徐紅偉 王 迎 王大軍 苗志釗 王建國

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科 (河南 衛(wèi)輝 453100)

膽囊結(jié)石是最常見的膽管疾病，也是最常見的消化道疾病之一，膽囊結(jié)石在發(fā)展中國家的發(fā)病率逐年提高，已成為世界第二常見的胃腸道疾病[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石應(yīng)用率逐漸提高，LC具有損傷小、疼痛感低、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。但膽囊是人體重要的消化器官，行膽囊切除術(shù)后可導(dǎo)致腹脹、腹瀉、食管炎、反流性胃炎、增加膽管結(jié)石風(fēng)險等問題[3]。因此，也有部分學(xué)者傾向于使用保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石。張榮廣等[4]的研究顯示，完全腹腔鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效相近，但雙鏡聯(lián)合保膽術(shù)更有利于保護病人膽囊及肝功能。但徐繼宗等[5]指出，保膽取石術(shù)也因?qū)πg(shù)中對膽囊平滑肌的刺激，尤其術(shù)后縫合創(chuàng)口及創(chuàng)口纖維化，降低膽囊自主收縮性，術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)。保膽與切除兩種術(shù)式的優(yōu)劣勢仍不明確，基于此，本研究回顧性分析162例膽囊結(jié)石患者臨床資料，以探究雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年12月間收治的162例膽囊結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床癥狀體征確診膽囊結(jié)石者；單純膽囊結(jié)石者；經(jīng)B超檢查顯示膽囊收縮比率＞30%者；年齡＞18歲者；患者及患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重全身疾病者；合并膽囊癌、膽囊結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮者；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、充滿性膽囊結(jié)石者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。根據(jù)手術(shù)方式分為保膽術(shù)組(n=72)和切除術(shù)組(n=90)。保膽術(shù)組：男女分別為46例、26例，年齡22歲～58歲、平均年齡(44±7)歲，單發(fā)結(jié)石者51例、多發(fā)結(jié)石者21例。切除術(shù)組：男女分別為63例、27例，年齡30歲～58歲、平均年齡(45±8)歲，單發(fā)結(jié)石者59例、多發(fā)結(jié)石者31例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法保膽術(shù)組行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)：患者均采用氣管插管全身麻醉，取向左側(cè)傾斜15°平臥、頭高足低位，臍孔下0.5cm下作1cm左右切口，氣腹針穿刺建立人工氣腹(維持腹腔壓力10～12mmHg)；置入Trocar，腹腔鏡引導(dǎo)下探查膽囊病變情況及與周圍組織粘連情況，選擇右肋弓下緣作一約2.5cm切口，提出膽囊，直視下使用氣腹針穿刺膽囊底并吸盡膽汁，根據(jù)術(shù)前B超檢查結(jié)石大小在膽囊底作切口，將纖維膽道鏡經(jīng)膽囊底切口插入膽囊腔內(nèi)，膽道鏡直視下使用網(wǎng)籃套取結(jié)石，細小結(jié)石使用膽道鏡吸附器處理，鏡下反復(fù)檢查直至結(jié)石完全取凈；逐層縫合膽囊切口，沖洗腹腔，并于肝下間歇置入引流管，排空腹中二氧化碳氣體，縫合腹腔切口。

切除術(shù)組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均于全麻下行氣管插管，采用3孔LC法，于臍下做一10mm切口穿刺建立氣腹(維持10～12mmHg)，直視下于劍突下及右肋緣下做5mm切口并置入腔鏡器械；分離解剖膽囊三角區(qū)，確認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管結(jié)構(gòu)，夾閉后離斷膽囊管、膽囊動脈，順行或逆行法從肝床上剝離膽囊，將膽囊裝入取物袋從劍突下切口去除；膽囊床電凝止血，留置引流管，排空腹腔積氣，縫合腹部切口。

1.3 評估方法術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d均采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，采用放射免疫法測定內(nèi)皮素(ET)水平；術(shù)前、術(shù)后3個月行B超，測定患者肝外膽管直徑，采集外周靜脈血ELISA法測定血漿血管活性腸肽(VIP)、膽囊收縮素(CCK)。消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GLQI)[6]共36個條目，每個條目得分0～4分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組圍術(shù)期情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間)，術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d評估患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)(CRP、ET、TNF-α)，術(shù)前、術(shù)后3個月后評估患者胃腸激素(VIP、CCK)及肝外膽管直徑，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量(GLQI)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，兩組組間對比行t檢驗，多時間點對比行重復(fù)測量方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期情況對比切除術(shù)組、保膽術(shù)組均順利完成手術(shù)。保膽術(shù)組手術(shù)時間長于切除術(shù)組、術(shù)中出血少于切除術(shù)組(P＜0.05)，兩組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對比(±s)

表1 兩組圍術(shù)期情況對比(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血(mL) 術(shù)后肛門排氣時間(d) 住院時間(d)保膽術(shù)組 72 43.36±9.03 9.32±2.88 1.57±0.45 2.56±0.59切除術(shù)組 90 26.05±5.46 11.99±3.39 1.47±0.44 2.62±0.43 t 15.071 5.321 1.423 0.748 P 0.000 0.000 0.157 0.456

2.2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后1d、術(shù)后3d，兩組CRP、ET、TNF-α均呈上升趨勢(F時間=322.675、37.977、265.903，P=0.000)，保膽術(shù)組術(shù)后各時間點CRP、ET、TNF-α均低于切除術(shù)組(F組間=54.345、3.440、27.144，P=0.000、0.001、0.000)，不同時間與手術(shù)方法間存在交互效應(yīng)(F組間＊時間=737.865、69.916、560.633，P=0.000)，見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)(±s)

表2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)(±s)

組別 n CRP(mg/dl) ET(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 保膽術(shù)組 72 9.16±2.41 35.45±6.15 9.64±2.33切除術(shù)組 90 9.08±2.57 35.48±6.97 9.78±2.22 t 0.202 0.029 0.390 P 0.840 0.977 0.697術(shù)后1d 保膽術(shù)組 72 16.78±3.22 38.71±8.01 16.05±4.49切除術(shù)組 90 21.03±4.76 42.05±8.55 22.29±5.82 t 6.480 2.541 7.487 P 0.000 0.012 0.000術(shù)后3d 保膽術(shù)組 72 25.53±6.40 43.13±7.80 23.27±5.55切除術(shù)組 90 31.98±7.83 47.26±7.21 29.33±6.03 t 5.642 3.493 6.583 P 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組胃腸激素及肝外膽管直徑對比術(shù)后3月，兩組VIP均低于術(shù)前(P＜0.05)，兩組CCK均高于術(shù)前(P＜0.05)，保膽術(shù)組變化幅度大于切除術(shù)組(P＜0.05)，兩組肝外膽管直徑均大于術(shù)前(P＜0.05)，保膽術(shù)組增幅小于切除術(shù)組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸激素及肝外膽管直徑對比(±s)

表3 兩組胃腸激素及肝外膽管直徑對比(±s)

注：a表示與同期切除術(shù)組對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；b表示與同組術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 n 胃腸激素 肝外膽管直徑(mm)VIP(pg/mL) CCK(pg/mL)術(shù)前 保膽術(shù)組 72 680.17±147.12 95.39±20.24 5.62±1.47切除術(shù)組 90 672.85±145.69 92.27±23.26 5.48±1.28 t 0.316 0.898 0.647 P 0.752 0.371 0.518術(shù)后3月 保膽術(shù)組 72 146.57±28.09a,b 151.99±20.67 6.05±0.59a,b切除術(shù)組 90 169.05±29.05b 137.19±20.61 7.16±0.36b t 4.966 4.536 14.749 P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比保膽術(shù)組72例患者中發(fā)生腹痛者11例(15.28%)、腹瀉者4例(5.56%)、脂肪瀉者2例(2.78%)；切除術(shù)組90例患者中發(fā)生腹痛者44例(48.89%)、腹瀉者22例(24.44%)、脂肪瀉者28例(31.11%)；保膽術(shù)組腹痛、腹瀉、脂肪瀉發(fā)生率均低于切除術(shù)組(2=20.152、10.592、21.281，P=0.000、0.001、0.000)。

2.5 兩組生活質(zhì)量對比術(shù)后3個月，兩組GLQI得分均高于術(shù)前(P＜0.05)，保膽術(shù)組增幅大于切除術(shù)組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組GLQI得分對比(±s, 分)

表4 兩組GLQI得分對比(±s, 分)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 t P保膽術(shù)組 72 89.85±7.23 107.62±6.09 15.951 0.000切除術(shù)組 90 88.65±7.36 98.05±5.33 9.813 0.000 t 1.039 10.656 P 0.300 0.000

3 討 論

保膽取石術(shù)在國外成人膽囊結(jié)石治療中，主要用于高齡高?；颊卟荒苣褪苣懩仪谐g(shù)或相應(yīng)麻醉和膽囊周圍炎癥反應(yīng)重、粘連緊密、為防止膽管損傷者等，不是主流手術(shù)方式[7]。而在國內(nèi)文獻庫中，以膽囊結(jié)石、保膽取石術(shù)等為關(guān)鍵詞進行搜索，發(fā)現(xiàn)已有部分學(xué)者對保膽取石術(shù)的可行性和應(yīng)用價值進行闡述。莊浩[8]的研究顯示，保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石可行性高，能降低并發(fā)癥率、減少創(chuàng)傷、促使治療效率提升。皮儒先等[9]的研究也顯示出類似觀點，指出微創(chuàng)保膽取石術(shù)保留膽囊生理功能，有助于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。既往保膽術(shù)和切除術(shù)的爭論點主要在于術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率，但近年來有學(xué)者指出這兩種術(shù)式不僅在長期療效上具有爭議，在術(shù)后短期應(yīng)激等方面也未有一致結(jié)論[10]。故本研究就兩術(shù)式的患者術(shù)后近期狀況進行分析，以期為臨床選擇提供建議。

本研究結(jié)果顯示，保膽術(shù)組患者較切除術(shù)組患者手術(shù)時間更長，但該組患者術(shù)中出血更少。在術(shù)后恢復(fù)進程方面，不同術(shù)式患者術(shù)后肛門排氣、住院時間均相近。上述結(jié)果說明，雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)雖不能提高手術(shù)效率和縮短恢復(fù)進程，但術(shù)中損傷更小。其原因是雙鏡聯(lián)合手術(shù)將腹腔鏡技術(shù)與膽道鏡技術(shù)相結(jié)合，進一步減輕腹壁創(chuàng)傷[11]，且術(shù)中無需處理膽囊三角區(qū)，手術(shù)操作更簡單。兩組術(shù)后恢復(fù)進程相近，考慮與雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)與LC均是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)，術(shù)后恢復(fù)時間均較短，故不能顯示出明顯差異。同時，由于兩組手術(shù)均是微創(chuàng)手術(shù)，所以兩組患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激主要反映的是保膽或者切除膽囊的差異。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1d、術(shù)后3d，保膽術(shù)組術(shù)后各時間點CRP、ET和TNF-α水平均低于切除術(shù)組，表示雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)能有效減輕膽囊結(jié)石患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

CCK可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌舒張，促進膽汁排放；VIP是膽道運動調(diào)節(jié)抑制性胃腸肽，可促使膽囊舒張，松弛Oddi括約肌，抑制膽囊收縮[12]。膽囊結(jié)石的形成與膽囊動力學(xué)障礙有關(guān)，膽囊收縮功能減退是膽囊結(jié)石形成的重要因素[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3月均表現(xiàn)出VIP水平降低、CCK水平升高的趨勢，這表示術(shù)后膽囊結(jié)石患者膽囊收縮率提高。且數(shù)據(jù)顯示，保膽術(shù)組CCK、VIP胃腸激素變化幅度大于切除術(shù)組，可能與雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)保留膽囊正常生理機能有關(guān)，患者術(shù)后膽囊動力學(xué)恢復(fù)更佳。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3月切除術(shù)組患者肝外膽管直徑較其術(shù)前和同期保膽術(shù)組患者，明顯增大。相關(guān)文獻指出，膽囊切除術(shù)后易改變膽道結(jié)構(gòu)，缺少膽囊的緩沖，膽總管壓力高于Oddi括約肌張力極限下往往容易出現(xiàn)膽總管擴張的情況[14]。對比兩組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率也可發(fā)現(xiàn)，保膽術(shù)組腹痛、腹瀉、脂肪瀉發(fā)生率均更低，明顯低于切除術(shù)組，說明保膽術(shù)組安全性良好。手術(shù)并發(fā)癥也與患者術(shù)后生理心理感受相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，保膽術(shù)組患者術(shù)后GLQI得分更高，與前述結(jié)論相符。

綜上所述，雙鏡微創(chuàng)保膽術(shù)與LC均可治療膽囊結(jié)石，但保膽術(shù)能減少術(shù)中出血、降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，且具有對膽囊動力學(xué)影響更小、改善患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢。