙體的應力分布幾近相似。

2.2.2 新型嵌體材料聚合瓷嵌體 聚合瓷又稱之為瓷樹脂復合體或瓷聚體，是一類結合了納米樹脂材料和瓷填料優(yōu)點的新型加強型樹脂修復材料，屬于納米微瓷聚合系統(tǒng)。聚合瓷兼具復合樹脂的韌性和瓷的硬度，其抗壓強度、撓曲強度及硬度介于牙本質與牙釉質之間。不僅如此，聚合瓷材料還具有和天然牙牙釉質相似的透明度和飽和度，外觀也更為逼真，同時其納米級顆粒拋光效果和鑄瓷效果也越來越接近。李妍[4]通過隨訪2 年應用聚合瓷嵌體與鑄瓷嵌體兩種修復體，對比分析修復體外形滿意度、邊緣著色滿意度、繼發(fā)齲、密合滿意度等指標比較，證實了聚合瓷嵌體可作為理想的修復體。Desai PD 和Das UK[5]，Santos et al[6]研究表明對黏接聚合瓷時，采用自酸蝕黏接系統(tǒng)的樹脂黏接劑，能夠有效地降低微滲漏的發(fā)生率，此類有效黏接在不同程度加載力下，也變向增強了聚合瓷嵌體強度及抗折裂能力。

2.3 微滲率的下降

2.3.1 減削的聚合收縮 三明治修復技術作為一種新穎的“超封閉”方法，可有效控制部分收縮應力[7]。有實驗結果顯示，樹脂嵌體在體外制作后聚合收縮得到了有效控制，不同樹脂嵌體之間對窩洞軸壁及齦壁微滲漏差異無統(tǒng)計學意義，究其原因是樹脂嵌體材料在制作時光聚合箱中二次固化后，在模型上分層堆筑的樹脂材料聚合收縮已轉移到體外，消除了樹脂直接充填時產(chǎn)生的收縮應力對修復體與牙齒界面黏接的影響[8]。很多學者認為導致修復后牙體組織敏感，是界面邊緣微滲漏引起牙本質表面和牙本質小管通透性改變致小管內液體流動造成的[8-9]。

2.3.2 黏接技術的提高 黏接劑的黏接力顯著表現(xiàn)的是機械力，涂布后修復體與牙面形成一種牢固的微機械嵌合，是由于黏結劑滲入到粗糙、開放的牙本質微孔中形成。張磊等[8]的研究表明脫礦后的膠原纖維網(wǎng)微孔和牙本質小管中由于黏接劑的滲入，形成促進黏接作用的混合層和樹脂突起，二者較易形成良好的化學結合，從而減少黏接后的微滲漏。Piemjai etal[10]學者研究發(fā)現(xiàn)在樹脂-黏接劑-牙體界面的微滲漏界面，用樹脂黏接劑黏接的樹脂嵌體，顯著低于使用其他類型黏接劑形成的微滲漏。在Kadriye G.U. Güzel 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在進行修復體微拉伸黏結強度試驗中，結果顯示黏接強度在牙本質深層低于牙本質中層。對于乳牙嵌體黏接的邊緣封閉性來說，無論是自酸蝕還是全酸蝕黏接系統(tǒng)，二者均表現(xiàn)出相似性[12]。Ausiello 等[13]實驗研究應用復合樹脂嵌體修復的MOD 洞型牙體，恰當、厚薄均勻的樹脂黏接層同樣影響其所在的應力分布區(qū)。適宜的黏接層膜厚度保持了界面的完整性。研究還發(fā)現(xiàn)[8]，齦緣處牙本質小管與牙釉質相比，具有較強的通透性，洞壁的著色齦壁著色較軸壁深，該臨床現(xiàn)象也旨在提示醫(yī)生在設計洞型齦壁范圍時，應盡可能局限于牙釉質內，有效降低微滲漏發(fā)生。

2.3.3 制作便捷 一般是制取硅橡膠印模，在模型上堆塑樹脂嵌體，然后精雕外形調改咬合。此種方法避免了懸突的產(chǎn)生，能更好地恢復與鄰牙接觸區(qū)、松緊度，維持較好的解剖接觸關系，能有效地解決因咀嚼牙合力造成的食物嵌塞。隨著口內掃描、CAD/CAM、3D 打印技術方法在口腔中的應用，使得制作的樹脂嵌體更加精密和準確，并減少了椅旁操作時間。有研究顯示掃描結束后針對倒凹區(qū)域，找到其最佳戴入方向，在試戴時，縮短調改時間，實驗組的修復體邊緣適應性100%達到A 標準，極大地減少了微滲漏等并發(fā)癥[14]。然而數(shù)字化印模操作如若需重新掃描，尤其是鄰間區(qū)域的掃描呈現(xiàn)，有時會出現(xiàn)掃描不全等現(xiàn)象，只需針對首次掃描未呈現(xiàn)區(qū)域（盲區(qū)）實行再次掃描。

3.結語

選擇樹脂嵌體的修復方式作為乳牙大面積缺損的首選，因樹脂嵌體不僅具有美觀、有效恢復鄰接點、減少微滲漏、與乳牙牙本質相接近的彈性模量、保護牙周組織生理健康等優(yōu)點。隨著應用于牙體缺損修復新型材料的產(chǎn)生，并結合高效的黏接劑，以及引進的精密計算機數(shù)字化技術，樹脂嵌體修復的應用為乳牙大面積缺損修復獲得良好遠期療效，提供了新靶點。