王雷永 李曉慶 安世棟 李世雨 楊博華

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍血管外科，北京 100010

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

青斑樣血管?。╨ivedoid vasculopathy，LV）是好發(fā)于青中年女性的非炎性、慢性反復(fù)發(fā)作的真皮內(nèi)血管阻塞性皮膚病，以下肢遠(yuǎn)端皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、壞死、水腫、疼痛性潰瘍（多為蟲蝕狀）、網(wǎng)狀青斑、瓷白色萎縮性瘢痕為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病多見皮膚科，部分下肢疼痛劇烈且小腿、足踝部潰瘍久治不愈的患者于周圍血管科尋求治療?，F(xiàn)對2017—2020年侍診楊博華教授期間14例LV合并潰瘍患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，中西結(jié)合治療取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017—2020年北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的LV合并潰瘍患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)皮膚科組織病理學(xué)檢查確診；（2）臨床資料完整；（3）中醫(yī)辯證為舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，久病者脈略沉細(xì)，臨床辯證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在抗凝禁忌證；（2）既往有中藥治療史；（3）合并下肢動(dòng)靜脈疾病或淋巴回流障礙。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入14例LV合并潰瘍患者。臨床表現(xiàn)：潰瘍散在小腿、足踝周圍及足背（多為蟲蝕狀），疼痛明顯，行走受限，伴有疼痛，伴皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、壞死、水腫、白色萎縮或色素沉著，部分存在網(wǎng)狀青斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張。14例LV合并潰瘍患者中，男性3例，女性11例；年齡19～52歲，平均（35.5±10.81）歲；病程3個(gè)月至7年。否認(rèn)家族史，3例患者伴有下肢靜脈曲張，既往無中藥治療史，無利伐沙班治療禁忌證。入院前治療經(jīng)歷復(fù)雜，部分患者曾采用糖皮質(zhì)激素等治療方法，療效不佳，潰瘍遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。

1.2 治療方法

14例LV合并潰瘍患者的中醫(yī)治則為清熱利濕、化瘀通絡(luò)，采用自擬四妙活血湯加減治療，具體方藥組成：蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、牛膝15 g、生薏米30 g、土茯苓30 g、丹皮15 g、赤芍20 g、炒王不留行10 g、雞血藤20 g、生甘草10 g。熱毒偏重者加用金銀花20～30 g，紫花地丁10～15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草10～20 g等藥物以清熱解毒；血分熱重者加用水牛角20 g、生地黃20 g、大青葉15 g、紫草20 g等藥物以清血分熱毒；濕邪偏重者加用茯苓30 g、澤瀉20 g、車前子20 g、炒白術(shù)15 g等藥物以健脾利濕；局部血瘀重、疼痛明顯者選用理氣活血、化瘀通絡(luò)止痛之品，久病入絡(luò)者酌加蟲類藥物以增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之功，如香附10 g、川芎15 g、元胡15 g、威靈仙20 g、地龍20 g、蜈蚣3 g等藥物；局部創(chuàng)面破潰不愈者加用白芷10 g、桔梗10 g、皂角刺10 g等藥物以托毒生肌。

若發(fā)生潰瘍及局部皮損壞死，則采用潰瘍油進(jìn)行換藥治療。所有患者均給予利伐沙班口服抗凝治療、每次10 mg，每天1次。患者疼痛等癥狀緩解后停用利伐沙班。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

14例LV合并潰瘍患者自治療起始即給予每天利伐沙班10 mg抗凝聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，療效顯著，有效率為100%。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者的疼痛緩解時(shí)間為9～28 d，平均（16.00±6.40）d，局部疼痛基本緩解；潰瘍愈合時(shí)間為14～45 d，平均（27.14±9.83）d，潰瘍基本愈合。治療過程中利伐沙班應(yīng)用總時(shí)間為14～35 d，平均（22.43±7.62）d，局部皮膚出現(xiàn)紫癜、紅斑、壞死及疼痛緩解后停用利伐沙班；中藥治療時(shí)間21～63 d，平均（35.00±12.69）d，潰瘍痂皮脫落、遺留色素沉著斑（呈線狀或放射狀分布）、象牙狀白色萎縮瘢痕后停用中藥。14例患者均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，無泌尿系統(tǒng)、消化道等出血并發(fā)癥。停藥后隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均（12.29±4.18）個(gè)月，無患者復(fù)發(fā)。

3 討論

LV屬于血栓性皮膚病，其特征為皮膚微循環(huán)反復(fù)閉塞，根據(jù)其病理學(xué)特點(diǎn)又稱為“階段性透明性血管炎”，但并不存在真正的血管炎，其核心病理生理變化是真皮微靜脈血栓形成，繼而引起供血區(qū)域缺血壞死，疼痛明顯，最終造成潰瘍及不可逆的白色萎縮性瘢痕[2]。對于LV的治療，國內(nèi)外的研究多為臨床個(gè)案報(bào)道，尚缺乏多中心、大樣本的臨床報(bào)道；多采用抗凝治療、血管擴(kuò)張劑及免疫抑制等聯(lián)合治療方案，以達(dá)到緩解疼痛、控制皮損進(jìn)展、促進(jìn)潰瘍愈合為目的；LV的病因可能與機(jī)體凝血功能障礙、纖維蛋白溶解障礙，最終血栓形成有關(guān)[3]?？鼓委熓侵委烲V的基本原則。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出，抗凝藥物是治療LV的第一常用藥物，也是單藥物治療研究中報(bào)道最多的藥物[4]。臨床上，LV以慢性缺血性疼痛及頑固性潰瘍?yōu)橹?，抗凝治療可短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量[5-6]。

在凝血級聯(lián)過程中，內(nèi)源性和外源性凝血途徑最終均可以激活Xa因子，進(jìn)而導(dǎo)致凝血酶產(chǎn)生，因此，Xa因子是抗凝治療的理想靶點(diǎn)。利伐沙班作為一種Xa因子直接抑制劑，是預(yù)防血栓形成的口服抗凝藥物，廣泛應(yīng)用于靜脈血栓疾病的治療及預(yù)防，具有口服不易受食物影響、生物利用度好、安全性高、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能等特點(diǎn)；與華法林、普通肝素、低分子肝素等傳統(tǒng)抗凝藥物相比，患者更易于接受。Kerk等[6]將利伐沙班應(yīng)用于3例LV患者的治療，成功預(yù)防了皮膚缺血梗死及潰瘍的發(fā)生，患者的劇烈疼痛感得以緩解，起效迅速且持續(xù)。有研究發(fā)現(xiàn)，LV患者采用每日口服利伐沙班10 mg或20 mg的治療方案可有效減輕疼痛感，并促進(jìn)皮膚潰瘍愈合；口服藥物患者的耐受性及依從性良好，能夠有效提高治療效果，并防止?jié)兎磸?fù)發(fā)作，且無明顯不良反應(yīng)[7-8]。張陽等[9]采用利伐沙班治療12例LV患者，治療方案為每天口服利伐沙班10 mg，連續(xù)應(yīng)用12周，所有患者的皮疹逐漸消退，萎縮性瘢痕減輕，色素沉著減輕，疼痛視覺模擬評分明顯降低，提示利伐沙班可明顯改善患者的臨床癥狀，減輕疼痛感。Weishaupt等[5]通過RILIVA研究認(rèn)為利伐沙班適用于治療LV，可有效改善潰瘍、紅斑等臨床癥狀，控制活動(dòng)性病變且不需要鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛；每天口服利伐沙班10 mg即可起到快速緩解缺血性疼痛的作用[10]。本研究中，14例LV患者的利伐沙班應(yīng)用劑量為每天10 mg，疼痛緩解時(shí)間為用藥后9～28 d，利伐沙班應(yīng)用總時(shí)間為14～35 d，同時(shí)內(nèi)服清熱利濕、化瘀通絡(luò)的中藥，臨床疼痛癥狀緩解更迅速，效果確切，藥物應(yīng)用時(shí)間縮短。有研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班應(yīng)用后1～4周可迅速緩解嚴(yán)重疼痛，應(yīng)用后1～8周內(nèi)潰瘍開始上皮化[6,11]，皮膚紫癜、紅斑、壞死及疼痛緩解等臨床癥狀得以控制及緩解，說明抗凝治療后局部皮膚微循環(huán)再通，LV活動(dòng)性病變得以穩(wěn)定及控制，潰瘍向愈合趨勢轉(zhuǎn)變，故選擇在上述癥狀得以緩解及控制的情況下停用利伐沙班，減少了用藥時(shí)間，并降低了治療費(fèi)用。對久治不愈的LV合并潰瘍患者行抗凝治療可改善局部皮膚微循環(huán)，改善疼痛癥狀及預(yù)防活動(dòng)性病變血栓形成，進(jìn)而防止局部癥狀反復(fù)發(fā)作及進(jìn)展，控制皮膚缺血壞死、水腫等。在抗凝治療的基礎(chǔ)上，中藥的應(yīng)用更有助于改善全身及局部氣血運(yùn)行，促進(jìn)潰瘍愈合。

對于LV，中醫(yī)古籍中無明確系統(tǒng)描述，有研究認(rèn)為本病屬于“脈痹”范疇[12]?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹……在于脈則血凝而不流”。有研究認(rèn)為脈痹的病因病機(jī)是正氣虧虛，肺脾、腎三臟虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，痹阻脈絡(luò)，久蘊(yùn)化熱，蘊(yùn)而成毒，內(nèi)舍于臟腑，致臟腑功能失調(diào)，且外達(dá)肌膚肢體末端，氣血陰陽失調(diào)，陽絡(luò)損傷則致皮膚破潰，局部腫脹疼痛，出現(xiàn)結(jié)痂、脫屑等[13]。有研究認(rèn)為LV病在血脈，常因濕熱下注、瘀阻血脈而見腫脹，局部氣血運(yùn)行不暢而發(fā)青或出現(xiàn)紫斑，瘀阻經(jīng)絡(luò)不通而痛，伴疼痛，瘀毒日久則發(fā)潰瘍、壞死等[14]。本研究認(rèn)為本病由濕、熱、瘀、毒等致病因素綜合作用所致，多見于青中年女性，夏重冬輕。多因外感濕熱或寒濕之邪，濕邪阻滯，脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，血瘀濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒，濕熱毒邪外達(dá)皮膚出現(xiàn)皮疹、紫癜、水腫、疼痛等癥狀，局部氣血瘀滯、脈絡(luò)不通，漸至肉腐血敗而出現(xiàn)潰瘍。

關(guān)于LV的治療，中醫(yī)類研究多為個(gè)案報(bào)道或小樣本回顧性研究。李凱等[15]對12例LV患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，對壞死期患者采用活血化瘀法進(jìn)行治療，應(yīng)用桃紅四物湯加減，疼痛劇烈者加五靈脂及延胡索；對于潰瘍期患者，在活血化瘀的基礎(chǔ)上配以溫陽生肌之法，應(yīng)用自擬方溫陽生肌湯加減；結(jié)果顯示，活血化瘀聯(lián)合溫陽生肌法為中醫(yī)治療LV提供了新的思路，并能明顯降低復(fù)發(fā)率，療效確切。閆雨荷等[16]以四妙勇安湯為主方治療白色萎縮患者，辨證屬毒熱壅盛者，取得良好療效。楊光艷等[17]采用四妙散加味佐以涼血之品治療白色萎縮，療效顯著。姜振等[18]認(rèn)為病初以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為濕熱下注證，病久熱象漸退，以血瘀脈絡(luò)為主；治以清熱利濕、活血化瘀，方用四妙勇安湯和四妙散相合而成的八妙湯加減，可控制皮損發(fā)展，促進(jìn)潰瘍愈合。

本研究中，根據(jù)臨床癥狀及舌脈，14例LV患者的臨床辯證均為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，外感濕熱或寒濕，濕邪下注，而見水腫；濕熱蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)而化毒外達(dá)肌膚而見皮疹、紫癜；脈絡(luò)瘀滯不痛而見疼痛；氣血瘀滯，肉腐血敗而出現(xiàn)潰瘍，故治療均從濕熱瘀毒入手。本研究對LV合并潰瘍在前期抗凝的同時(shí)配合具有清熱利濕、化瘀通絡(luò)功效的自擬四妙活血湯為主方進(jìn)行加減治療。四妙活血湯由四妙丸、犀角地黃湯加減而成，方中黃柏苦寒，寒以勝熱，苦以燥濕，且善除下焦之濕熱；蒼術(shù)苦溫，健脾燥濕；牛膝活血通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，且引藥直達(dá)下焦；薏苡仁甘平，祛濕熱而利筋絡(luò)；赤芍和丹皮清熱涼血、活血散瘀以消斑；土茯苓，利濕祛熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒；王不留行活血通經(jīng)，消腫止痛；雞血藤祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈；甘草調(diào)和諸藥，共奏清熱利濕、化瘀通絡(luò)之功。根據(jù)患者的具體表現(xiàn)酌加清熱涼血、利水滲濕、化瘀通絡(luò)止痛、托里透膿生肌之品，療效確切。

綜上所述，清熱利濕、化瘀通絡(luò)的中藥結(jié)合利伐沙班抗凝藥物治療LV合并潰瘍能夠取得較好的療效，起效快，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。