丁 龍 滕錄霞 黃祥輝 鐘靜雯

鶴山市人民醫(yī)院影像中心 (廣東 江門 527000)

口腔頜面部間隙存在于頜面部筋膜中，分類很多，因其腔隙多，組織疏松，且血運豐富，致病菌極易入侵導致感染[1]。其感染容易蔓延至鄰近肌間脂肪層及筋膜間隙，如果發(fā)現(xiàn)不及時或者治療不恰當會導致嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。根據(jù)資料顯示，口腔頜面部間隙感染致死率高達10%～40%之間[2-3]。口腔頜面部間隙感染的病因分為牙源性、腺源性及血管源性感染，其中牙源性常見，且有免疫缺陷或機體免疫力低下者容易發(fā)生此病。通過增強CT檢查可以初步診斷并區(qū)分口腔頜面部病變是感染或腫瘤，并對病變部位、累及范圍(包括鄰近骨質(zhì)及骨髓腔)大致分類；MR檢查較CT更能清晰地顯示病變部位、侵犯范圍，聯(lián)合應(yīng)用MR技術(shù)可以明顯提高病變深部間隙、炎癥侵犯范圍及骨髓腔有無受累等敏感性、準確率，值得應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年2月至2020年8月收治的9例經(jīng)病理證實的口腔頜面部間隙感染患者作為研究對象。納入標準：一般資料、CT及MR資料齊全無缺失患者；病理科確診為口腔頜面部間隙感染患者；未合并腫瘤、結(jié)締組織病等除感染外其他疾病患者。排除標準：不適宜做增強CT與MR檢查的患者，如躁動不安、對比劑過敏等；有嚴重心衰、腎衰及呼吸衰竭疾病的患者。9例患者中，男4例，女5例，年齡在8～72歲之間，平均年齡(52.06±7.08)歲；9例患者主訴都有發(fā)熱、頜面部腫脹、疼痛等主要臨床癥狀。

1.2 檢查設(shè)備與方法

1.2.1 CT檢查 (1)設(shè)備采用聯(lián)影公司uCT 760 64排CT掃描儀及日本東藝公司16排臨床實用型CT掃描儀(型號：Activion-16 Tsx-031A)，其中6例在64排CT掃描儀檢查；3例在16排CT掃描儀檢查。(2)掃描部位與基線：4例患者掃描部位為頸部螺旋CT平掃，掃描范圍為上胸部至顱底，層厚3mm，層距3mm，螺距1.0；5例患者掃描部位為下頜部CT螺旋掃描，掃描范圍為聽鼻線至下頜骨層面，層厚3mm，層距3mm，螺距1.0；(3)方法：平掃后增強掃描。9例患者CT增強掃描均采用高壓注射器，將非離子型造影劑碘海醇85～100mL以2.5～3mL/s速率經(jīng)患者肘靜脈注射，對比劑注射完成后進行動脈期(25s)、靜脈期(65s)掃描。

1.2.2 MRI掃描 采用德國Slemens AG公司的1.5T臨床科研型磁共振成像掃描儀(型號：MAGNETOM Avanto 1.5T)：進行檢查前患者需做好檢查前準備，排空膀胱，去除患者身上的金屬物件(例如耳環(huán)、項鏈等)，以免出現(xiàn)偽影影響圖像質(zhì)量?；颊呷⊙雠P位，頭頸聯(lián)合線圈，放置耳麥、塞入耳棉以防噪聲干擾。常規(guī)進行SE橫斷面T1、T2掃描，TIW序列TR 530.0ms、TE 7.1ms；T2WI序列TR：2900.0ms，TE 90.0ms。增強MRI序列:采用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注入馬根維顯(Gd-DTPA)對比劑，劑量 0.1mL/kg，注射完后開始進行掃描，動脈期(30s)、靜脈期(60s)。

1.2.3 圖像評價與觀察指標 由兩名高年資醫(yī)師對9名患者增強CT與MRI檢查后的影像圖像資料進行共同評估，分析總結(jié)兩者掃描圖像中的影像學特點，并比較兩種檢查方法的優(yōu)缺點。對圖像資料有異議的部分，兩人協(xié)商一致后對圖像進行評價。具體觀察指標：增強CT與MRI顯示的口腔頜面部間隙感染的部位、病變侵犯的范圍、伴發(fā)的其他病變等。對比兩種檢查方式對口腔頜面部間隙感染診斷的優(yōu)缺點，利用兩者優(yōu)勢制定出合理的、有效的檢查方案，從而對疾病做出準確診斷。

2 結(jié) 果

2.1 CT影像表現(xiàn)9例患者中，2例表現(xiàn)為頦下間隙感染，見圖1～圖2。CT平掃表現(xiàn)1例為頦下間隙軟組織(下頜舌骨肌及二腹肌前腹)密度增高，脂肪層模糊，其內(nèi)見少量斑片狀低密度(液化壞死區(qū))，增強后CT表現(xiàn)見圖1。1例CT平掃表現(xiàn)為頦下間隙軟組織層模糊，其內(nèi)見多發(fā)斑片狀氣體密度，累及間隙，見圖2。2例患者表現(xiàn)為左側(cè)咀嚼肌間隙感染，其中1例CT平掃及增強顯示左側(cè)咀嚼肌間隙并發(fā)壞死膿腔形成；1例患者CT表現(xiàn)為頜下間隙感染，合并下頜骨右側(cè)骨質(zhì)破壞伴骨髓炎，見圖3。1例CT表現(xiàn)為頰間隙感染，伴發(fā)唇癰，蜂窩織，局部膿腫形成；2例表現(xiàn)為咽旁間隙感染，1例是淋巴結(jié)炎所致，1例表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)核累及頸動脈間隙、咽后間隙。1例表現(xiàn)為多間隙感染，如圖4。臨床表現(xiàn)為右側(cè)頜面部軟組織腫脹(包括右側(cè)顳肌)，CT骨窗未顯示右側(cè)顳骨骨質(zhì)異常?？傊?例患者CT平掃均為頜面部軟組織腫脹、增厚、密度增高，鄰近肌間隙脂肪層模糊不清；増強后病變肌肉及肌間隙內(nèi)出現(xiàn)不均勻強化，對病變侵犯范圍較CT平掃時更為清晰，更值得注意的是1例患者可觀察到下頜骨骨質(zhì)破壞及骨髓炎情況。

圖1 男,27歲, 頦下間隙感染患者。64排增強CT分別做軸位、矢狀位。圖1A：軸位箭頭顯示下頜舌骨肌及二腹前腹強化密度不均，增強后見箭頭所指不規(guī)則液性壞死區(qū)(膿腔形成)；圖1B：矢狀位箭頭顯示頦舌骨肌下方軟組織明顯增厚，增強后強化不均。圖2 女，19歲，頦下間隙感染患者，并發(fā)軟組織積氣。箭頭顯示頦下間隙軟組織結(jié)構(gòu)模糊不清，見散在斑點狀氣體密度。左側(cè)椎后間隙、椎前間隙及右側(cè)頸動脈鞘間隙內(nèi)見多發(fā)游離氣體，左側(cè)梨狀隱窩變窄；氣體蔓延向下引發(fā)縱隔氣腫。圖3 女，64歲，骨髓炎并頜下間隙感染及下唇部感染患者，頜下間隙感染，增強CT箭頭所指病變侵犯右側(cè)下頜骨骨質(zhì)及骨髓腔，引起右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞、骨髓炎(圖3A～3B)。圖4 男，36歲，右側(cè)頜面部彌漫性腫脹1月余，為多間隙感染患者。增強MRI顯示抑脂T1WI序列病變侵犯右側(cè)下頜骨，引起右側(cè)下頜骨骨質(zhì)及骨髓腔內(nèi)信號輕度增高，但CT顯示不佳，提示其敏感性優(yōu)于CT。圖5 男，55歲，左下后牙反復腫痛1年余，為左側(cè)咀嚼肌間隙感染患者。圖5A：MRI-Tra-T1WI序列平掃顯示左側(cè)咀嚼肌及周圍軟組織增厚、模糊，呈不均勻等信號，鄰近脂肪間隙內(nèi)見不均勻條片狀低信號；圖5B：MRI-Tra-T2WI序列平掃顯示病變部位呈不均勻高信號，邊界不清；圖5C～5D：MRI-CE-Tra-T1WI抑脂序列顯示病變部位明顯不均勻強化，侵犯范圍顯示更為清晰，后緣與腮腺間隙分界不清，并可見累及深部筋膜層，呈不均勻條片狀強化。

2.2 MRI檢查表現(xiàn)如圖5所示，1例左側(cè)咀嚼肌感染患者MRI平掃及增強檢查。此外，另1例左側(cè)咀嚼肌間隙感染患者增強顯示MR顯示膿腫形成，膿腫壁可見環(huán)形強化，膿液無強化。2例MRI表現(xiàn)為頦下間隙軟組織腫脹，T1WI序列顯示(下頜舌骨肌及二腹肌前腹)信號減低，鄰近肌間隙脂肪層見條帶狀不均勻等信號，邊界模糊；T2WI序列下頜舌骨肌及二腹肌前腹呈高信號，MRI增強掃描顯示病變組織呈不均勻強化，病變侵犯范圍顯示更為清晰。1例MRI平掃表現(xiàn)為左側(cè)頰間隙感染，伴局部膿腫形成，增強后膿腫壁呈環(huán)狀強化，抑脂序列顯示病變蔓延至左側(cè)眶下間隙。2例MRI表現(xiàn)為咽旁間隙感染，T2WI抑脂序列顯示病變及脂肪呈斑片狀、條片狀高信號，邊界模糊；增強后1例膿腫形成。1例MRI平掃表現(xiàn)為右側(cè)頜下間隙感染，右側(cè)頜下隙間隙及下唇部軟組織層腫脹、模糊，抑脂序列見炎癥侵犯部位斑片狀高信號，邊界模糊，亦可見右下頜骨骨髓內(nèi)高信號。1例表現(xiàn)為多間隙感染，MRI可觀察到顳間隙、顳下間隙等多間隙軟組織腫脹，肌肉層模糊；增強MRI顯示T1WI序列可見右顳骨骨質(zhì)信號輕度增高，但骨皮質(zhì)信號連續(xù)。

2.3 二者優(yōu)點對比(1)1例CT顯示右側(cè)上頜骨骨質(zhì)破壞，伴骨髓腔骨髓炎(圖3)。另1例MR增強T1WI序列顯示右側(cè)顳骨輕度骨質(zhì)信號增高，邊界模糊，但CT未見骨質(zhì)明確異常改變。說明MRI對顯示病變侵犯骨質(zhì)、骨髓腔的敏感性優(yōu)于CT。(2)9例患者中，左側(cè)頰間隙感染患者CT僅顯示頰間隙軟組織腫脹、模糊，而MRI還能顯示炎癥蔓延至左側(cè)眶下間隙。左側(cè)咀嚼肌間隙感染患者增強MRI除了顯示局部單個間隙感染外，還能顯示炎癥蔓延至左后腮腺間隙及深部筋膜層，說明MRI所顯示病變的侵犯范圍(包括骨質(zhì)、骨髓腔情況)較CT更廣泛、清晰。

2.4 伴隨癥狀9例患者中，3例伴發(fā)膿腫形成，2例合并骨髓炎，其中1例引起上頜骨骨質(zhì)破壞。1例伴發(fā)多間隙積氣，并引發(fā)縱隔氣腫；1例伴發(fā)唇癰，引起蜂窩織炎。

3 討 論

口腔頜面部間隙染的分類有很多種，本研究9例病例中，通過CT與MR影像資料所表現(xiàn)的包括頦下間隙感染、咀嚼肌間隙染、頜下間隙染、頰間隙感染、咽旁間隙感染及多間隙復合感染6類。此外，感染部位還可為翼下頜間隙、顳下間隙、顳間隙、腮腺間隙、翼腭間隙等，雖本組病例中未能體現(xiàn)，但本研究認為，其增強CT與MR表現(xiàn)的影像學特點與本組研究病例大致相仿。口腔頜面部各間隙通過較為疏松的結(jié)締組織相互交通，向上可達顱底，向下延伸至縱隔及心包。本組病例中1例引起縱隔氣腫，系各間隙相互交通所致。由于各個間隙之間相互影響，因此感染極易擴散[4]，進而感染并容易演變?yōu)槎嚅g隙感染，甚至向上引起顱內(nèi)感染，引起海綿竇血栓性靜脈、腦膿腫等，向下形成縱隔、胸腔及心包感染，導致嚴重的并發(fā)癥，如下行性壞死性縱隔炎(descending necrotizing mediastinitis，DNM)，往往使患者預(yù)后不佳，據(jù)報道其死亡率可高達40%[5-6]。因此，早期及時準確地發(fā)現(xiàn)并診斷口腔頜面部間隙感染部位及病變范圍，對患者的治療和預(yù)后有重大意義。為了最大效率提高患者的生命質(zhì)量、保障患者生命安全，目前診斷口腔頜面部間隙感染需要先進的醫(yī)療檢查技術(shù)。近來，醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備飛速發(fā)展，臨床上應(yīng)用影像學檢查診斷與鑒別疾病的機會也越來越多。本研究采用的16排螺旋CT及64排螺旋CT屬于當?shù)囟揍t(yī)院較為先進的影像檢查設(shè)備，具有高速、薄層及多期掃描的特點。圖像的后處理方法也有很多，例如常規(guī)使用多平面重組(multi planereforation，MPR)，骨窗和軟組織窗分別采用骨算法和軟組織算法重建薄層圖像重組，相應(yīng)部位和檢查目的采用適宜的重組基線、層厚、層間距等，特殊需要可使用曲面重建(curve plane reformation，CPR)、容積再現(xiàn)( volume rendering，VR)、最大強度投影(MIP)和最小強度投影(MinlP)等方法。在初步鑒別口腔頜面部間隙良、惡性病變以及骨質(zhì)破壞情況改變具有重要的價值。本院德國西門子1.5T超導型MRI磁共振檢查設(shè)備也是當?shù)刈钕冗M的影像檢查設(shè)備之一，具有無輻射、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點，對口腔頜面部各筋膜間隙能多角度、多方位顯示，特別是増強MRI及抑脂序列。臨床上有些口腔頜面部間隙深部感染因病部位較深，在早期的癥狀并不明顯[7]。因為患者的早期癥狀無顯著特征，以至于臨床醫(yī)師的診斷往往存在漏診[8]。MRI不僅能夠了解病灶具體的位置、病變侵犯范圍，還能夠發(fā)現(xiàn)一些深部間隙感染，對早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)后有極為重要的診斷價值。

口腔頜面部間隙感染因發(fā)病的部位及侵犯的范圍不同，其CT與MRI檢查顯示的圖像形態(tài)、部位、范圍及伴發(fā)疾病也不同。本組9例病例中，2例頦下間隙感染患者CT平掃、增強表現(xiàn)部位與侵犯范圍為頦下間隙，1例伴發(fā)膿腫，1例多間隙積氣；MR平掃及增強則對多間隙積氣顯示不佳。2例左側(cè)咀嚼肌感染患者中，CT平掃及增強表現(xiàn)部位與侵犯范圍為左側(cè)咀嚼肌腫脹、脂肪層模糊，但局限于單個間隙，并可見其內(nèi)斑片狀低密度壞死區(qū)，CT增強后液化壞死區(qū)可見擴大。MRI平掃及增強顯示如圖1所示，1例還可觀察到炎癥蔓延至左后方腮腺間隙及頸深部筋膜層，呈條片狀不均勻強化。1例頰間隙感染患者CT平掃及增強僅表現(xiàn)為頰間隙感染，而MRI抑脂序列表現(xiàn)為頰間隙及眶下間隙感染，顯示炎癥侵犯范圍較CT要廣泛。1例多間隙感染患者，CT平掃及增強表現(xiàn)為各間隙軟組織腫脹、脂肪層模糊，但分界欠清；MRI則表現(xiàn)為右側(cè)咀嚼肌間隙、頰間隙、腮腺間隙感染等，展示的感染范圍更加廣泛，還可觀察右側(cè)下頜骨骨髓腔侵犯情況。本研究分別比較了9例增強CT與MRI檢查對口腔頜面部間隙感染患者的影像學特點。9例患者中增強CT初步能夠判斷口腔頜面部間隙感染的部位、性質(zhì)及病變范圍，具體屬于哪一類型的感染。MRI雖與CT有同樣類似的作用，即初步確定口腔面部間隙疾病部位、性質(zhì)及病變范圍，但MR與CT不同的是，在T2WI抑脂序列及增強MRI中，不僅可見病灶區(qū)不均勻高信號，對感染蔓延范圍檢出率明顯高于增強CT掃描。本研究認為，雖然CT對軟組織炎癥顯示不如MRI，但對于口腔頜面部間隙良、惡性病灶鑒別、骨質(zhì)破壞情況有一定的優(yōu)勢。若在經(jīng)濟條件落后及設(shè)備欠缺的情況下，首選CT及增強掃描來診斷口腔頜面部病變。如果感染嚴重患者或者具有MRI設(shè)備的單位，可以做MRI補充診斷及預(yù)后復查，彌補CT不足之處，降低疾病漏診范圍。

綜上所述，增強CT掃描與MR對口腔頜面部間隙感染診斷價值各有優(yōu)勢，二者的合理利用有助于患者病變部位、性質(zhì)及侵犯范圍的檢出，從而提高患者的生命質(zhì)量，保障患者生命安全。一般情況下，由于CT檢查價格低于MRI檢查，所以CT可作為初步首選檢查方案，用于病變的篩查；CT雖對明顯骨質(zhì)破壞的情況顯示良好，但若懷疑某些骨質(zhì)及骨髓腔有無病變侵犯，MRI的敏感性則更佳。在臨床上可根據(jù)患者具體實際情況，聯(lián)合利用兩者檢查方案的優(yōu)勢提高患者的診斷與治療預(yù)后評估的準確率。