周曉祥

江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院骨科，江蘇東臺(tái) 224200

TLBF是臨床常見(jiàn)脊柱損傷類(lèi)型，多因軸向壓縮、屈曲及旋轉(zhuǎn)等外來(lái)暴力所致，胸部及腰背部疼痛和脊髓神經(jīng)損傷是其主要臨床癥狀，若不及時(shí)采取治療措施，任由疾病進(jìn)展，將對(duì)脊髓神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響[1]。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)是目前治療該病的常用方法，但該手術(shù)入路選擇直接影響術(shù)后效果，且遠(yuǎn)期療效欠佳[2-3]。椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合可一定程度改善TLBF預(yù)后[4]。但既往采用的自體骨、異體骨及人工合成修復(fù)材料均存在不足之處，如缺乏骨誘導(dǎo)性，成骨活性較差，故術(shù)后愈合差[5-7]。脫鈣骨基質(zhì)是由膠原蛋白、非膠原蛋白以及較低濃度生長(zhǎng)因子等組成的一種復(fù)合物天然骨移植材料，且研究證實(shí)，其用于胸腰椎骨折可促進(jìn)股形成，加速骨愈合[8]。但目前有關(guān)椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療TLBF的臨床效果及安全性研究較少。為此，該研究特選取自2016年1月—2021年1月期間收治入院并行手術(shù)治療的TLBF患者48例作分組對(duì)照研究，旨在深入探討椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療TLBF的臨床療效及對(duì)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治入院并行手術(shù)治療的TLBF患者48例作為研究觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診TLBF；②明確單個(gè)椎體損傷；③骨折雙側(cè)椎弓根完整；④初次新鮮骨折；⑤年齡在18歲以上；⑥具備椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)指征；⑦患者自愿參與研究，家屬知情并簽署相關(guān)知情同意書(shū)；⑧病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重胸腰段骨折脫位者；②陳舊性胸腰段骨折者；③合并骨質(zhì)疏松者；④合并其他類(lèi)型骨折者；⑤存在嚴(yán)重精神疾病或者家族史者；⑥存在失語(yǔ)、視聽(tīng)等軀體供能缺陷者；⑦存在嚴(yán)重代謝性疾病者；⑧心、肝、肺、腎等臟器功能障礙者；⑨同期參與其他臨床研究者；⑩妊娠期或哺乳期女性。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各24例。對(duì)照組包括男15例，女9例；年齡23~65歲，平均年齡（38.39±3.05）歲；致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例；致傷至手術(shù)時(shí)間在1~8 d，平均（3.05±1.34）d。觀察組包括男13例，女11例；年齡22~64歲，平均年齡（39.97±3.41）歲；致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷8例，重物砸傷5例；致傷至手術(shù)時(shí)間在1~10 d，平均（3.34±1.27）d。兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因及病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），個(gè)有可比性。且該研究經(jīng)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組予以椎弓根固定治療，全身麻醉后，患者取俯臥位，并在C臂X線觀察下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果滿意后，以傷椎作為中心，作皮膚切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿棘突至突關(guān)節(jié)外側(cè)剝離，充分暴露關(guān)節(jié)突及椎弓板，在傷椎上下椎弓根部位置入螺釘，置入深度以螺釘達(dá)椎體80%為宜。對(duì)于疑似神經(jīng)損傷者應(yīng)及時(shí)探查神經(jīng)，明確損傷程度，神經(jīng)損傷嚴(yán)重者采取椎板切開(kāi)減壓處理，并修補(bǔ)破損硬膜囊，采用頂壓法復(fù)位壓迫硬膜囊的骨塊。通過(guò)撐開(kāi)加壓促進(jìn)椎體前中柱高度恢復(fù)，適當(dāng)加壓，以防螺釘斷裂。術(shù)后檢查完畢后安裝橫梁，并采用氯化鈉注射液沖洗，術(shù)后常規(guī)縫合手術(shù)切口，并對(duì)癥處理。觀察組予以椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療。除椎弓根固定治療外，剝離椎旁肌，擴(kuò)大術(shù)野，打磨損傷椎體橫突及未經(jīng)減壓的側(cè)椎板（經(jīng)減壓處理的側(cè)椎板不予處理），形成合適植骨床。用聯(lián)結(jié)生物同種異體股骨板覆蓋損傷椎體缺損，清除突出關(guān)節(jié)囊，咬合關(guān)節(jié)軟骨，然后融合椎小關(guān)節(jié)。隨后在橫突、椎板、關(guān)節(jié)突等處植入脫骨鈣骨基質(zhì)顆粒復(fù)合自體骨，達(dá)到外側(cè)融合效果，安置引流管，常規(guī)沖洗手術(shù)切口，術(shù)后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后1、3及6個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)胸腰椎治療評(píng)估表（japan orthopedic association，JOA）進(jìn)行胸腰椎功能評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括主觀癥狀、膀胱功能及日?；顒?dòng)受限，評(píng)分越高表示胸腰椎功能越差。②分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，測(cè)定傷椎前緣高度及傷椎中部高度。③分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，評(píng)估脊柱后凸畸形Cobb角。④記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算總發(fā)生率（并發(fā)癥總例數(shù)/24×100.00%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of postoperative JOA scores between the two groups[(±s),points]

表1 兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of postoperative JOA scores between the two groups[(±s),points]

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值22.39±3.09 24.84±3.11 2.738 0.009 15.64±2.30 18.37±2.24 4.166<0.001 10.35±1.94 13.88±1.76 6.602<0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣及中部高度比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪，傷椎前緣高度及傷椎中部高度均有所改善，且觀察組傷椎前緣高度及傷椎中部高度均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣及中部高度比較[(±s),cm]Table 2 Comparison of the anterior and middle heights of the injured vertebrae in the two groups before and after surgery[(±s),cm]

表2 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣及中部高度比較[(±s),cm]Table 2 Comparison of the anterior and middle heights of the injured vertebrae in the two groups before and after surgery[(±s),cm]

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

組別傷椎前緣高度術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月傷椎中部高度術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值1.68±0.38 1.63±0.32 0.493 0.624(2.64±0.39)*(2.12±0.21)*5.751<0.001 1.52±0.24 1.57±0.28 0.664 0.510(2.59±0.21)*(2.18±0.19)*7.093<0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后Cobb角比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪，兩組患者Cobb角均有所改善，且觀察組Cobb角明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angles before and after surgery between the two groups[(±s),°]

表3 兩組患者手術(shù)前后Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angles before and after surgery between the two groups[(±s),°]

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值29.32±4.61 28.96±4.34 0.279 0.782 13.68±3.79 16.34±3.06 2.675 0.010 12.839 11.643<0.001<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，總發(fā)生率4.17%；對(duì)照組2例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，1例發(fā)生斷裂，總發(fā)生率12.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.273，P=0.602）。

3 討論

椎弓根固定聯(lián)合植骨融合是目前治療TLBF的常用方法，椎體成形術(shù)中植入材料的選擇一直困擾者骨科臨床工作者。目前臨床應(yīng)用的人工合成材料等可塑性強(qiáng)，可根據(jù)實(shí)際需求塑性，且可注射給藥，可作為藥物良好的緩釋載體，但僅具有骨傳導(dǎo)性，而無(wú)骨誘導(dǎo)性，新骨替代較慢[9-10]。自體骨雖是理想的骨缺損修復(fù)材料，但自體取骨不僅增加患者的痛苦，且來(lái)源也有限，難以滿足大段骨移植需求[11]。理想的植骨材料需具備良好的生物學(xué)特性、骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性和可生物降解性，但目前相關(guān)報(bào)道鮮見(jiàn)。

脫鈣骨基質(zhì)是一種復(fù)合天然骨移植材料，其具有良好的生物學(xué)特性、骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性和可生物降解性，可有效促進(jìn)骨形成[12-13]。脫鈣骨基質(zhì)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，主要通過(guò)形成蛋白和其他生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，繼而促進(jìn)細(xì)胞增殖，并轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞，經(jīng)鈣鹽沉積后形成骨髓，促進(jìn)骨折修復(fù)[14-15]。此外，其具有天然空隙結(jié)構(gòu)，更加利于骨活性物質(zhì)以及細(xì)胞因子進(jìn)入，充分發(fā)揮骨傳導(dǎo)作用[16-17]。該院對(duì)TLBF患者采用椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療取得了較好效果，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分分別為（22.39±3.09）分、（15.64±2.30）分、（10.35±1.94）分，明顯低于對(duì)照組的（24.84±3.11）分、（18.37±2.24）分、（13.88±1.76）分；術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組傷椎前緣高度（2.64±0.39）cm，傷椎中部高度（2.59±0.21）cm，明顯高于對(duì)照組的（2.12±0.21）、（2.18±0.19）cm，觀察組Cobb角為 （13.68±3.79）°，低于對(duì)照組（16.34±3.06）°(P<0.05)。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肖運(yùn)祥等[18]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療的的35例患者術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分分別為（22.38±2.69）分、（16.54±2.37）分、（10.64±1.86）分，明顯低于椎弓根固定治療組的 （24.45±2.72）分、（18.36±2.24）分、（12.86±1.94）分；且術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療組Cobb角明顯較單純椎弓根固定治療組低[（14.36±3.87）°vs（16.24±3.76）°]。上述結(jié)果基本吻合，均證實(shí)了椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療TLBF的顯著效果。

綜上所述，椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療可促進(jìn)傷椎前緣及中部高度恢復(fù)，有效改善術(shù)后胸腰椎功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。雖該研究取得一定成效，但也存在不足之處，如選取病例數(shù)較少，且部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短，故下一步應(yīng)選取更大樣本量作多種性前瞻性研究，進(jìn)一步明確椎弓根固定聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)材料復(fù)合自體骨植骨融合治療TLBF的遠(yuǎn)期療效及安全性。