閆亞楠 劉恩令

1華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000；2唐山工人醫(yī)院婦產(chǎn)科

1 臨床資料

患者，女，25歲，因孕35周，血壓升高1個月，偶有抽搐，3天入院。既往十年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)心慌，不能劇烈活動，無胸痛，無肢體活動障礙，無意識渙散等癥狀，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮病毒性心肌炎，予以對癥治療(具體用藥及劑量不詳)，癥狀曾有緩解。后再次間斷出現(xiàn)心慌，就診于北京阜外醫(yī)院予口服阿替洛爾治療(具體劑量不詳)，癥狀有所好轉(zhuǎn)。6年前因孕6個月、重度子癇前期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后一直口服阿替洛爾，每次1片，每日2次，降壓治療至孕早期改為口服鹽酸拉貝洛爾，監(jiān)測血壓變化調(diào)整用藥，現(xiàn)口服鹽酸拉貝洛爾，每次100mg，每日3次，血壓控制于130～138/90～92mmHg。5年前患者開始出現(xiàn)四肢無力，表現(xiàn)為雙下肢行走緩慢，走路不穩(wěn)，尚可短距離(5～10米)行走，且蹲下不能自行站起，雙上肢能抬舉，但梳頭、持物等費力，休息后癥狀無明顯緩解、無關(guān)節(jié)疼痛、無肌肉萎縮、無飲水嗆咳、無視物不清及視物成雙、無頭暈頭痛、無言語及肢體活動不利，就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院確診為線粒體腦肌病，予口服維生素B1、維生素B2、甲鉆氨、艾地苯醌、鋪酶Q10等藥物治療至今(具體劑量不詳)。孕期仍遵醫(yī)囑口服藥物治療，自訴平時有聽力下降、四肢無力、協(xié)調(diào)性差、共濟失調(diào)等癥狀。孕期規(guī)律產(chǎn)檢。孕3個月加服阿司匹林腸溶片，每次50mg，每晚1次，對癥治療。1個月前患者產(chǎn)檢時查空腹血糖提示>5.1mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，現(xiàn)僅飲食控制血糖。孕2產(chǎn)0(G2P0)。患者平素月經(jīng)規(guī)律，根據(jù)孕早期彩超核對孕周無誤。查體：T36.5℃，P100次/min，R25次/min，BP156/108mmHg，一般情況正常，四肢肌力減弱(4級)，雙下肢水腫(-)。產(chǎn)科情況：宮高30cm，腹圍102cm，未觸及宮縮，先露頭，左枕前，未入盆，胎心140次/min。產(chǎn)科彩超：單胎頭位，臍繞頸1周。入院診斷：①孕2產(chǎn)0宮內(nèi)孕35周，左枕前；②慢性高血壓并發(fā)子癇前期；③妊娠期糖尿?。虎芫€粒體腦肌病。入院后完善相關(guān)化驗檢查并請相關(guān)科室會診評估，予以氟美松6mg，肌注，每12小時1次，促胎肺成熟3天后，在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以頭位順利娩出1男嬰，體質(zhì)量2430g，生后1分鐘阿普加評分9分，10分鐘評分9分。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后應(yīng)用抗炎藥物預(yù)防感染，縮宮素促進子宮收縮。術(shù)后7小時，患者訴持續(xù)性下腹痛，未排氣，查體：T36.5℃，P100次/min，R25次/min，BP156/108mmHg，貧血貌，心肺未聞及異常，腹部切口無滲血滲液，切口左上方可觸及一直徑約2cm的血腫，宮底于臍上2橫指，陰道出血量少，急查凝血系列回報： 凝血酶原時間(PT)22.2s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.96，活化部分凝血活酶時間(APTT)61.8s，凝血酶時間(TT) 31.7s，血漿纖維蛋白原(FIB) 0.6g/L。血常規(guī)回報：血紅蛋白(HGB)65g/L，血小板(PLT)75×109/L。血漿蛋白：總蛋白55.8g/L，白蛋白27.3g/L。肝腎功未見異常。腹部及婦科彩超示：產(chǎn)后子宮，子宮內(nèi)不均回聲團，肝膽胰脾未見異常?？紤]患者有線粒體腦肌病病史，現(xiàn)產(chǎn)后出血，彌漫性血管內(nèi)凝血，失血性貧血。向患者家屬交待病情后，囑其按摩子宮促進子宮收縮，并靜點縮宮素縮宮，輸注紅細(xì)胞10.5U，去白細(xì)胞全血600mL，血漿1120mL，冷沉淀10U，2個單位血小板治療量糾正貧血和改善凝血功能及靜點氟美松10mg預(yù)防血小板繼續(xù)下降。術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)示：HGB79g/L，PLT99×109/L。肝腎功能正常。凝血系列：TT13.9s，余正常。經(jīng)治療于術(shù)后第十天拆線出院。

2 討論

線粒體是存在于真核細(xì)胞胞質(zhì)中、由兩層膜結(jié)構(gòu)包內(nèi)、可以產(chǎn)生能量的細(xì)胞器，主要參與營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和氧化等。線粒體因遺傳缺陷而引起線粒體代謝酶缺陷，使得三磷酸腺苷(ATP)合成障礙和能量生成不足而產(chǎn)生的一組可以累及多個系統(tǒng)的疾病稱為線粒體病，也稱作線粒體細(xì)胞病[1]。線粒體腦肌病便是其中一種，它是指由線粒體DNA(mitochondrial DNA, mtDNA) 或者核DNA (nuclear DNA, nDNA) 單獨缺陷或者兩者同時受累，使線粒體結(jié)構(gòu)和(或)酶功能發(fā)生異常, 導(dǎo)致ATP生成不足的一類異質(zhì)性疾病。ATP6基因突變是線粒體腦肌病的常見病因[2-5]。其臨床表現(xiàn)以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉組織為主，包括伴有高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)的線粒體腦肌病、Kearne-Sayre綜合征(KSS) 、肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅邊纖維(MERRF)和慢性進行性外眼肌麻痹(CPEO) 等。因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有諸如智力低下、癲癇、精神行為障礙、身材矮小、肢體癱瘓、肌陣攣、共濟失調(diào)、視神經(jīng)萎縮、聽力障礙、胃腸道癥狀等一系列臨床表現(xiàn)，早期常常難以診斷，確診需要結(jié)合臨床詳細(xì)問診，尤其母系家族史，并通過相關(guān)的心臟超聲和磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查、腦脊液和肌肉活檢等病理學(xué)檢查及線粒體基因檢測等一系列檢查[6-9]，但是目前治療線粒體腦肌病的方法主要是支持治療、對癥治療等，還沒有針對此疾病的特定治療或者治愈方法[10-12]。

關(guān)于妊娠合并線粒體疾病的報道較為少見。美國的一項回顧性調(diào)查研究[13]表明，患有線粒體腦肌病的婦女不影響其懷孕和妊娠，但是其流產(chǎn)率要高于正常人。據(jù)文獻報道[14]，患有線粒體腦肌病的孕婦更容易發(fā)生早產(chǎn)、子癇前期和妊娠期糖尿病等多種產(chǎn)科并發(fā)癥。同時，另一項回顧研究[15]表明攜帶線粒體DNA突變的婦女發(fā)生早期自然流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)生長遲緩和產(chǎn)后出血的概率顯著高于對照組。眾多研究表明線粒體在子癇前期的發(fā)病過程具有重要的作用及意義。Shi Zhonghua等人[16]發(fā)現(xiàn)與正常患者的胎盤相比，子癇前期患者的胎盤中有4種蛋白表達上調(diào)，22種蛋白表達下調(diào)，并且這些蛋白參與了包括細(xì)胞凋亡、脂肪酸氧化、活性氧生成、三羧酸循環(huán)和氧化應(yīng)激等在內(nèi)的與線粒體有關(guān)的過程。San Juan-Reyes Sindy等人[17]發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激(OS)在子癇前期的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，它可以影響胎盤重塑和胎盤血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致細(xì)胞缺血再灌注損傷，黃嘌呤氧化酶活性增加，促進活性氧的產(chǎn)生。另外，Taysi Seyithan等人[18]認(rèn)為子癇前期的潛發(fā)病機制可能是一氧化氮的生物利用性發(fā)生改變及活性氧和活性氮水平升高。PAR-1/NADPH氧化酶/ROS信號通路也可能參與子癇前期的發(fā)病機制[19]。這些都表明子癇前期的發(fā)生與線粒體的功能息息相關(guān)。同時，研究者[20]發(fā)現(xiàn)線粒體功能障礙在妊娠期糖尿病中也具有潛在的致病作用。

該患者有過一次因重度子癇前期引產(chǎn)史，本次妊娠7個多月時診斷為妊娠期糖尿病。本次入院無誘因發(fā)生間斷抽搐，在考慮母嬰安全等因素后，予以促胎肺成熟后積極行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后7小時，發(fā)生產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性貧血等癥狀，這些都與線粒體腦肌病易發(fā)生較高的產(chǎn)科并發(fā)癥有著密不可分的關(guān)系。因此，對于患有線粒體腦肌病的婦女應(yīng)在其孕前開展必要的基因檢測、遺傳咨詢、篩查和產(chǎn)前診斷，在其妊娠期間定期規(guī)律產(chǎn)檢，由產(chǎn)科專家和神內(nèi)科專家進行評估和監(jiān)測，給予孕婦適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。對妊娠期間出現(xiàn)的異常癥狀和體征應(yīng)仔細(xì)觀察，全面評估患者繼續(xù)妊娠的可能性，在保障母嬰安全的前提下，可以多學(xué)科會診，明確終止妊娠的時機、麻醉方法及術(shù)后管理等，以期達到最大限度地改善母嬰預(yù)后的目的。