王琳，苗民，韓繼修，郭淑靜，田振，劉晶瑩

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷 223800

妊高癥即妊娠高血壓疾病，是女性妊娠期特有的一組疾病，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示占全部妊娠的9%~10%[1]。該病多見于孕中晚期，臨床以高血壓、尿蛋白、惡心嘔吐為主要癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可引起多器官功能損害與衰竭，或并發(fā)抽搐、昏迷等癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全，有研究指出妊高癥是僅次于產(chǎn)后出血的第二大產(chǎn)婦致死原因[2]。目前，臨床尚不明確妊高癥病因病機(jī)，治療主要采取降壓為主的綜合療法，以控制病情、延長孕周。研究發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)會(huì)刺激子癇發(fā)作，加大妊高癥患者分娩風(fēng)險(xiǎn)，因此對于病情嚴(yán)重的妊高癥患者，臨床首推剖宮產(chǎn)分娩[3]。麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)重要操作環(huán)節(jié)，麻醉阻滯交感神經(jīng)，可引起孕婦血流動(dòng)力學(xué)改變，且麻醉藥物對胎兒有不利影響，增加手術(shù)危險(xiǎn)，所以，麻醉方式的選擇及術(shù)中麻醉管理成為重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的核心問題[4]。文章現(xiàn)以2017年9月—2020年12月于該院102例妊高癥剖宮產(chǎn)患者為例，探討腰硬聯(lián)合麻醉與單純腰麻用于妊高癥剖宮產(chǎn)患者中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院接受剖宮產(chǎn)的102例妊高癥患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組。研究組（51例）：年齡18~35歲，平均（27.62±4.14）歲；孕周34+5~39+2周，平均（37.12±1.54）周。對照組（51例）：年齡18~35歲，平均（27.53±4.09）歲；孕周34+2~39+5周，平均（37.09±1.61）周。該研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠，孕周≥34周者；年齡18~35歲者；SBP/DBP≥140/90 mmHg，或較孕前升高≥25/15 mmHg，診斷符合妊高癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者[5]；剖宮產(chǎn)指征，ASA麻醉分級(jí)I~III級(jí)者；患者簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往慢性高血壓病史者；合并胎盤植入、早剝或前置者；胎兒窘迫者；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；高齡產(chǎn)婦；臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組（單純腰麻）患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，通過術(shù)前宣教平穩(wěn)患者情緒與心態(tài)，指導(dǎo)術(shù)中配合，進(jìn)入手術(shù)室后予以擴(kuò)容、降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧等對癥治療及支持，上心電監(jiān)護(hù)?；颊咝g(shù)中側(cè)臥位，L2~L4椎間隙腰穿，見腦脊液流出后，注入鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20140764，規(guī)格75 mg）2mL+10%葡萄糖注射液1 mL，共3 mL，12 s左右推完。注藥完畢后，協(xié)助患者仰臥位，觀察麻醉平面穩(wěn)定后常規(guī)施術(shù)，術(shù)中加強(qiáng)評(píng)估。

1.3.2 研究組（腰硬聯(lián)合麻醉）該組術(shù)前準(zhǔn)備與處理以及腰麻方法和用藥方案均同對照組，在此基礎(chǔ)上，腰麻結(jié)束退出腰穿針后，接硬膜外導(dǎo)管行腰硬聯(lián)合麻醉。協(xié)助患者平臥位，常規(guī)施術(shù)，術(shù)中視情況硬膜外導(dǎo)管個(gè)體化間斷追加0.75%羅哌卡因，控制麻醉平面在T6~T8，術(shù)畢前停止給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組麻醉效果，效果評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]：①鎮(zhèn)痛確切，肌松完全，患者無痛安靜—優(yōu)；②鎮(zhèn)痛良好，可耐受牽拉疼痛—良；③腹壁肌肉緊張，不耐受疼痛，需以鎮(zhèn)痛或肌松藥物完成手術(shù)—中；④麻醉失敗，改以全麻—差。觀察基本手術(shù)指標(biāo)，包括麻醉起效時(shí)間、開始麻醉至胎兒娩出時(shí)間、新生兒出生1 min Apgar評(píng)分。觀察兩組麻醉前（T1）、給藥后5 min（T2）、給藥后15 min（T3）、術(shù)畢前（T4）4個(gè)時(shí)點(diǎn)生命體征指標(biāo)血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP），統(tǒng)計(jì)兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[（n）%]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果統(tǒng)計(jì)對比

研究組麻醉優(yōu)良率96.08%高于對照組82.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較Table 1 Comparison of excellent and good rates of anesthesia in the two groups of patients

2.2 兩組患者基本手術(shù)指標(biāo)對比

研究組麻醉起效時(shí)間與開始麻醉至胎兒娩出時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組新生兒出生后1 min Apgar均≥8分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者基本手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of basic surgical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者基本手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of basic surgical indicators between the two groups of patients（±s）

組別 麻醉起效時(shí)間（min）開始麻醉至胎兒娩出時(shí)間（min）新生兒出生1 min Apgar（分）研究組（n=51）對照組（n=51）t值P值3.85±0.62 5.37±1.50 6.688＜0.05 16.85±3.72 28.16±5.41 12.30＜0.05 9.41±0.78 9.26±1.20 0.748＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)中生命體征比較

以T1時(shí)點(diǎn)為基礎(chǔ)值，兩組術(shù)中T2~T4時(shí)點(diǎn)生命體征指標(biāo)SpO2、HR與MAP均在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)波動(dòng)，組間同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)生命體征水平比較（±s）Table 3 Comparison of the levels of vital signs at different points in the operation between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)生命體征水平比較（±s）Table 3 Comparison of the levels of vital signs at different points in the operation between the two groups of patients（±s）

指標(biāo)組別T1 T2 T3 T4 SpO2（%）HR（次/min）MAP（mmHg）研究組（n=51）對照組（n=51）研究組（n=51）對照組（n=51）研究組（n=51）對照組（n=51）99.07±2.57 99.11±2.24 76.63±13.52 76.21±14.18 113.12±9.37 112.85±10.4 98.96±2.49 99.04±2.26 90.22±17.65 91.09±17.94 93.75±6.81 94.13±7.02 98.40±2.76 98.55±2.81 78.50±12.71 77.94±11.66 89.22±5.14 88.73±5.06 99.04±2.55 99.08±2.73 80.12±14.31 79.72±13.85 86.31±4.92 85.22±4.86

2.4 兩組患者麻醉安全性評(píng)價(jià)比較

研究組術(shù)后頭痛1例、腰背痛1例、惡心嘔吐1例，對照組術(shù)后頭痛1例、一過性血壓下降1例，兩組均未見新生兒窒息，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.88%和3.92%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的重要手術(shù)，對挽救母嬰生命具有重要意義。麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)階段，臨床可行剖宮產(chǎn)麻醉方式眾多，包括連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉等椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，具體麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練程度、醫(yī)療設(shè)備條件等綜合因素考慮，以保證母嬰安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。對于一般產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)首選麻醉方法，其主要原因在于，椎管內(nèi)麻醉不僅鎮(zhèn)痛效果確切、肌松良好，而且藥物作用局限，藥物不易通過胎盤作用于胎兒，更易于新生兒健康。腰麻是產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)常用椎管內(nèi)麻醉，腰骶神經(jīng)阻滯充分，麻醉效果確切，而且作為一種椎管內(nèi)麻醉方法，具有麻藥用量少、對全身影響小的特點(diǎn)和優(yōu)勢[7]。不過，單純腰麻不易控制上界阻滯面，而且單次注藥難以滿足長時(shí)間手術(shù)，術(shù)中常需要輔以其他靜脈鎮(zhèn)痛藥物或聯(lián)合應(yīng)用肌松藥[8]。另有研究指出，腰麻低血壓發(fā)生率較高，而且術(shù)后無法接硬膜外自控鎮(zhèn)痛，患者只能采用靜脈鎮(zhèn)痛，臨床應(yīng)用存在技術(shù)局限[9]。

腰硬聯(lián)合麻醉即采用腰麻結(jié)合硬膜外麻醉的方法對患者進(jìn)行麻醉，此法最突出的特點(diǎn)在于將腰麻與硬膜外麻醉有機(jī)結(jié)合，發(fā)揚(yáng)長處，彌補(bǔ)不足，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，不僅起效更為迅速，同時(shí)可以根據(jù)術(shù)中硬膜外追加麻藥來調(diào)節(jié)阻滯平面，解除麻醉時(shí)間對于腰麻的限制的同時(shí)，也可以強(qiáng)化麻醉效果[10]。另外，腰硬聯(lián)合麻醉后，可借助硬膜外導(dǎo)管予以患者自控鎮(zhèn)痛，對于優(yōu)化患者術(shù)后鎮(zhèn)痛也具有積極作用[11-12]。不過值得注意的是，腰硬聯(lián)合麻醉作為兩種麻醉方法的疊加，對患者的干擾也會(huì)增加，特別是用于妊高癥剖宮產(chǎn)患者，用藥需謹(jǐn)慎以防止對母嬰造成不利影響[13-14]。

而麻醉藥物選擇方面，該研究中兩組均用羅哌卡因注射液，該品為長效酰胺類局麻藥，可以阻斷Na+流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，提高神經(jīng)電刺激閾值，降低神經(jīng)刺激動(dòng)作電位升高率，從而阻止纖維神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛與肌松雙重效應(yīng)，是經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)的可用于產(chǎn)科分娩的安全藥物[15-16]。此外，值得注意的是，椎管內(nèi)麻醉存在阻滯不全的風(fēng)險(xiǎn)，而且產(chǎn)婦術(shù)中清醒狀態(tài)，疼痛刺激和緊張情緒可能誘發(fā)產(chǎn)婦抽搐，危及母嬰生命。因此，對于處于重度子癇前期的妊高癥患者而言，應(yīng)視情況考慮全身麻醉，以有效避免精神因素造成的明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及子癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。

該研究中，研究組麻醉優(yōu)良率96.08%高于對照組82.35%（P＜0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道腰硬聯(lián)合麻醉用于妊高癥剖宮產(chǎn)患者中的麻醉優(yōu)良率98.5%高于對照組的80.0%的結(jié)果一致[17]，提示此法用于妊高癥剖宮產(chǎn)患者可以獲得較單純腰麻更好的麻醉效果。而且由于腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，可以幫助縮短手術(shù)時(shí)間，該研究中研究組開始麻醉至胎兒娩出時(shí)間（16.85±3.72）min，短于對照組，麻醉起效時(shí)間（3.85±0.62）min短于對照組（5.37±1.50）min，這與文獻(xiàn)報(bào)道開始麻醉至胎兒娩出時(shí)間（17.12±3.08）min短于對照組，麻醉起效時(shí)間（3.67±0.65）min短于對照組（5.53±1.26）min的結(jié)果一致相符[18]，肯定了其臨床應(yīng)用的效果及優(yōu)勢。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于妊高癥剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉效果確切，可以縮短手術(shù)時(shí)間，且不增加不良反應(yīng)，效果優(yōu)于單純腰麻，更具臨床推廣價(jià)值。