文 /何輝婷

血液透析是終末期腎病患者有效的治療手段。由于部分患者血管條件差或由于心功能差，無法建立或長期維持動靜脈內(nèi)瘺，因此很多患者改用半永久導(dǎo)管血液透析。但半永久導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性感染和功能不良的發(fā)生率高。本文對我科發(fā)生的一例血透導(dǎo)管出口感染的患者使用淚道沖洗針沖洗慶大霉素聯(lián)合局部涂抗生素軟膏，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

患者，鄧某，男，34歲，診斷：慢性腎功能衰竭。2016年11月開始行臨時導(dǎo)管血液透析，2017年1月行自體內(nèi)瘺血液透析，2017年06月內(nèi)瘺狹窄閉塞后行右頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管透析。現(xiàn)該患者維持性血液透析3.5年，患者自訴導(dǎo)管出口處有摩擦感，輕微觸痛，導(dǎo)管出口處見少量滲出物，局部皮膚發(fā)紅、無畏寒發(fā)熱等癥狀，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.2 材料

采用浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司產(chǎn)品，型號：0.45角平頭（0.45×10），該針針尖圓鈍。

1.3 方法

每周透析3次，每次透析前按血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程消毒導(dǎo)管及周圍皮膚，對透析導(dǎo)管出口處使用淚道沖洗針沖洗生理鹽水10ml后，再用慶大霉素注射液8萬單位沖洗，局部涂抹莫匹羅星軟膏[1]，覆蓋無菌紗布，連續(xù)使用該方法一周。

2 護(hù)理

2.1 透析前的準(zhǔn)備及要求

①準(zhǔn)備治療包、消毒物品和醫(yī)用垃圾袋等；②囑患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。打開靜脈導(dǎo)管敷料和傷口敷料，觀察導(dǎo)管皮膚入口處有無紅腫和滲出、導(dǎo)管固定情況等；③使用復(fù)合碘皮膚消毒液，皮膚消毒范圍直徑大于10cm，同時采用順-逆時針的消毒法，該種方法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，減少細(xì)菌污染[2]；④消毒導(dǎo)管周圍皮膚、導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子各兩遍，打開護(hù)理包，戴無菌手套后，取出護(hù)理包內(nèi)無菌治療巾墊于導(dǎo)管下，并將動靜脈導(dǎo)管放于治療巾上；⑤取下動靜脈導(dǎo)管肝素帽前，要確定動靜脈導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)；⑥消毒動靜脈導(dǎo)管接頭，導(dǎo)管口要避免接觸非無菌表面；盡量減少在空氣中暴露的時間；⑦用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，回抽量為動、靜脈管各2ml左右,推注在紗布上檢查是否有凝血塊，若有血凝塊應(yīng)該再回抽2ml左右。如果導(dǎo)管回血不暢時，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔,以免血栓脫落，認(rèn)真查找原因，必要時予導(dǎo)管進(jìn)行溶栓；⑧首劑量抗凝劑根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管的靜脈端推注，連接體外循環(huán)后開始治療；⑨醫(yī)療垃圾按要求分類放置。

2.2 回血下機(jī)的要求

①患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩；②重新消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚，再分別消毒導(dǎo)管、導(dǎo)管夾和管路接頭；將已開包裝肝素帽，放置無菌敷料上；③操作者戴無菌手套，先斷開導(dǎo)管動脈端與管路連接，固定導(dǎo)管動脈端后再次消毒，連接已抽吸生理鹽水注射器，打開導(dǎo)管夾，以脈沖式手法推注0.9%氯化鈉注射液10ml沖洗導(dǎo)管管腔，按管徑容量均速注射封管液，關(guān)閉導(dǎo)管夾子、連接肝素帽；④再按照同樣操作斷開中心靜脈導(dǎo)管靜脈端與管路連接，注射封管液，連接肝素帽；⑤無菌敷料覆蓋導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚，用無菌敷料包扎中心靜脈導(dǎo)管，膠布固定。

2.3 加強(qiáng)血透室的護(hù)理管理

護(hù)理人員加強(qiáng)血透專科知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力，使護(hù)士能夠加強(qiáng)預(yù)防導(dǎo)管感染的意識和無菌觀念，每一個細(xì)節(jié)管理都能認(rèn)真做好，每一項(xiàng)護(hù)理措施都落實(shí)到位，規(guī)范護(hù)理人員留置導(dǎo)管的操作，能有效減少導(dǎo)管感染發(fā)生[3]。

2.4 加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理

手衛(wèi)生對患者導(dǎo)管感染的預(yù)防十分重要。因此通過強(qiáng)化培訓(xùn)，改變醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況尤為重要[4]。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范是預(yù)防血透導(dǎo)管感染的最佳方式，對導(dǎo)管連接端加強(qiáng)護(hù)理[5]。

2.5 加強(qiáng)患者健康教育

丁品榮等[6]研究認(rèn)為，提高血液透析患者健康知識水平可以通過健康教育，使患者自我保護(hù)能力得到提升，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。對患者進(jìn)行有效的健康教育，讓患者和家屬對預(yù)防導(dǎo)管感染的意識增強(qiáng)，提高自我管理能力。

3 結(jié)果

患者導(dǎo)管出口處無摩擦感、無觸痛，導(dǎo)管出口處未見滲出物，局部皮膚無明顯紅腫、無畏寒發(fā)熱等癥狀。

4 護(hù)理體會

導(dǎo)管出口感染時，用棉簽不易消毒導(dǎo)管里面皮膚；如果進(jìn)行沖洗時用普通注射針頭，在操作中容易被鋒利的針尖損傷導(dǎo)管和皮膚，危險性大；采用淚道沖洗針沖洗，該針尖圓鈍平滑，易于進(jìn)入隧道，避免損傷皮膚及導(dǎo)管，安全方便。

5 討論

隨著不斷進(jìn)步的血液凈化技術(shù)，不斷擴(kuò)大的血液透析人群，越來越普遍應(yīng)用長期血透導(dǎo)管。王曉霞[7-8]報道，在血液透析治療的患者中，使用留置的導(dǎo)管的患者有11%～21%的感染率。

血液透析通路是患者的生命線。動靜脈內(nèi)瘺為患者首先選擇的血透通路。建立內(nèi)瘺困難的影響因素有高齡、糖尿病、血管硬化、血管條件差等，這類患者需要依賴長期導(dǎo)管透析。工作人員認(rèn)真觀察導(dǎo)管變得尤為必要[9-10]，做好患者健康教育，指導(dǎo)患者平時注意導(dǎo)管的衛(wèi)生防護(hù)。此外，醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)源性感染的意識需要加強(qiáng);在做無菌操作、可能接觸到患者體液血液時應(yīng)戴醫(yī)用手套;并認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生;定期地進(jìn)行局部換藥;使用一次性管帽;通過健康教育，加強(qiáng)患者的自護(hù)能力等措施盡量預(yù)防導(dǎo)管感染，延長使用壽命。