盧 競

（柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 柳州 545005）

脂肪肝是指甘油三酯在肝細胞內(nèi)的過度沉積，是世界范圍內(nèi)最常見的一種慢性肝病，中東地區(qū)和南美洲患病率最高，我國上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示成人脂肪肝的患病率高達31%[1]。該病可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。單純的脂肪肝不會損傷肝臟，早期干預(yù)可逆轉(zhuǎn)。但有20%～30%的非酒精性脂肪肝會發(fā)展成脂肪性肝炎，其中50%演變成肝纖維化，10%～20%進展成肝硬化，5.4%發(fā)生肝功能衰竭，甚至發(fā)生肝癌[2]。早期診斷脂肪肝并準確量化肝脂肪含量，對指導(dǎo)臨床治療和評價療效、判斷預(yù)后有重要意義。

肝穿刺活檢是診斷脂肪肝的“金標準”，但作為有創(chuàng)檢查，存在出血、穿孔和感染的風(fēng)險，患者不易接受，短期內(nèi)不能重復(fù)，對不均勻性脂肪肝還存在取樣誤差等局限性。血脂檢查可體現(xiàn)血液內(nèi)甘油三酯、膽固醇等的濃度，但其受飲食和藥物的影響大，與脂肪肝程度相關(guān)性差。超聲、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查是診斷脂肪肝的常用方法，近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，對脂肪肝的診斷逐漸由定性向定量發(fā)展。

1 超聲對脂肪肝的檢查

B超檢查經(jīng)濟、方便、無輻射，是脂肪肝定性檢查的首選。超聲根據(jù)肝臟實質(zhì)回聲的增強及肝內(nèi)血管走行等情況可將脂肪肝分為輕、中、重度三級。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上，或通過研究肝腎回聲強度差，或依靠超聲定量分析儀測定近遠場的肝實質(zhì)回聲強度比值，又或通過彩色多普勒技術(shù)研究肝臟血流動力學(xué)，以確定脂肪肝的定級程度[3-5]。但總體來說，超聲檢查存在操作依賴性強、客觀性差等不足。超聲診斷脂肪肝的陽性預(yù)測值僅為34.5%，而且超聲檢查脂肪肝缺乏量化標準[6]，對定量測定脂肪肝有很大局限性。

2 CT對脂肪肝測定的研究進展

正常人肝臟的CT值高于脾臟，脂肪肝患者肝臟的CT值減低，脂肪含量越高CT值越低。故常用對比肝、脾CT值的方法來診斷脂肪肝，并對脂肪肝進行半定量測定。實際工作中通常以肝脾CT值比值≤1為診斷脂肪肝的標準，將脂肪肝分為輕、中、重度三級，肝脾CT值比值0.7～1為輕度，0.5～0.7為中度，≤0.5為重度。Pamilo等[7]報道輕、中、重度脂肪肝的平均CT值分別為52 HU（39～60 HU）、27 HU（4～46 HU）、10 HU（-6～19 HU）。說明在脂肪肝的定量測定上，CT比超聲更具優(yōu)勢，但CT值易受管電壓、管電流等技術(shù)參數(shù)的影響而導(dǎo)致測量數(shù)值不準；此外近年新出現(xiàn)的雙源CT雖因具有雙能量掃描模式而使得脂肪變性的肝組織更容易檢出[8]，但目前沒有研究能支持雙源CT可以對肝實質(zhì)脂肪浸潤程度進行準確分級，而肝內(nèi)存在鐵沉積時也會對雙能CT的脂肪探測產(chǎn)生不利影響。綜上所述，CT對脂肪肝的定性和半定量檢測已經(jīng)得到廣泛接受，但對脂肪肝的定量檢測仍缺乏敏感性和特異性，需進一步研究；且CT檢查存在放射性，使其不適宜作為脂肪肝篩查及重復(fù)多次檢查的方法。

3 磁共振對脂肪肝定量測定的研究進展

目前，磁共振對脂肪肝的定量檢測多采用磁共振波譜成像。氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）可以直接檢測脂肪和水的質(zhì)子信號，是一種準確的無創(chuàng)性肝脂肪定量技術(shù)[9-10]。但由于MRS對設(shè)備和軟件要求高，技術(shù)復(fù)雜，耗時長，且測量評價區(qū)域通常僅是肝臟的一小部分，限制了其在臨床的應(yīng)用。

應(yīng)用Dixon水脂分離技術(shù)等更簡單的MR成像技術(shù)快速定量肝臟脂肪含量是目前研究的熱點。1984年Dixon[11]首次提出了基于化學(xué)位移成像的自旋回波雙回波成像技術(shù)。其原理是根據(jù)在磁場中水與脂肪內(nèi)質(zhì)子進動頻率的不同，施加梯度場后，水和脂肪的質(zhì)子橫向磁矢量的相位在不斷的變化中會周期性地出現(xiàn)正相位（in phase, IP）和反相位（out phase, OP）的情況。水脂相位一致時得到正相位（in phase, IP）圖像，正相位的信號值（SIIp）等于水的信號值（SIw）和脂肪的信號值（SIf）相加，公式為SIIp=SIw+SIf。當水脂相位差為180°時，獲得反相位（out phase, OP）圖像，反相位的信號值（SIop）等于水的信號值（SIw）和脂肪的信號值（SIf）相減，公式為SIop=SIw-SIf。脂肪分數(shù)（fat fraction, FF）可以通過公式FF=（SIIp-SIop）/2SIIP計算。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，梯度回波逐漸代替自旋回波，成為雙回波技術(shù)的載體。研究表明Dixon技術(shù)在定量肝脂肪含量切實有效[9-10，12]。雖然梯度回波技術(shù)極大縮短了掃描時間，通過一次屏氣掃描可以得到4幅T1WI：正相位像、反相位像、純水像、純脂肪像。但由于雙回波Dixon產(chǎn)生的正反相位圖像不能去除T1、T2*的弛豫效應(yīng)，且不同個體間的T2*差異較大，導(dǎo)致傳統(tǒng)雙回波Dixon測得的FF與真實的FF有一定的偏差[13]。陽寧靜等[10]的大鼠動物模型研究發(fā)現(xiàn)通過雙回波的正反相位圖像信號強度計算得到的脂肪分數(shù)與病理具有相關(guān)性（r=0.54～0.85），可以區(qū)分中度和重度脂肪肝，不能區(qū)分正常與輕度、輕度與中度脂肪肝。趙黎明等[14]的研究證明雙回波的脂肪分數(shù)與病理的相關(guān)性（r=0.47）較MRS（r=0.77）低。雙回波Dixon測量FF的準確性有待提高。

正相位、反向位圖像采集不可在同一回波時間內(nèi)采集，因為T2*效應(yīng)，后采集的圖像比早采集的圖像信號強度弱，如果存在鐵等順磁性物質(zhì)時，后采集的圖像信號衰減將更加明顯。而3.0T MR多回波的Dixon圖像為了校正T2*效應(yīng)產(chǎn)生的誤差，在兩個回波的基礎(chǔ)上增加一次采集同相位圖像，采集回波的圖像順序為：IP1-OP-OP2，通過IP1-OP2來校正T2*的衰減，校正后的脂肪分數(shù)計算公式為：FF多回波=（SIIp校正-SIop）/2SIIP校正，其中SIIp校正=SIIP×e（-ΔTE/T2*），ΔTE=TEIP1-TEIP2，T2*=-2ΔTE/In（SIIP2/SIIP1）。理論上，相對于常規(guī)的雙回波技術(shù)，校正T2*效應(yīng)后的多回波水脂分離技術(shù)能減少一部分偏移，甚至能排除部分鐵等順磁性物質(zhì)的干擾，可以更加準確地檢測肝臟的脂肪含量。通過西門子的后處理工作站可以合成脂肪分數(shù)圖，通過灰階直觀顯示脂肪含量，并且可在任意興趣區(qū)獲得相應(yīng)的脂肪分數(shù)值，更有利于對局灶性或分布不均勻的脂肪肝進行測量和分析。

綜上所述，在脂肪肝的多種無創(chuàng)性影像學(xué)檢查中，B超操作簡單、方便，是篩查脂肪肝及初步半定量的首選檢查；C T在定量檢測脂肪肝方面優(yōu)于超聲，但缺乏敏感度和特異性，且不適用于篩查及重復(fù)檢查；磁共振的量化診斷較CT更為可靠，是比其他影像學(xué)檢查更穩(wěn)定、準確、可重復(fù)性好的脂肪肝定量檢測方法。近年來隨著MRI技術(shù)的不斷進步，使其在篩查脂肪肝、診斷合并腫瘤和炎癥的肝臟脂肪變性疾病等方面具有更大的發(fā)展前景。