張涵，尹勁，楊靖澤，黃杰平，周兆文

昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院骨科，云南昆明 650000

四肢骨折是骨科較為常見的骨折類型，其發(fā)病原因與高空墜落、交通意外等直接或間接性暴力有關(guān)，患者的骨關(guān)節(jié)發(fā)生完整或連續(xù)性中斷，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、瘀斑、骨擦音和骨擦感等癥狀，若治療不及時(shí)則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折畸形愈合，更有甚者受感染等因素影響誘發(fā)骨不連、四肢功能障礙或者癱瘓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。既往臨床對于四肢骨折患者多采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，直接借助器械幫助患者的骨折端實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，促進(jìn)骨折端的愈合[3]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[4]，該手術(shù)方式需要廣泛地剝離患者的軟組織，容易破壞四肢的血運(yùn)，引起骨與軟組織的粘連，造成骨折端愈合遲緩，不利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)為四肢骨折患者的治療提供新思路，它可以在鋼板橋接固定的原理上對患者進(jìn)行閉合復(fù)位操作，進(jìn)而有效避免對骨折端血運(yùn)的干擾，有效保護(hù)骨折局部軟組織附著，具有創(chuàng)傷小和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[5]?，F(xiàn)為驗(yàn)證其臨床治療優(yōu)勢，該研究選取2019年1月—2020年12月間80例四肢骨折患者為研究對象，旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)將該院收治的四肢骨折患者列為研究對象，共納入患者數(shù)80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《外科學(xué)（第9版）》[6]中關(guān)于四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；②既往無骨折病史，初次進(jìn)行手術(shù)治療；③未見患者存在組織壞死和感染等癥狀；④研究的開展均在患者及其家屬知情的前提下進(jìn)行，已簽署相關(guān)知情文書；⑤患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患者骨折之前已出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙；②合并兩處及兩處以上骨折的患者；③患者患有心臟、肝臟或腎臟等重要臟器病變；④患者存在血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病；⑤患者存在明顯的精神、認(rèn)知和或意識(shí)障礙；⑥患者因骨質(zhì)疏松等其他因素引發(fā)的骨折。按照均等單盲法將80例研究對象分為對照組和觀察組，每組40例。兩組資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究的實(shí)施已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of two groups of general data

1.2 方法

1.2.1 對照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位，給予其全身麻醉，利用CT、X線片等影像學(xué)檢查方式對骨折點(diǎn)進(jìn)行精確定位，以患者的骨折斷端為中心，在避開清創(chuàng)縫合切口的情況下做一長度在8~15 cm弧形切口，逐層切開患者的皮膚和皮下組織，并且暴露患者的骨折端，清除該區(qū)域的血塊和碎骨塊，對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，在恢復(fù)正常解剖關(guān)系的情況下采用C臂機(jī)進(jìn)行透視查，在確定骨折復(fù)位良好、無扭曲和對線不齊的情況后對骨折處進(jìn)行加鋼板固定，沖洗軟組織內(nèi)散落的碎骨片，最后止血縫合。

1.2.2 觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)：同樣給予患者全身麻醉，取仰臥位，暴露骨折部位，借助影像學(xué)檢查對骨折處進(jìn)行定位，選用克氏針經(jīng)皮對骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，隨后做一2~3 cm切口，先對患者的骨折處進(jìn)行閉合復(fù)位，隨后分離骨折部位的深筋膜下骨膜外軟組織，建立軟組織隧道，隨后選取尺寸合適的鎖定鋼板，經(jīng)隧道將其置于骨折處，調(diào)整核對好鋼板位置，利用螺釘固定，檢查患者的固定情況，確定固定良好后利用生理鹽水對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行沖洗，最后關(guān)閉切口加壓包扎。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理和康復(fù)護(hù)理，同時(shí)對患者開展為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)長、手術(shù)失血量、住院時(shí)長和骨折愈合時(shí)間，對比兩組圍術(shù)期臨床相關(guān)指標(biāo)間的差異。

②疼痛評分：分別于患者手術(shù)前、手術(shù)后3 d和手術(shù)后1周采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評價(jià)患者的疼痛情況，該方法是向患者提供0~10的數(shù)字，由患者根據(jù)自身對疼痛的感知進(jìn)行選擇，數(shù)字越大表示疼痛越嚴(yán)重，對比兩組間的差異[8]。

③血清炎性因子水平：分別于患者手術(shù)前和手術(shù)后3 d采集其空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液4 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min后，采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀（粵械注準(zhǔn)：20192220392；型號(hào)：BS-330E）檢測患者炎性因子水平，具體包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），對比兩組上述指標(biāo)間的差異[9]。

④生活質(zhì)量：分別于患者手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評價(jià)患者的生活質(zhì)量，該問卷共包含74條細(xì)則，分為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，每個(gè)維度評分均在0~100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好，對比兩組手術(shù)前后的評分差異[10]。

⑤并發(fā)癥：記錄所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括水腫、骨不連、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動(dòng)和骨折愈合畸形等，對比兩組發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比

兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators during perioperative period of the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators during perioperative period of the two groups of patients（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長（min）手術(shù)失血量（mL）住院時(shí)長（d）骨折愈合時(shí)間（周）對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值110.98±20.41 85.02±14.36 6.579 0.001 160.25±25.74 90.22±10.31 15.973 0.001 20.64±3.78 15.02±3.25 7.130 0.001 12.66±1.02 10.25±0.95 10.935 0.001

2.2 兩組疼痛評分對比

兩組手術(shù)前疼痛評分對比，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后3 d和手術(shù)后1周，兩組疼痛評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of pain scores between two groups of patients[（±s），points]

表3 兩組患者疼痛評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of pain scores between two groups of patients[（±s），points]

組別 手術(shù)前 手術(shù)后3 d 手術(shù)后1周對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值8.67±0.54 8.69±0.48 0.175 0.861 5.23±0.42 3.82±0.31 17.083 0.001 3.16±0.28 1.78±0.21 24.937 0.001

2.3 兩組血清炎性因子水平對比

兩組手術(shù)前血清炎性因子水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組血清炎性因子水平對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平對比（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients（±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平對比（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients（±s）

組別 IL-6（pg/mL）IL-8（pg/mL）hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/mL）對照組（n=40）手術(shù)前手術(shù)后觀察組（n=40）手術(shù)前手術(shù)后9.25±0.36 7.51±0.30 9.59±0.46 8.02±0.31 13.25±0.64 9.25±0.52 2.41±0.15 2.01±0.13 t手術(shù)前組間值P手術(shù)前組間值t手術(shù)后組間值P手術(shù)后組間值9.29±0.41 5.99±0.28 0.464 0.644 23.426 0.001 9.62±0.51 6.89±0.27 0.276 0.783 17.385 0.001 13.31±0.72 7.04±0.46 0.394 0.695 20.133 0.001 2.42±0.16 1.82±0.11 0.288 0.774 7.056 0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量對比

兩組手術(shù)前生活質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組生活質(zhì)量評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比[（±s），分]Table 5 Comparison of the quality of life scores between the two groups of patients[（±s）,points]

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比[（±s），分]Table 5 Comparison of the quality of life scores between the two groups of patients[（±s）,points]

組別 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)對照組（n=40）手術(shù)前手術(shù)后觀察組（n=40）手術(shù)前手術(shù)后68.94±5.31 76.22±5.17 70.25±4.98 79.33±4.52 65.49±6.02 78.32±5.25 72.33±5.28 80.76±4.95 t手術(shù)前組間值P手術(shù)前組間值t手術(shù)后組間值P手術(shù)后組間值68.99±5.24 89.06±4.74 0.042 0.966 11.578 0.001 70.31±5.02 86.67±4.10 0.054 0.957 7.607 0.001 65.52±6.05 90.07±4.31 0.022 0.982 10.940 0.001 72.39±5.16 92.05±4.23 0.051 0.959 10.966 0.001

2.5 兩組并發(fā)癥對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥對比Table 6 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

四肢骨折是臨床最常見的骨折類型，其發(fā)生的主要原因與車禍、跌倒等外界暴力因素密切相關(guān)，并且在骨折發(fā)生后，患者的局部組織也會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛、血液循環(huán)障礙和功能障礙等癥狀，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[11]。目前，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是四肢骨折患者最常見的治療方式，然而傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)口較大，不僅影響局部肢體的血運(yùn)，更加患者切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而不利于骨折端的愈合[12]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)屬于一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，因其切口較小，手術(shù)暴露范圍較小，故而更能有效保護(hù)患者骨折部位的軟組織和血運(yùn)情況，加之其穩(wěn)定性較好，在一定程度上規(guī)避發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)的現(xiàn)象，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)[13]。

經(jīng)研究表明，患者四肢發(fā)生骨折后，機(jī)體會(huì)因急性的損傷而釋放大量炎性因子，加上外科手術(shù)操作更會(huì)加重創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)[14]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相較于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)而言，對人體造成的創(chuàng)傷較大，更易加重局部組織的損傷，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)[15]。而經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)后IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05），由此可見，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，患者機(jī)體內(nèi)的炎性應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，在經(jīng)術(shù)后抗感染處理，其水平會(huì)有明顯的下降。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)長、骨折愈合的時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），由此可見，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)可以更好地促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，在微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)實(shí)施過程中只需利用克氏針經(jīng)皮對骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，然后做一微小切口經(jīng)歷軟組織隧道，再將尺寸合適的鎖定鋼板經(jīng)隧道放置在骨折處進(jìn)行固定，無需剝離患者的局部組織，在此基礎(chǔ)上置入鎖定鋼板可以更好的發(fā)揮固定作用，不僅有助于減少術(shù)后固定松動(dòng)和骨不連現(xiàn)象的發(fā)生，減輕患者的疼痛，更為患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)和骨折端的預(yù)后奠定良好的基礎(chǔ)[16]。而傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要通過復(fù)位、固定等操作對患者骨折區(qū)域的解剖關(guān)系進(jìn)行重建，根據(jù)患者的骨折情況選用適宜的內(nèi)固定材料加強(qiáng)固定，并且借助復(fù)位手法和細(xì)致的操作盡最大可能保障患者骨折端軟組織的血供，相比之下步驟較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中失血量更多，加上對局部組織的損傷加大，更易增加患者術(shù)后的疼痛癥狀，延長患者的住院時(shí)長，延緩骨折端的愈合[17]。此外，該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（P＜0.05），推測其原因可能與患者骨折端預(yù)后情況良好有關(guān)。另外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）明顯低于對照組（25.00%）（P＜0.05），與黨華[18]研究結(jié)果一致，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）明顯低于傳統(tǒng)組（23.08%）（P＜0.05），更進(jìn)一步證實(shí)，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)在四肢骨折患者治療中具有較高的安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。但該研究仍存在不足之處，因術(shù)后隨訪時(shí)間較短，樣本容量較多，雖可以體現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療優(yōu)勢，但卻未展現(xiàn)兩組之間治療效果的差異，故而仍待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，對四肢骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不僅可以有效減輕患者的疼痛癥狀，更可以縮短其手術(shù)時(shí)長和住院時(shí)長，促進(jìn)患者骨折端的愈合，同時(shí)更憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢，有效減輕機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，在促進(jìn)患者早日康復(fù)的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，臨床治療優(yōu)勢顯著。