陳浩慶 孟慶威

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pulmonary neuroendocrine tumors,PNETs）是一種源于肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的上皮性腫瘤，具有獨特的生物學(xué)和臨床學(xué)特征，約占原發(fā)性肺腫瘤的20%，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms,NENs）的常見類型[1]。美國國立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）顯示，NENs年發(fā)病率逐年增加，由1973年的1.09/10萬人升高到2012年的6.98/10萬人。其中PNETs年發(fā)病率增加了4.36倍，自1973年的0.35/10萬人升高到2012年的1.62/10萬人[2]。

過去十年來已有許多治療方式（如生長抑素類似物、肽受體放射性核素治療、依維莫司、化療以及抗血管生成藥物）用于晚期PNETs的臨床治療中[3]。生長抑素類似物適用于PNETs合并類癌綜合征，肽受體放射性核素治療適用于生長抑素受體陽性的PNETs患者，依維莫司適用于非功能性PNETs，適用于PNETs的化療藥物包括鏈脲菌素、鉑類、依托泊苷及替莫唑胺，抗血管生成藥物在PNETs中也被認(rèn)為有潛在療效。

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）已經(jīng)在多種實體瘤中獲得了革命性進(jìn)展，但I(xiàn)CIs在PNETs領(lǐng)域的作用仍有待探索。本文圍繞近年來PNETs的ICIs治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展，作一綜述。

1 PNETs分類

根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)，PNETs分為典型類癌（typical carcinoid, TC）、非典型類癌（atypical carcinoid, AC）、小細(xì)胞癌（small cell lung carcinoma SCLC）和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC）[4]。

四類PNETs之間的生物學(xué)特征具有較大的異質(zhì)性，可分為高級別PNETs和低中級別PNETs。TC和AC屬于高分化的低中級別PNETs，患者年齡較小，預(yù)后更好，與吸煙史無密切聯(lián)系，很少有基因突變[4]。TC的有絲分裂率小于2個/2 mm2且無壞死，AC有絲分裂率則為2個/2 mm2-10個/2 mm2[3]。SCLC和LCNEC屬于低分化的高級別PNETs，通常表現(xiàn)為高增殖活性、高有絲分裂率（≥10個/2 mm2）、廣泛壞死。SCLC和LCNEC與吸煙史有密切聯(lián)系，兩者具有相互重疊的基因突變，常見的基因突變包括TP53、RB1、MYC/MYCL1、MLL2、LRP1B和PTEN等[1,5,6]。目前SCLC的ICIs臨床試驗較多，IMpower-133[7]和CASPIAN[8]等臨床試驗證實了ICIs聯(lián)合化療一線治療可有效改善患者總生存期，但LCNEC和類癌的ICIs臨床試驗?zāi)壳把芯枯^少，因此本文主要圍繞LCNEC和類癌進(jìn)行闡述。

2 免疫逃逸機(jī)制

腫瘤免疫逃逸的一個重要機(jī)制是通過免疫檢查點以阻斷特異性T細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)。正常細(xì)胞中，T細(xì)胞對抗原的識別及效應(yīng)功能受到免疫檢查點的嚴(yán)格調(diào)控，以防止外周組織過度免疫反應(yīng)[9]。目前研究最為深入的免疫檢查點有兩個，其中一個免疫檢查點由程序性死亡配體1（programmed death ligand 1, PD-L1）和程序性死亡蛋白1（programmed death protein 1, PD-1）組成，另一個免疫檢查點由細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4（cytotoxic T lymphocyteassociated protein-4, CTLA-4）和共刺激配體B7-1及B7-2組成。當(dāng)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L1和效應(yīng)T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合時，T細(xì)胞增殖抑制和抑制性細(xì)胞因子分泌增多，從而逃避T細(xì)胞介導(dǎo)的殺傷作用。CTLA-4屬于T細(xì)胞上的跨膜受體。腫瘤可以通過誘導(dǎo)微環(huán)境下CTLA-4表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致免疫檢查點發(fā)揮作用并下調(diào)T細(xì)胞免疫反應(yīng)。因此ICIs與相應(yīng)的檢查點分子結(jié)合后阻斷免疫逃逸機(jī)制，逆轉(zhuǎn)被抑制的免疫反應(yīng)，恢復(fù)細(xì)胞毒性T細(xì)胞免疫活性[10]。目前常見的ICIs包括CTLA-4抑制劑如Ipilimumab和Tremelimumab，PD-L1抑制劑如Avelumab、Durvalumab和Atezolizumab和PD-1抑制劑如Nivolumab、Pembrolizumab和Spartalizumab。

3 ICIs相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物

3.1 PD-L1表達(dá) PD-L1為一種跨膜蛋白，通過與免疫細(xì)胞表面PD-1結(jié)合調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性。通常情況下，腫瘤細(xì)胞利用PD-L1和PD-1的相互作用，下調(diào)T細(xì)胞增殖并促進(jìn)抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生來抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)[11]。因此，阻斷PD-L1/PD-1通路已成為目前各類惡性腫瘤熱門的治療方案之一。近年來，多項非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）臨床試驗已確認(rèn)PD-L1表達(dá)陽性為篩選ICIs獲益人群的有效生物學(xué)標(biāo)志物。KEYNOTE-001研究[12]顯示PD-L1≥50%與ICIs療效改善有關(guān)，KEYNOTE-024臨床研究[13]顯示，與化療相比，PD-L1≥50%的晚期NSCLC患者使用Pembrolizumab可顯著延長無進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS）和總生存期（overall survival, OS）。ATLANTIC和POPLAR研究也揭示了PD-L1表達(dá)陽性和ICIs預(yù)后改善的顯著關(guān)系[14,15]。因此探究PNETs的PD-L1表達(dá)對于臨床運用ICIs具有一定的指導(dǎo)意義。

目前研究[16,17]顯示四種PNETs的PD-L1表達(dá)水平有很大的差異性，其陽性表達(dá)率在16%-85%之間。這種差異可能與不同研究使用的抗體和截斷值不一樣有關(guān)。AC的PD-L1表達(dá)情況極低，幾乎全部為陰性表達(dá)，TC被報道有7%的PD-L1陽性率[16,18,19]，SCLC和LCNEC的PD-L1陽性率比類癌高，分別為39%和75%[20,21]。

3.2 腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB） TMB是每百萬堿基中被檢測出的細(xì)胞基因突變總數(shù)，是反映腫瘤細(xì)胞攜帶基因突變總數(shù)的一種定量生物學(xué)標(biāo)志物。TMB越高預(yù)示腫瘤表面能夠刺激免疫反應(yīng)的抗原越多，腫瘤細(xì)胞被毒性T細(xì)胞識別并殺傷的概率增加。多項NSCLC臨床研究提示高TMB與ICIs預(yù)后和療效改善有關(guān)。CheckMate 026研究[22]中Nivolumab一線治療晚期NSCLC的結(jié)果顯示，高TMB患者的免疫治療應(yīng)答率高于化療組（47% vs 28%），無進(jìn)展生存期更長（中位生存期9.7個月 vs 5.8個月）。CheckMate 227[23]和CheckMate 568[24]研究也表明高TMB（≥10 mut/Mb）是ICIs臨床預(yù)后獲益的獨立預(yù)測因素。TMB對PNETs患者ICIs治療是否具有類似的預(yù)測能力，仍有待于研究。

目前少數(shù)研究表明PNETs的總體TMB表達(dá)水平較高。Chae等[6]的回顧性研究顯示SCLC和LCNEC患者的中位TMB均為9.9 mut/Mb，LCNEC的TMB上下四分位數(shù)分別為4.5 mut/Mb和17.1 mut/Mb，SCLC的TMB上下四分位數(shù)分別為6.3 mut/Mb和14.4 mut/Mb。Chi等[25]的回顧性研究認(rèn)為PNETs的中位TMB為11.0 mut/Mb，Sabari等[26]回顧性研究顯示LCNEC的中位TMB明顯高于SCLC（15.3 mut/Mb vs 8.2 mut/Mb）和NSCLC（15.3 mut/Mb vs 5.7 mut/Mb）。

4 ICIs治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

4.1 LCNEC ICIs治療（表1） LCNEC的ICIs治療證據(jù)主要來源于回顧性研究和病案報告。法國一項多中心回顧性研究[27]評估了Nivolumab或Pembrolizumab用于化療后進(jìn)展晚期LCNEC的ICIs療效。納入的10例患者中，有8例患者為IV期疾病，中位年齡為59歲。使用ICIs后60%的患者部分緩解，10%的患者疾病穩(wěn)定，中位無進(jìn)展生存期（median PFS,mPFS）為13.3個月。10例患者中僅有1例在檢測PD-L1陽性后使用Pembrolizumab，其余9例未經(jīng)PD-L1檢測即接受了Nivolumab治療，因此無法進(jìn)一步驗證PD-L1能否篩選潛在獲益人群。

表1 LCNEC相關(guān)免疫治療回顧性研究及臨床研究Tab 1 ICIs related retrospective study and clinical trial for LCNEC

另一項回顧性研究[28]進(jìn)行了晚期LCNEC患者和非LCNEC晚期肺癌患者單藥ICIs療效評估。研究結(jié)果顯示，LCNEC組mPFS為4.2個月，客觀緩解率（objective response rate, ORR）為33%，11%的患者出現(xiàn)完全緩解，22%的患者出現(xiàn)部分緩解；LCNEC組患者較非LCNEC組患者中位總生存期（median OS, mOS）占優(yōu)（11.8個月 vs 6.9個月）。該研究未觀察到OS和腫瘤PD-L1表達(dá)的顯著相關(guān)性，這可能和LCNEC的罕見性和臨床樣本量少有關(guān)。

除外回顧性研究，諸多病例報道顯示出ICIs在LCNEC上具有顯著臨床活性。1例不可切除的局部晚期LCNEC的41歲女性患者在含鉑化療3個周期后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，行姑息性胸部放療后，使用Nivolumab單藥治療獲得顯著療效（PD-L1表達(dá)>1%），用藥8個周期和14個周期觀察到了腫瘤持續(xù)消退。最后，該例患者進(jìn)行了挽救性手術(shù)，術(shù)后8個月內(nèi)一直處于腫瘤完全緩解狀態(tài)[29]。該例患者ICIs療效優(yōu)異的潛在機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞放療后釋放大量腫瘤抗原，聯(lián)合ICIs后觸發(fā)了更持久的免疫反應(yīng)。提示ICIs聯(lián)合放療很可能具有協(xié)同作用，是很有希望的一種LCNEC治療模式。Chauhan等[30]報道了3例LCNEC患者ICIs治療情況，1例合并多發(fā)轉(zhuǎn)移患者6個周期化療后使用Nivolumab，出現(xiàn)原發(fā)灶縮小且肝臟轉(zhuǎn)移疾病穩(wěn)定；另外1例合并腦轉(zhuǎn)移患者二線Nivolumab治療后獲得完全緩解；第3例患者伴有高TMB和PD-L1陽性，ICIs治療后呈現(xiàn)疾病穩(wěn)定。Takimoto等[31]報道了1例IVb期LCNEC老年男性患者Nivolumab三線治療情況，盡管在2個周期后由于間質(zhì)性肺炎而停止治療，患者疾病穩(wěn)定約6個月且期間無新增免疫相關(guān)不良反應(yīng)。另外有病例報道稱1例早期LCNEC患者免疫組化顯示PD-L1陰性，基因檢測顯示PD-L1擴(kuò)增、MYC擴(kuò)增、STK11（LKB）、APC、RB1和TP53等基因突變以及高TMB（24.76 mut/Mb），該患者在Pembrolizumab治療1個周期后腫瘤病灶全部縮小，并獲得6個月疾病持續(xù)穩(wěn)定[32]。

除外免疫單藥治療，不同機(jī)制的ICIs聯(lián)合治療可能是一種潛在的選擇。II期臨床試驗DART SWOG 1609研究納入了32例NENs患者，其中6例患者為PNETs，入組患者接受Nivolumab和Ipilimumab雙藥治療?？傮wORR為25%，高級別NENs的ORR為44%，低中級別NENs的ORR為0%?？傮w6個月PFS率為31%，高級別NENs組6個月PFS率為44%，低中級別NENs則為14%[33]。該研究結(jié)果提示在高級別LCNEC中使用免疫雙藥可能具有更好的ORR。然而，38%的患者發(fā)生了3級-4級免疫治療相關(guān)不良事件，31.5%的患者因不良事件停止了ICIs治療，因此使用免疫雙藥時應(yīng)注意對免疫治療相關(guān)不良事件的管理。

與SCLC相比，LCNEC免疫用藥仍缺乏前瞻性隨機(jī)對照試驗的證據(jù)支持。目前有少量LCNEC前瞻性臨床試驗正在開展，如Pembrolizumab聯(lián)合鉑類和依托泊苷化療一線治療晚期LCNEC的II期臨床試驗（NCT03901378），以及Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab二線/三線以上治療用于轉(zhuǎn)移性或不可切除的復(fù)發(fā)性LCNEC的II期臨床試驗（NCT03591731）。

4.2 類癌ICIs治療（表2） 早期類癌首選手術(shù)，晚期類癌治療目前仍缺乏國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案[34]。KEYNOTE-028研究[35]是一項非隨機(jī)Ib期臨床試驗，納入了475例PD-L1陽性且接受Pembrolizumab治療的晚期實體瘤患者，其中25例為PD-L1陽性晚期類癌患者。類癌亞組試驗結(jié)果顯示，ORR為12%，15例患者疾病穩(wěn)定，mPFS及mOS分別為5.6個月和21.1個月。該研究還顯示PD-L1與ORR（P=0.018）及PFS（P=0.005）之間存在顯著相關(guān)性，高TMB也與ORR（P=0.018）以及PFS（P=0.051）改善有關(guān)。基于KEYNOTE-028結(jié)果，Mehnert等[36]評估了Pembrolizumab對PD-L1陽性晚期類癌或胰腺NENs的療效，其中類癌隊列有25例患者接受Pembrolizumab單藥治療。該試驗納入患者均為PD-L1表達(dá)陽性，類癌隊列ORR為12.0%（95%CI:2.5%-31.2%），有3例患者獲得部分緩解，32%患者疾病穩(wěn)定超過6個月，mPFS為5.6個月，中位緩解持續(xù)時間為9.2個月。

表2 類癌相關(guān)免疫治療臨床試驗及回顧性研究Tab 2 ICIs related clinical trials and retrospective study of immunotherapy for carcinoid

Spartalizumab是一種高親和力人源化的新型抗PD-1抗體，可同時阻斷PD-L1和PD-L2與PD-1的結(jié)合。Yao等[37]開展的II期臨床試驗評估了Spartalizumab二線治療對于晚期NENs的作用。納入的116例患者中有30例為類癌患者。初步結(jié)果顯示，分化良好NENs總ORR為7.4%，類癌ORR達(dá)到20%，初步結(jié)果顯示了Spartalizumab在類癌中的臨床活性。近來Yao等[38]對Spartalizumab的進(jìn)一步研究顯示，類癌隊列ORR為16.7%，且PD-L1表達(dá)陽性患者和較高ORR有關(guān)，這預(yù)示著PD-L1在類癌ICIs治療中可能具有預(yù)測意義。

II期臨床研究CA209-538探索了Nivolumab和Ipilimumab雙藥治療NENs的臨床療效。納入的29例晚期NENs患者中，16例為中低級別NENs，13例為高級別NENs，其中PNETs占比最高，達(dá)38%。研究結(jié)果顯示總體ORR為24%，臨床獲益率為72%，AC組ORR為33%，其中有2例患者獲得完全緩解；總體mPFS和mOS分別為4.8個月和14.8個月。66%的患者出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件，34%的患者出現(xiàn)3級-4級不良事件，17%的患者由于3級-4級不良事件停止ICIs治療[39]。該研究中AC使用免疫雙藥獲得了較好的緩解率，提示免疫雙藥是AC治療的潛在選擇。

5 展望

ICIs治療在許多癌癥類型中都顯示了巨大進(jìn)展，目前被探索用于PNETs中。PNETs前瞻性臨床試驗極少，這和PNETs發(fā)病率較低、具有較大異質(zhì)性有關(guān)?，F(xiàn)有的研究主要涉及ICIs單藥治療，僅有少數(shù)患者能從中獲益。未來相關(guān)ICIs臨床試驗應(yīng)探索更多免疫聯(lián)合治療方式，如免疫雙藥、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療以及免疫聯(lián)合抗血管生成藥物等。ICIs相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物有待深入探索，以篩選出合適的患者。PD-L1和TMB是主要的預(yù)測性標(biāo)志物，但對ICIs療效的預(yù)測能力并不明確，聯(lián)合PD-L1、TMB以及其他潛在標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測是未來ICIs精準(zhǔn)治療的方向。