孫尚奎 王偉

摘要：腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）一直以高發(fā)病率、高致殘率、高病死率著稱。高血壓是其主要的致病因素，其中基底節(jié)區(qū)為常見出血位置。手術(shù)是治療ICH的有效方式已達(dá)成共識，但手術(shù)方式的選擇仍有爭議?，F(xiàn)通過回顧文獻(xiàn)就基底節(jié)區(qū)ICH的手術(shù)治療進(jìn)展做如下綜述。

關(guān)鍵詞：腦出血，內(nèi)鏡，導(dǎo)航，超聲

【中圖分類號】R722.15+1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--02

目前，隨著我國的人口結(jié)構(gòu)的逐漸老齡化以及工作、生活節(jié)奏的加快，ICH的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。據(jù)研究顯示，每10萬人中腦出血患病數(shù)為10 - 30，多數(shù)患者由高血壓導(dǎo)致，約占70%，出血部位以基底節(jié)區(qū)最多見[1]。對于基底節(jié)區(qū)ICH，血腫常會壓迫內(nèi)囊區(qū)域重要神經(jīng)傳導(dǎo)束，僅有少數(shù)患者能夠恢復(fù)正常的生活，為個人、家庭和社會帶來非常沉重的負(fù)擔(dān)[2]。最新研究指出：早期血腫體積減少越多，患者預(yù)后越好[3]。這證明了手術(shù)清除腦內(nèi)血腫的重要性，但不同的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇均對療效產(chǎn)生重大影響。

1. 手術(shù)時機(jī)

目前，ICH的手術(shù)時機(jī)在臨床上仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般根據(jù)ICH發(fā)病至就診手術(shù)的時間，可分為超早期、早期及延期手術(shù)（分別指發(fā)病6 h內(nèi)、發(fā)病 6 - 48 h 及發(fā)病 48 h 以后）。有學(xué)者認(rèn)為，早期盡可能多的清除血腫有利于恢復(fù)“缺血性半暗帶”的腦血流供應(yīng)。故宜在出血后超早期（6 h 內(nèi)）開顱手術(shù)治療，防止再出血，減輕繼發(fā)性損害，保護(hù)半暗帶的細(xì)胞。雖然超早期手術(shù)可能有再次出血危險，但是可以通過對責(zé)任血管尋找和處理來降低再出血的發(fā)生率。但對于其他的微創(chuàng)治療方法，如血腫穿刺治療，則應(yīng)該謹(jǐn)慎處理。NagasakaT等報(bào)道尾狀核和腦葉出血量大于31 mL，小腦出血直徑大于3 cm，丘腦出血大于20 mL，或者存在急性腦積水的患者進(jìn)行早期內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)預(yù)后良好[4]。Kuo等報(bào)道：殼核 > 30 mL，丘腦出血 >20 mL，腦室內(nèi)出血合并腦積水，皮層下出血 > 30 mL，同時存在中線結(jié)構(gòu)移位大于 5 mm，84 %的病人在發(fā)病后4h內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后再出血率1.5 %[5]。以上研究提示，超早期/早期內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是可行的和安全的，能夠促進(jìn)早期的康復(fù)。而對于立體定向鉆孔引流術(shù)，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為穿刺抽吸置管引流術(shù)最佳手術(shù)時間為出血后6 – 24 h[6]。總的來說，目前主流觀點(diǎn)仍認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的出血量、GCS 評分及是否存在腦疝等來選擇手術(shù)時機(jī)及對應(yīng)的手術(shù)方式。

2. 手術(shù)方式

對于基底節(jié)區(qū)ICH患者的手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式有骨（窗）瓣開顱顯微鏡血腫清除、微創(chuàng)小骨窗內(nèi)鏡下血腫清除、微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流加尿激酶溶解術(shù)等多種方式[7-8]。近年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是內(nèi)鏡技術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，影像處理技術(shù)等在手術(shù)中的輔助應(yīng)用，手術(shù)的治療效果越發(fā)安全有效[9]。下面進(jìn)行分別介紹。

2.1 基礎(chǔ)術(shù)式

2.1.1顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)

自上世紀(jì)50年代開始，神經(jīng)外科步入顯微時代，隨著顯微鏡的逐步普及，ICH的顯微手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)步。小骨窗入路，經(jīng)側(cè)裂 -島葉入路清除基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫等方式日臻成熟。鐘志宏等根據(jù)基底節(jié)血腫的位置提出了基底節(jié)ICH的CT分型，指導(dǎo)手術(shù)入路。依據(jù)血腫中心與內(nèi)囊膝部的位置關(guān)系分為側(cè)裂 -島葉的前點(diǎn)和經(jīng)中央溝-腦島的下點(diǎn)2種入路，結(jié)果提示該方法清除基底節(jié)區(qū)血腫效果可靠、再出血概率少，具有微創(chuàng)、神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)（10）。趙繼宗等提出改良經(jīng)側(cè)裂—島葉入路，經(jīng)側(cè)裂暴露島葉中部，利用導(dǎo)航確定進(jìn)入血腫腔的最佳角度，可以準(zhǔn)確找到大腦中動脈水平分支的出血點(diǎn)而止血[11]。但是隨著神經(jīng)外科手術(shù)的進(jìn)步，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)顯微手術(shù)存在耗時長，出血多，創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。現(xiàn)在的顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)僅應(yīng)用于腦疝形成后或者不具備內(nèi)鏡或者鉆孔置管引流等條件時應(yīng)用[6，10]。

2.1.2 內(nèi)鏡下高血壓性ICH清除

1983年 Auer等首次將神經(jīng)內(nèi)鏡用于清除腦內(nèi)血腫并獲得成功，開辟了腦內(nèi)血腫微創(chuàng)外科治療的新途徑。內(nèi)鏡技術(shù)完整體現(xiàn)了微創(chuàng)原則，能夠減少皮層等重要結(jié)構(gòu)的損傷。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷升級，目前可以通過內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)尋找責(zé)任血管進(jìn)行精細(xì)止血等操作[12]。Nagasaka T等通過采用神經(jīng)內(nèi)鏡多功能套管清除腦內(nèi)血腫，取得了良好的效果，其具有血腫清除率高、GCS評分恢復(fù)快、死亡率低、再出血率低等優(yōu)點(diǎn)[13]。彭永東等對 106 例基底節(jié)區(qū)ICH患者分別行完全神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡輔助微創(chuàng)治療，比較兩者在手術(shù)時間、血腫清除率、再出血率以及術(shù)后 GCS 評分和 ADL 評分等，結(jié)果顯示完全神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫更徹底、止血更可靠并且具有更好的療效[14]。另外，針對內(nèi)鏡操作主要是在水環(huán)境中完成的，視野不太清晰，操作時間較長，用內(nèi)置激光器止血效率不高等缺點(diǎn)，我國也有學(xué)者發(fā)明了較實(shí)用的透明鏡鞘，取得了良好效果。

內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢就是操作的可視化，視野大，圖像清晰，創(chuàng)傷小，但是要維持術(shù)野清晰是一個難題。最初腦室鏡在水介質(zhì)環(huán)境中工作，主要作用是觀察。操作通道要與光源通道在同一個鞘中間，狹小的空間極大地限制了器械的使用，現(xiàn)在經(jīng)過技術(shù)升級后，主要在空氣環(huán)境中操作，鏡外操作視野維持變得簡單、清晰，可用的操作器械非常豐富，手術(shù)變得更便捷和高效。內(nèi)鏡在腦出血臨床應(yīng)用近來的飛速發(fā)展很大部分歸功于高效的內(nèi)鏡通道系統(tǒng)的改進(jìn)，內(nèi)鏡系統(tǒng)仍然具有廣闊的發(fā)展前景。

2.1.3 立體定向血腫抽吸術(shù)

立體定向血腫抽吸術(shù)又稱為微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流術(shù)，是將引流管置入血腫腔，通過抽吸、纖溶藥物輔助血腫液化等減少血腫體積，改善患者預(yù)后。可在床旁局麻下操作，具有省時、快捷，操作簡單，對硬件要求不高等優(yōu)勢，是目前治療高血壓ICH的常用方法之一。

立體定向血腫抽吸術(shù)的關(guān)鍵在于定位血腫，目前國內(nèi)有多種定位方法：框架三維坐標(biāo)立體定向、術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中超聲、常規(guī)的CT/MRI定位等[15]。該術(shù)式由于非直視下操作，可能導(dǎo)致穿刺通道出血，術(shù)中不能止血，是該方法最大的隱患。另外此術(shù)式存在首次操作后血腫清除率低，術(shù)后置管注射藥物等操作可能導(dǎo)致再出血、感染等并發(fā)癥。而神經(jīng)導(dǎo)航的出現(xiàn)彌補(bǔ)了后一缺點(diǎn)。

2.2 復(fù)合術(shù)式

2.2.1 神經(jīng)導(dǎo)航輔助手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是利用立體定向原理和影像技術(shù)結(jié)合并在術(shù)中實(shí)時尋找靶點(diǎn)的精確定位技術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)快，血腫清除較徹底的優(yōu)點(diǎn)。張嚴(yán)國等人研究后認(rèn)為該術(shù)式夠明顯提高血腫清除率、縮短留管時間、減少手術(shù)副損傷[16]。但此術(shù)式也有其固有的缺點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，有神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)導(dǎo)航在手術(shù)過程中突然出現(xiàn)了較大的偏差[17]。這些缺點(diǎn)的克服有賴于行業(yè)方面的技術(shù)優(yōu)化，術(shù)中影像學(xué)的應(yīng)用及外科醫(yī)生的操作水平提高。

神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)充分利用了導(dǎo)航的術(shù)前定位功能及內(nèi)鏡術(shù)中可視功能，有利于血腫的清除。劉健剛等人的研究顯示：神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡下小骨窗治療高血壓ICH有利于患者術(shù)后更快的功能恢復(fù)[18]。內(nèi)鏡可在術(shù)中糾正導(dǎo)航定位輕度偏差問題，但仍存在視角、視野清晰度等問題。熟練操作內(nèi)鏡需長時間的培訓(xùn)，且基層醫(yī)院較少同時具備神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡，存在推廣困難的問題。

2.2.2 3D slicer或3De打印輔助手術(shù)

3D slicer是一種醫(yī)學(xué)影像處理分析與可視化的軟件系統(tǒng)。3D打印是一種把二維原始數(shù)據(jù)資料經(jīng)專業(yè)軟件加工后由3D打印機(jī)制作出實(shí)物模型的技術(shù)。這兩種均為影像后處理技術(shù)，3D slicer能夠?qū)崿F(xiàn)對病灶的精準(zhǔn)定位、血腫的體表投影、手術(shù)入路的個體化設(shè)計(jì)[19]。3D打印技術(shù)可以提升手術(shù)的精確性，使ICH微創(chuàng)穿刺術(shù)可以個體化、精準(zhǔn)化、提高手術(shù)療效[20]。但該術(shù)式存在術(shù)前準(zhǔn)備時間長，需專業(yè)軟業(yè)操作人員等弊端。

2.2.3 多模態(tài)手術(shù)

多模態(tài)的概念比較廣泛，這里指的是多種影像資料或手術(shù)技術(shù)的融合。例如術(shù)前CT與CTA的圖像融合，CT與DTI的融合，甚至術(shù)中導(dǎo)航和術(shù)中超聲的結(jié)合等。前者用于ICH手術(shù)可精確定位血腫，并使入路避開重要血管及神經(jīng)傳導(dǎo)束，從而改狀況預(yù)后。后者可以減少腦組織漂移導(dǎo)致的導(dǎo)航誤差并指導(dǎo)術(shù)中的血腫清除。姚瀚勛等的研究發(fā)現(xiàn)多模態(tài)技術(shù)提高了內(nèi)鏡下經(jīng)可視化硬通道清除顱內(nèi)血腫的效率，治療高血壓ICH具有微創(chuàng)高效的特點(diǎn)[21]。但此技術(shù)仍有術(shù)前準(zhǔn)備時間長，設(shè)備要求高等缺點(diǎn)，目前僅適用于病情平穩(wěn)，血腫穩(wěn)定的患者。

3.總結(jié)與展望

目前，神經(jīng)外科學(xué)者們對于高血壓ICH的手術(shù)方式仍有爭議，此外，多種微創(chuàng)治療術(shù)式各自的適應(yīng)癥仍無明確的指南。因此，更多的多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)仍需要進(jìn)一步開展，以期結(jié)合不同的病情找出最佳的手術(shù)方式。在新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)面世之前，ICH手術(shù)方式的選擇，需要結(jié)合患者的具體情況及各個單位實(shí)際情況來決定。尤其重要的是，神經(jīng)外科醫(yī)生必須意識到所使用技術(shù)的缺點(diǎn)，并且能夠在治療期間將這些缺點(diǎn)納入他的考慮范圍。ICH患者的個體化治療將是今后的發(fā)展方向。

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