李靜 劉麗 陳穎 彭利芬

摘要：總結(jié)了1例回腸造口術(shù)后切口感染及造口旁毛霉菌感染重癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)包括：對(duì)創(chuàng)面局部抗感染治療，有效管理造口周圍創(chuàng)腔的滲出液，應(yīng)用自制半密閉性的造口袋收集造口排泄物，利用防漏材料有效隔離造口與傷口，避免大便污染創(chuàng)面，保證創(chuàng)面負(fù)壓吸引的密閉性，加強(qiáng)心理護(hù)理。通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，配合全身應(yīng)用兩性霉素B抗真菌、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，有效控制感染，創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：回腸造口;毛霉菌感染;創(chuàng)面護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物、化療藥物、免疫抑制藥等大量使用，導(dǎo)致深部真菌感染的發(fā)病率不斷上升[1]。真菌感染明顯增加，其中念珠菌、曲霉菌較為常見，毛霉菌少見且易被忽視[2]。毛霉菌病是一種少見的條件致病性真菌感染，也是最嚴(yán)重的侵襲性真菌感染之一。它的發(fā)病率雖較低，但起病急驟、進(jìn)展快、侵襲血管并具有致命性、預(yù)后差、死亡率高達(dá)80%以上，常發(fā)生于免疫功能低下、有基礎(chǔ)疾病的患者。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[3]，創(chuàng)傷患者毛霉菌感染的死亡率達(dá)50%～100%。普通外科術(shù)后切口毛霉菌感染病例屬于罕見，而腸造口周圍皮膚毛霉菌感染的病例尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。2018年1月，我院慢性傷口造口護(hù)理?？平釉\了1例小腸缺血壞死、回腸造口術(shù)后切口感染及造口旁毛霉菌感染的重癥患者，通過(guò)徹底的手術(shù)清創(chuàng)及抗真菌治療和精心護(hù)理， 創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者男性，47歲，因小腸缺血壞死于2018-1-5在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“小腸壞死切除+闌尾切除術(shù)”。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39°C，伴輕度腹痛，術(shù)后血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC） 62.8×109/L，經(jīng)抗感染治療未見好轉(zhuǎn)，于1月9日轉(zhuǎn)至我院急診，行全腹CT檢查示：吻合端內(nèi)側(cè)腸系膜低密度腫塊，鄰近腸壁增厚、水腫，近端小腸擴(kuò)張、積液積氣，考慮腸梗阻、腸瘺并發(fā)腹膜炎可能。急診擬“小腸壞死術(shù)后腹腔感染”于1月10日收入結(jié)直腸科治療。入院后予抗感染，胃腸減壓、禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，仍腹脹腹痛，發(fā)熱（39°C），心率快（135次/分），血白細(xì)胞持續(xù)升高（74.54×109/L），于1月11日在全麻下行剖腹探查術(shù)，見膿腔局限于腸系膜，予分離腸粘連并清除腸系膜間膿腫，行回腸雙腔造口，肝腎隱窩及盆腔各置膠管引流一條。術(shù)中血壓偏低，術(shù)中診斷：小腸切除術(shù)后吻合口瘺并腸系膜間膿腫、感染性休克。術(shù)后病情危重，予轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，患者感染指標(biāo)高度異常，多臟器功能不全，予呼吸機(jī)輔助呼吸、加強(qiáng)抗感染、強(qiáng)心、抗休克、補(bǔ)充電解質(zhì)、去甲腎上腺素維持血壓等對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞53.58×109/L，紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白69g/L，凝血酶原時(shí)間18.9秒，纖維蛋白原4.45g/L，C反應(yīng)蛋白123mg/L，血小板持續(xù)性降低（最低值PLT 4×109/L），考慮為感染引起。入院第16天（1月26日）腸造口出現(xiàn)皮膚粘膜整圈分離，分離創(chuàng)面基底75%黑色，25%黃色壞死組織，寬度約1.5～2cm，深度約1cm，糞水污染創(chuàng)面，每天糞水量700～1000ml。腹部手術(shù)切口部分縫釘松脫，黃褐色滲液大量，基底100%黃色壞死組織，粘附緊密。造口創(chuàng)面與切口相距約2.5cm，右下腹腹腔引流管管口有大量黃色腹水滲漏。請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診，協(xié)助處理傷口和造口護(hù)理。入院第19天（1月29日）造口周圍環(huán)形創(chuàng)面繼續(xù)擴(kuò)大，寬度約2.5～4cm，深度約1cm，12點(diǎn)鐘方向處有一創(chuàng)腔，大量黃色滲液滲出。入院第22天（2月1日）發(fā)現(xiàn)造口旁壞死組織表面有毛樣絮狀物生長(zhǎng)， 留取標(biāo)本送培養(yǎng)提示毛霉菌感染，立即予開放造口周圍創(chuàng)面， 使用達(dá)克寧軟膏外涂，修剪造口袋成半開放狀，將自制半密閉性的造口袋粘貼在造口右下方，連接引流管接負(fù)壓收集糞水。入院第28天（2月7日）患者血小板值較前回升（PLT 65×109/L），通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，配合燒傷外科對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)+異體皮覆蓋+封閉負(fù)壓吸引等局部處理，并配合全身應(yīng)用兩性霉素B抗真菌、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。入院第35天，創(chuàng)面予拆除異體皮+封閉負(fù)壓吸引治療，加上嚴(yán)格的消毒隔離和營(yíng)養(yǎng)支持、心理方面等護(hù)理，毛霉菌感染得到有效控制，創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)。入院第44天，終因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自動(dòng)出院。

1.2創(chuàng)面處理的難點(diǎn)

①患者造口周圍創(chuàng)面12點(diǎn)鐘方向有一創(chuàng)腔，大量黃色滲液，既要保證創(chuàng)腔液體引流通暢，又要避免排泄物進(jìn)入創(chuàng)腔的風(fēng)險(xiǎn)。 ②創(chuàng)面毛霉菌感染治療的關(guān)鍵是及時(shí)徹底清創(chuàng)，需迫切清除壞死組織控制感染，但患者存在血小板值極低，暫不能外科清創(chuàng)。③造口周圍創(chuàng)面毛霉菌需開放處理，但造口的排泄物收集需密閉，兩者的矛盾是該患者處理的最疑難問(wèn)題。④患者行清創(chuàng)及封閉負(fù)壓吸引后，如何選擇及粘貼造口用品，才能將造口與傷口隔離，對(duì)避免大便污染創(chuàng)面及保證創(chuàng)面負(fù)壓吸引的有效性具有很大的挑戰(zhàn)性。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1有效管理造口周圍創(chuàng)面創(chuàng)腔的滲出液

入院第19天，造口皮膚粘膜分離創(chuàng)面12點(diǎn)鐘方向有一創(chuàng)腔，大量黃色滲液滲出，而且右下腹腹腔引流管管口也有大量黃色腹水滲漏。為了保證創(chuàng)腔引流通暢，又要避免造口排泄物進(jìn)入創(chuàng)腔，我們?cè)趧?chuàng)腔處放置一次性吸痰管接一次性負(fù)壓瓶引流，吸痰管的前端剪側(cè)孔，并用脂質(zhì)水膠體敷料包裹，吸痰管上面及造口周圍創(chuàng)面覆蓋防漏皮，隔離創(chuàng)腔，然后涂一圈防漏膏，使造口基底部無(wú)縫隙地與防漏皮敷料貼合，粘貼兩件式凸面底盤及造口袋，加用造口腰帶，造口袋內(nèi)放置大膠管連接墻式負(fù)壓及時(shí)引流糞水，每天換藥。右下腹引流管處予粘貼一件式泌尿造口袋收集管口滲出液，如無(wú)滲漏可2～3天更換一次。

2.2 毛霉菌感染的創(chuàng)面護(hù)理

本例患者病情危重，感染性休克，全身及創(chuàng)面感染嚴(yán)重，入院第22天換藥時(shí)見造口粘膜紅潤(rùn)，造口周圍創(chuàng)面與腹部切口融合在一起，7點(diǎn)至12點(diǎn)方向的創(chuàng)面黑痂覆蓋，1點(diǎn)至7點(diǎn)方向大小11 cm×13 cm，基底25%黑色，75%黃色，大量黃色滲液;造口旁壞死組織表面有白色毛樣絮狀物生長(zhǎng)， 結(jié)合患者的病情變化，考慮出現(xiàn)創(chuàng)面毛霉菌感染的可能性很大，立即予留取創(chuàng)面壞死組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。由于毛霉菌具有血管阻塞、組織壞死的特性，藥物很難到達(dá)病變組織，因此局限性病變能耐受手術(shù)者均應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。壞死組織廣泛清除， 一方面可以使藥物更好地發(fā)揮療效， 另一方面也能控制感染進(jìn)一步向周圍擴(kuò)散。但該例患者循環(huán)不穩(wěn)定，耐受能力差;血小板低下，出凝血異常，容易出血，影響清創(chuàng)，出現(xiàn)了迫切清除壞死組織控制感染與血小板極低不能外科清創(chuàng)之間的矛盾，立即組織多學(xué)科會(huì)診，調(diào)整治療方案，治療上予兩性霉素B抗真菌、穩(wěn)可信注射液和米開民抗感染治療，造口周圍創(chuàng)面開放處理，每天清洗，外涂達(dá)克寧（咪康唑乳膏），切口予聚維酮碘紗覆蓋。在護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格做好消毒隔離管理，并做好個(gè)人防護(hù)，穿戴手套、口罩、隔離衣等，懸掛隔離防護(hù)標(biāo)識(shí)。

2.3 應(yīng)用自制半密閉性的造口袋收集造口排泄物

患者造口周圍創(chuàng)面確診毛霉菌感染后，創(chuàng)面必須開放處理，與造口的排泄物需密閉收集產(chǎn)生了矛盾，而且造口的排泄物每天約700ml。針對(duì)此問(wèn)題，我們進(jìn)行了改良，將一件式造口袋的底板裁剪去一半，變成半開放型造口袋，并于造口的上方、下方及右側(cè)各粘貼一個(gè)，避開接觸造口周圍的創(chuàng)面。為了及時(shí)將造口袋內(nèi)的糞水引流，避免糞水排放不及時(shí)導(dǎo)致造口袋滲漏脫落，將連接一次性負(fù)壓瓶的大膠管放入造口袋排放口內(nèi)5～6cm，然后用2根橡膠筋綁緊，定時(shí)擠壓負(fù)壓瓶抽吸造口袋內(nèi)糞水。該造口袋粘貼的改良技術(shù)保證了既能有效收集排泄物，又能維持創(chuàng)面的開放式處理。

2.4 應(yīng)用防漏用品圍堵式截流的創(chuàng)新方法，有效隔離造口與傷口，保證創(chuàng)面負(fù)壓吸引的密閉性

入院第28天，患者血小板值較前回升，配合燒傷外科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)+異體皮覆蓋+封閉負(fù)壓吸引等局部處理，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。入院第35天，創(chuàng)面予拆除異體皮+封閉負(fù)壓吸引治療，由于患者造口與創(chuàng)面相隔太近，難以保持負(fù)壓吸引的密閉性，大便污染創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)性較大。有效收集大便，避免大便污染創(chuàng)面是保證創(chuàng)面順利愈合的關(guān)鍵。在醫(yī)生行清創(chuàng)及封閉負(fù)壓吸引后，我們使用圍堵式截流的創(chuàng)新方法：首先，根據(jù)造口的大小，在防漏皮敷料中央部分裁剪出與造口形狀一致的內(nèi)徑，對(duì)準(zhǔn)造口，由內(nèi)向外按壓粘貼;其次，在造口周圍涂一圈防漏膏，安裝兩件式凸面造口底盤;然后，在造口與底盤邊緣豎立放置大小合適的防漏皮，圍成一個(gè)圓柱樣形狀;最后，再用防漏膏填補(bǔ)縫隙，裝上造口袋，使造口與創(chuàng)面真正隔離，保證了創(chuàng)面負(fù)壓吸引的有效性，避免大便污染創(chuàng)面。經(jīng)過(guò)上述處理，該患者創(chuàng)面的負(fù)壓吸引裝置維持了一周，敷料無(wú)松脫，且造口底盤的大便收集效果好，無(wú)出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象。

2.5 加強(qiáng)心理護(hù)理

本例患者有較強(qiáng)的求治欲望，依從性良好，由于治療期間感染毛霉菌，長(zhǎng)時(shí)間在ICU接受治療，加重了患者的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。我們每次換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，積極與患者溝通交流，安慰及鼓勵(lì)患者，減輕恐懼心理。及時(shí)與家屬進(jìn)行有效溝通，介紹患者病情進(jìn)展，因需要長(zhǎng)時(shí)間換藥，告知治療費(fèi)用及轉(zhuǎn)歸的情況，家屬表示理解和同意。

3 結(jié)果

明確診斷后，給予患者積極抗真菌治療，感染創(chuàng)面前期采用達(dá)克寧軟膏外涂改善局部環(huán)境，后立即手術(shù)、徹底清創(chuàng)。經(jīng)全面處理后毛霉菌感染得到有效控制，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)值逐漸下降，創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)。最終患者因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自動(dòng)出院。

4 小結(jié)

毛霉菌是一種臨床而致命的條件致病性真菌，易粘附和穿透血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起病情急劇變化[4]， 預(yù)后差，故強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性。毛霉菌感染的治療主要包括早期診斷，逆轉(zhuǎn)或減少潛在的危險(xiǎn)因素、抗真菌治療及外科清創(chuàng)術(shù)等方面。本例患者腸造口周圍創(chuàng)面毛霉菌感染的情況較罕見，可能與由于腹腔多種細(xì)菌感染，長(zhǎng)期大量聯(lián)合使用抗生素引起機(jī)體免疫力極度低下有一定的關(guān)系?？傊?，提高護(hù)理人員對(duì)毛霉菌感染的認(rèn)識(shí)，早期診斷早期治療是提高創(chuàng)面毛霉菌感染治愈率的關(guān)鍵。

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