詹世欽，趙萬里，覃波

深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳 518105

自發(fā)性高血壓腦出血的致死、致殘率非常高，患者一旦出現(xiàn)腦出血往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)形成顱內(nèi)高壓，并且繼發(fā)性腦水腫、細(xì)胞毒性等會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)腦組織損傷，進(jìn)而危及其生命[1]。因此，治療高血壓腦出血的重點(diǎn)在于盡早將顱內(nèi)血腫清除，并盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防再出血[2]。臨床治療高血壓腦出血的方案主要有保守的內(nèi)科治療及手術(shù)外科治療，有研究指出，由于血腫穿刺引流微創(chuàng)手術(shù)治療較之開顱手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，會(huì)取得更理想的治療效果，且更有助于優(yōu)化患者預(yù)后恢復(fù)效果[3-4]。該研究選取2019年10月—2020年11月該院收治的74例輕型幕上高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用血腫穿刺引流微創(chuàng)手術(shù)治療的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的74例輕型幕上高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各37例。對(duì)照組男女性患者比為25∶12；年齡21~74歲，平均（56.28±10.92）歲；血腫量21~43 mL，平均（28.52±2.63）mL；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分6~15分，平均（9.58±2.76）分。研究組男女性患者比23∶14；年齡22~73歲，平均（56.95±11.17）歲；血腫量20~41 mL，平均（28.77±3.28）mL；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分6~15分，平均（9.44±2.53）分。兩組基線資料對(duì)比結(jié)果顯示出良好均衡性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18~75歲之間；發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)；高血壓性腦出血；經(jīng)顱腦CT確診；幕上血腫量在50 mL以下；頭部無血管異常病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血；多處顱內(nèi)出血；外傷性腦出血；因腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等病因?qū)е碌睦^發(fā)性出血；合并腦疝、凝血功能障礙；既往有腦部手術(shù)史。

1.2 方法

對(duì)照組采用骨瓣開顱手術(shù)治療：針對(duì)表淺皮質(zhì)血腫選擇經(jīng)腦溝入路，行“馬蹄形”切口，針對(duì)丘腦血腫、基底節(jié)血腫選擇經(jīng)側(cè)顳入路，行弧形切口。全麻后將頭皮切開并取下骨瓣，將硬腦膜剪開，于顯微鏡下實(shí)施血腫清除。血腫清除滿意后適當(dāng)將血壓升高確認(rèn)止血效果，硬腦膜嚴(yán)密縫合，還原骨瓣。研究組采用血腫穿刺引流治療：全麻后選取最大血腫直徑矢狀面穿刺，并在CT引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入血腫腔，輕緩地用注射器將大約1/2的液化血腫抽出，放置1~3 d引流管，每天注射1~2次尿激酶促進(jìn)引流，在血腫清除量達(dá)到80%以上后將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后7 d術(shù)區(qū)水腫體積、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)并比較；通過日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估兩組預(yù)后情況，分為預(yù)后不良、預(yù)后良好、死亡3個(gè)層次，其中ADL在Ⅰ~Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，預(yù)后不良則為Ⅳ~Ⅴ級(jí)[5]；記錄兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、再出血、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后7 d術(shù)區(qū)水腫體積小于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后7 d術(shù)區(qū)水腫體積（cm3）住院時(shí)間（d）研究組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值0.81±0.14 3.54±0.52 30.836＜0.001 22.45±3.28 236.24±51.48 25.210＜0.001 20.73±1.85 35.26±4.84 17.057＜0.001 10.59±1.74 16.48±2.73 11.067＜0.001

2.2 兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況比較

研究組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，預(yù)后不良率及病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of the prognosis and recovery of the two groups[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（27.03%）較對(duì)照組（59.46%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n（%）]

3 討論

自發(fā)性高血壓腦出血在腦卒中患者中的占比約為18%左右，是臨床常見腦血管疾病[6]。現(xiàn)階段，我國人口老齡化程度日益加劇，加之預(yù)防缺血性疾病而更多地使用雙抗藥物，導(dǎo)致罹患幕上高血壓腦出血的患者日益增多[7]。高血壓腦出血的生理病理改變一般由以下兩個(gè)階段組成：急性出血直接損傷神經(jīng)細(xì)胞；血腫液化分解釋放活性物質(zhì)損傷神經(jīng)細(xì)胞而引起腦水腫[8]。因此，盡早清除血腫，減少細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，緩解腦水腫，改善腦組織血液循環(huán)，是降低死殘率、改善預(yù)后的重點(diǎn)。

該研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后7 d術(shù)區(qū)水腫體積小于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（27.03%）較對(duì)照組（59.46%）更低（P＜0.05）。說明在輕型幕上高血壓腦出血的治療中選擇血腫穿刺引流術(shù)可獲得十分理想的應(yīng)用效果。常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)的降低顱內(nèi)壓及清除血腫的效果均較為滿意，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，比較適用于病情進(jìn)展迅速、血腫量大并伴發(fā)腦疝的患者[9]。同時(shí)，開顱手術(shù)時(shí)間長，并且由于對(duì)腦組織的牽拉較為嚴(yán)重，誘發(fā)繼發(fā)腦組織損傷的概率也會(huì)提升，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。血腫穿刺引流術(shù)具有簡單快捷、手術(shù)時(shí)間短、損傷小等優(yōu)勢。有研究指出，血腫穿刺引流術(shù)+尿激酶沖洗可減輕灶周水腫，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，并有助于改善神經(jīng)功能及日常生活能力，進(jìn)而優(yōu)化預(yù)后并降低病死率[10]。該研究中，研究組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，預(yù)后不良率及病死率低于對(duì)照組（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。但血腫穿刺引流術(shù)也有自身缺陷，主要是血腫清除時(shí)間及引流時(shí)間稍長，顱內(nèi)感染的發(fā)生概率也會(huì)因此有所增加，然而對(duì)于治療輕型幕上高血壓腦出血而言，因患者出血量相對(duì)較少，引流時(shí)間相對(duì)有所縮短，引發(fā)顱內(nèi)感染的概率也會(huì)隨之降低，因此，能最大限度規(guī)避其缺點(diǎn)，發(fā)揮優(yōu)勢。

綜上所述，血腫穿刺引流治療輕型幕上高血壓腦出血可提升患者預(yù)后恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥，降低病死率，具有推廣價(jià)值。