胡攀偉，閆曉彤，朱婷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

羊水在維持胎兒生長發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用，羊水過少是妊娠晚期常見的并發(fā)癥，常造成胎兒壓迫、血液循環(huán)不暢等，與高危妊娠、胎兒窘迫及胎兒畸形等妊娠不良妊娠發(fā)生密切相關(guān)[1]。羊水過少是羊水偏少的進一步進展，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和超聲技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，羊水偏少這一早期進程被更多的檢出，早期干預(yù)羊水偏少能夠更好地開展藥物干預(yù)，從而實現(xiàn)早診斷早治療，使更多的妊娠晚期羊水不足患者獲益[2]。目前西醫(yī)治療主要采用靜脈補液、增大血容量，擴張?zhí)ケP血管等方法[3]，而配合聯(lián)用中藥應(yīng)用等能夠進一步改善羊水不足，使患者獲益[4]。本文通過觀察靜脈補液聯(lián)用補氣活血方對羊水偏少的療效，探究補氣活血方的臨床應(yīng)用價值，并通過檢測胎膜水通道蛋白(Aquaporin，AQP)表達(dá)，分析補氣活血方改善羊水偏少的潛在機制，為補氣活血方的進一步臨床推廣提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年1月—2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院住院分娩的妊娠晚期羊水偏少的孕婦作為研究對象，共入組病人70例。依據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為治療組和對照組，每組35例。所有病例均隨訪至妊娠結(jié)束。兩組患者治療前年齡、孕周、體質(zhì)量、孕次、產(chǎn)次指標(biāo)相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有一致性，見表1。

表1 一般資料對比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]：AFI≤5 cm定義為羊水過少，AFI≤8 cm定義為羊水偏少。

1.2.2 中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)

參照第九版《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中“胎痿不長”和羊水過少中醫(yī)證型研究[7]，氣虛血瘀證羊水偏少：神疲乏力、少氣懶言、面色淡白、脈絡(luò)瘀血、腹部刺痛等癥象兼見舌質(zhì)紫黯淡，舌下靜脈曲張或伴有瘀斑，脈沉澀等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合妊娠晚期羊水偏少的中西醫(yī)診斷；(2)年齡在25～35歲且孕周在36～40周；(3)單胎；(4)自愿同意簽署知情同意書；(5)既往月經(jīng)史規(guī)則。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并嚴(yán)重不良妊娠并發(fā)癥，比如妊娠高血壓、臍帶嚴(yán)重繞頸、前置胎盤等；(2)胎兒發(fā)育異?；蚨嗵フ?；(3)患有嚴(yán)重心肝功能損傷、血液系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾??；(4)患有免疫系統(tǒng)缺陷、感染性疾病等其他嚴(yán)重疾??；(5)中藥不耐受患者。

1.5 病例脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)個人原因退出治療方案或者其他原因未完成整個療程方案；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法繼續(xù)試驗；(3)無法獲得隨訪資料；(4)其他不適合繼續(xù)參與本研究情況。

1.6 治療方法

對照組給予基礎(chǔ)補液支持(5%葡萄糖500 mL+維生素C 2.0；低分子右旋糖酐500 mL；0.9%氯化鈉注射液500 mL；林格液500 mL)，持續(xù)治療2周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服自擬補氣活血湯，方藥組成：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎10 g，丹參10 g。由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中藥房濃煎成200 mL湯劑，每日2劑，每次100 mL，早晚飯后溫服，持續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)中醫(yī)氣虛血瘀癥候特點及羊水偏少中醫(yī)臨床表現(xiàn)，參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[8]制定中醫(yī)癥狀評分表，對兩組治療前后中醫(yī)證候總積分進行評定。(2)比較兩組治療前后的AFI(超聲下左上、左下、右上、右下最大羊水暗區(qū)之和)和S/D變化。(3)比較患者妊娠結(jié)局(胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染等)。

1.8 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照前述診斷標(biāo)準(zhǔn)判定療效。(1)治愈：臨床癥狀基本消失，精神狀態(tài)佳，無明顯腹部刺痛，AFI>8 cm或AFI較前改善率50%以上；(2)顯效：臨床癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，偶有刺痛，AFI≤8 cm但AFI較治療前改善率30%以上；(3)有效：臨床癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，偶有刺痛，AFI≤8 cm但AFI較治療前改善率20%以上；(4)無效：臨床癥狀無明顯變化，AFI≤8 cm但AFI較治療前改善率低于20%。AFI改善率=(治療后AFI 指數(shù)- 治療前AFI指數(shù))/治療前AFI指數(shù)×100%。

1.9 AQP3與AQP8 蛋白檢測

參照文獻資料[9]處理各組產(chǎn)婦的胎盤，立即取出胎膜，留存于-80 ℃冰箱。用蛋白印跡法檢測AQP8與AQP3蛋白表達(dá)，抗體分別購自Abcam(Ab203682,Ab125219)，按抗體說明書流程完成操作，并用image J進行灰度圖分析，并在Graphpad Prism 8.0中繪圖比較兩組患者的AQP蛋白表達(dá)差異。

1.10 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)過治療后，治療組的總有效率為82.86%，對照組的總有效率54.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠晚期羊水偏少患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后，中醫(yī)證候積分均較治療前改善(P<0.01)，治療組的中醫(yī)證候積分較對照組患者改善更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠晚期羊水偏少患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 兩組患者AFI指數(shù)及S/D值比較

兩組患者治療后，AFI指數(shù)均較治療前升高(P<0.01)。其中治療后相比對照組，治療組的AFI有進一步的升高，平均值達(dá)到了80.43，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療后，S/D值均呈現(xiàn)下降(P<0.05)。相比對照組，治療組對S/D的改善更加明顯，S/D的平均值更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組妊娠晚期羊水偏少患者治療前后AFI指數(shù)、S/D值比較

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局對比

兩組患者妊娠時，治療組不良妊娠結(jié)局率為8.57%，對照組不良妊娠結(jié)局率為25.71%，經(jīng)過統(tǒng)計檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組妊娠晚期羊水偏少患者妊娠結(jié)果比較[例(%)]

2.5 兩組患者胎膜AQP3和AQP8 蛋白表達(dá)情況比較

經(jīng)過治療，治療組的AQP8蛋白表達(dá)明顯高于對照組(P<0.05)，AQP3蛋白表達(dá)治療組與對照組無明顯差異，見圖1。

注：與對照組相比，*P<0.05。圖1 兩組患者胎膜AQP8與AQP3蛋白表達(dá)

3 討論

羊水在胎兒生長發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用，能夠維持子宮內(nèi)恒溫恒壓的環(huán)境，為胎兒提供穩(wěn)定的生長環(huán)境，同時可以保護胎兒避免外界機械性損傷。羊水不足會導(dǎo)致緩沖作用減弱，子宮壁對胎體的包裹作用增強，致使胎兒對宮縮的耐受性降低，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)缺氧等不良反應(yīng)發(fā)生，被認(rèn)為是不良圍產(chǎn)期結(jié)局的決定因素[10]。目前羊水不足的發(fā)病機制尚不明確，但目前認(rèn)為與胎盤血液灌注量不足，胎盤濾過功能降低及水、電解質(zhì)失衡等原因相關(guān)[11]。治療上主要采用靜脈補液、終止妊娠等療法，但仍存在一定弊端，療效欠佳[12]。

羊水偏少在中醫(yī)學(xué)中未單獨描述，但根據(jù)其發(fā)病特點大部分可以歸結(jié)為“胎萎不長”。《靈樞·五音五味》云:“婦人之生……以其數(shù)脫也”,說的就是婦人因為需要生發(fā)月經(jīng)、生育等過程，所以常常耗費大量的血，導(dǎo)致血常不足?！把獮闅庵浮?，母病及子，導(dǎo)致氣亦不足，氣血虧虛，津液生化乏源，發(fā)為羊水不足，胎元不健。氣為血之帥，血液的正常運行有賴于氣之運化推動，氣虛則血液運化不行，發(fā)為瘀血，進而阻礙羊水形成。氣血不足，胞漿生化乏源，瘀血內(nèi)停，氣血不暢，最終合并導(dǎo)致羊水生成減少，胞脈失養(yǎng)。

補氣活血方是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科的經(jīng)典方，全方以黨參、黃芪為君藥，兩藥配伍發(fā)揮補氣健脾，生津補虛之功，以白術(shù)為佐，發(fā)揮健脾作用。脾為氣血生化之源，脾氣充盈，津液生化充足。以當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參為臣，蘊含婦科第一方之“四物湯”，發(fā)揮補血活血之功，配伍丹參增強活血化淤之功。補氣活血方以補氣為先，調(diào)補氣血，充盈胞脈，又加強活血之功，推動氣血運行，使氣血遍布胞宮，保證羊水的新陳代謝。研究[13-14]表明黃芪提取物能夠有效擴張血管，減少血管內(nèi)壓力，黨參提取物能夠增加血管生成因子表達(dá)?，F(xiàn)代研究[15]表明四物湯中當(dāng)歸、白芍、川芎能夠通過改善促紅細(xì)胞生成素表達(dá)等機制改善造血功能，還可以通過降低血液黏度等功能發(fā)揮活血功能，共同發(fā)揮補血、活血的功能。研究表明[16-17]，丹參能夠改善胎盤功能，促進母胎交換，改善羊水不足，此外丹參還可以發(fā)揮抗凝和促纖溶功能，減少血流阻力，改善微循環(huán)，提高胎盤血液供應(yīng)，增加羊水量。本研究結(jié)果顯示，通過運用補氣活血方聯(lián)合靜脈補充輸液的方法，能夠較好的改善患者的中醫(yī)癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，還能夠提高患者羊水含量,降低臍周動脈阻力等，提升治療羊水偏少的有效率，為胎兒生長發(fā)育提供更強的保護。在妊娠結(jié)局上，結(jié)合運用補氣活血方患者的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率更低。此臨床研究表明運用補氣活血方聯(lián)合靜脈補液方法能夠有效進一步改善羊水偏少，提升羊水指數(shù)，優(yōu)化妊娠結(jié)局。

AQPs主要存在于細(xì)胞膜表面的水通道蛋白家族，具有著特殊的沙漏結(jié)構(gòu)可以介導(dǎo)跨膜轉(zhuǎn)運調(diào)節(jié)[18]。女性生育過程中正常水分平衡對于進健康懷孕和成功分娩是不可或缺的，AQPs蛋白家族在整個妊娠期體內(nèi)水液代謝平衡中起著重要作用。AQP3和AQP8主要負(fù)責(zé)選擇性滲透水分子，負(fù)責(zé)細(xì)胞膜上水的快速移動分布[19]。AQP8 mRNA表達(dá)水平與羊水異常密切相關(guān)，羊水過多孕婦AQP8 mRNA表達(dá)異常升高，羊水過少孕婦AQP8 mRNA異常偏低[3]，當(dāng)羊水量明顯減少時，羊膜AQP8的蛋白表達(dá)同樣明顯減少，提示AQP8在維持羊水平衡中發(fā)揮重要作用[20]。AQP3在特發(fā)性羊水過多時，表達(dá)增加，在出現(xiàn)羊水過少時，AQP3表達(dá)降低，AQP3可能通過參與羊水膜內(nèi)吸收、羊水量調(diào)節(jié)、胎膜通透性改變等過程調(diào)控羊水平衡[21]。本研究通過對妊娠產(chǎn)婦胎膜進行蛋白檢測，發(fā)現(xiàn)治療組的AQP8蛋白表達(dá)對比對照組組明顯提升，而AQP3蛋白表達(dá)無明顯變化。這表明補氣活血方可能通過調(diào)控AQP8蛋白表達(dá)的機制調(diào)整羊水的代謝，從而改善羊水偏少。

綜上所述，通過補氣活血方聯(lián)合靜脈補液的應(yīng)用能夠有效治療妊娠晚期羊水偏少，改善患者臨床癥狀，提升羊水指數(shù)，降低臍動脈血管阻力，從而降低胎兒窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥，這種作用機制與AQP8蛋白的表達(dá)調(diào)控密切相關(guān)。由于本研究樣本量偏小，未來仍需要開展多中心的臨床隊列研究來證實補氣活血方的臨床療效，同時對于補氣活血方調(diào)控AQP8的具體分子機制還有待進一步深入研究。