陳婕,殷燕云,談勇,黃文青,鄒奕潔,唐培培,王飛虹

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇 南京 210023)

國醫(yī)大師夏桂成教授是全國著名中醫(yī)婦產(chǎn)科專家,從醫(yī)近70載,積累了豐富的臨證經(jīng)驗,提出“7、5、3奇數(shù)律”是女性生理性生殖節(jié)律存在的客觀規(guī)律[1-2],女性月經(jīng)的行經(jīng)期以7、5、3 d奇數(shù)居多,行經(jīng)期7 d者稱為7數(shù)律,經(jīng)凈后經(jīng)過1個7 d,即周期第14天是排卵日;行經(jīng)期5 d者稱為5數(shù)律,經(jīng)凈后經(jīng)過2個5 d,即周期第15天是排卵日;行經(jīng)期3 d者為3數(shù)律,經(jīng)凈后經(jīng)過4個3 d,即月經(jīng)周期第15天是排卵日。夏老認為過早或過晚排出的卵子不是優(yōu)質(zhì)卵子。

體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(Invitrofertilization/Intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)及其衍生技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學治療不孕不育的常用手段之一[3]。在IVF/ICSI-ET助孕過程中,扳機日指夜針日,即晚間注射人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)來模擬促黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)峰,誘發(fā)成熟卵泡排卵。扳機的時機是影響卵泡及胚胎質(zhì)量的重要影響因素[4-6]。最佳扳機日決定著最多成熟卵泡數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)以及最佳子宮內(nèi)膜種植窗。國內(nèi)外尚無最佳扳機日統(tǒng)一標準,目前應用較多的是以主導卵泡大小決定扳機日,因受臨床醫(yī)生經(jīng)驗等影響,存在不確定性,因過早或過晚扳機,導致卵子受精或胚胎著床不理想、種植失敗的狀況時有發(fā)生[7-8],增加了不孕夫婦的經(jīng)濟負擔和助孕時間。因此把握好最佳扳機日對獲得滿意的IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局和提高IVF/ICSI-ET技術(shù)安全性意義重大。

鑒于IVF/ICSI-ET的應用重建了不孕女性卵泡發(fā)育、排卵、受孕的生殖過程[9],筆者回顧性分析了426例行經(jīng)期為7、5、3 d奇數(shù)、接受IVF/ICSI-ET長方案助孕的不孕癥女性病例,根據(jù)注射促性腺激素(Gonadotropin,Gn)的啟動日到注射hCG的扳機日的總天數(shù)是否是7、5、3的倍數(shù),分為按數(shù)律扳機與非數(shù)律扳機,觀察并比較各組卵泡發(fā)育情況及妊娠結(jié)局,探討“7、5、3奇數(shù)律”與最佳扳機日的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年12月在江蘇省中醫(yī)院生殖科首次接受IVF/ICSI-ET長方案助孕的女方因素不孕患者426例,其行經(jīng)期為7、5、3 d奇數(shù)。426例患者中按數(shù)律扳機組186例(占比43.66%),非數(shù)律扳機組240例(占比56.34%)。2組一般資料比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。3數(shù)律亞組93例(占總例數(shù)21.83%),按3數(shù)律扳機組42例,非3數(shù)律扳機組51例;5數(shù)律亞組154例(占總例數(shù)36.15%),其中按5數(shù)律扳機組78例,非數(shù)律扳機組76例;7數(shù)律亞組179例(占總例數(shù)42.02%),其中按7數(shù)律扳機組66例,非數(shù)律扳機組113例。

表1 2組基線資料比較

注:BMI.體質(zhì)量指數(shù);FSH.促卵泡生成素;E2.雌二醇;T.睪酮

1.2 診斷標準

①首次行IVF/ICSI-ET長方案周期助孕,近1年內(nèi)月經(jīng)經(jīng)期為3 d、5 d或7 d;②基礎FSH<10 mU·mL-1,基礎LH<10 mU·mL-1;③BMI≤25 kg·m-2。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡21～35周歲;③女方因素導致未孕;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有習慣性流產(chǎn)史;②縱隔子宮、雙子宮等子宮畸形,或合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等影響宮腔形態(tài);③男方因素導致未孕。

2 方法

2.1 IVF/ICSI-ET長方案

于前一周期的黃體中期開始注射醋酸曲普瑞林0.05 mg·d-1(達必佳,瑞士輝靈制藥,每支0.1 mg)至注射hCG日。降調(diào)節(jié)14 d后復查性激素,達到啟動標準后予以Gn啟動,根據(jù)患者的年齡、BMI、卵巢儲備功能等以重組FSH、高純度FSH 150～225 U啟動,B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,當達到相應的注射hCG日判定標準時,于當晚8時左右注射重組hCG 250 μg(艾澤,默克雪蘭諾制藥公司,每支250 μg)促進卵泡的最后成熟;36～37 h后在超聲引導下經(jīng)陰道取卵。IVF受精后3～5 h早期觀察第二極體排出情況,判定受精情況,必要時行補救性ICSI。體外培養(yǎng)的第3天選擇形態(tài)評分最佳的1枚胚胎移植或胚胎冷凍,鮮胚移植者予以黃體酮20 mg每日1次肌注、地屈孕酮片10 mg每日3次口服進行黃體支持;移植后12～14 d查血清β-hCG水平,30 d行超聲檢查確認宮內(nèi)妊娠情況。凍胚移植者采用人工周期內(nèi)膜準備方案,于月經(jīng)第3天開始口服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通,Abbott Healthcare Products B.V.,2 mg/10 mg×28粒)紅片4～6 mg·d-1,阿司匹林片(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司,25 mg×100片)每日75 mg,當內(nèi)膜厚度8～10 mm時改服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片白片早、中、晚各1片轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,黃體酮40 mg·d-1肌肉注射,于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第5天移植1～2枚可移植胚胎,移植后12～14 d查血清β-hCG水平,30 d行超聲檢查確認宮內(nèi)妊娠情況。

2.2 hCG扳機日判定標準

雙側(cè)卵巢有2～3個及以上卵泡的直徑>18 mm;或以雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑≥10 mm卵泡計數(shù),60%以上的卵泡直徑≥16 mm,且有主導卵泡直徑≥18 mm,每個≥14 mm卵泡的平均E2值≥200 ng·L-1。

2.3 觀察指標及方法

計算Gn啟動日到hCG扳機日的天數(shù)及總量,若3數(shù)律者該天數(shù)為3的倍數(shù)(9、12、15 d)即視為按數(shù)律扳機,若5數(shù)律者該天數(shù)為5的倍數(shù)(10、15 d)即視為按數(shù)律扳機,若7數(shù)律者該天數(shù)為7的倍數(shù)(7、14 d)即視為按數(shù)律扳機。觀察指標包括:Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵率、受精率、2原核(2 Pronucleus,2PN)率、可移植胚胎率,統(tǒng)計臨床妊娠率、流產(chǎn)率、雙胎率、減胎率、活產(chǎn)率。獲卵率=獲得卵子總數(shù)/取卵總數(shù)×100%;受精率=d1出現(xiàn)2PN及第二極體(2 Polar body，2PB)卵子數(shù)/[IVF加精卵子總數(shù)+ICSI注射第2次成熟分裂中期(MⅡ)卵子總數(shù)]×100%[10];2PN率=2PN卵子數(shù)/(IVF加精卵子總數(shù)+ICSI注射MⅡ卵子總數(shù))×100%;可移植胚胎率=(Ⅰ級胚胎+Ⅱ級胚胎+Ⅲ級胚胎)/胚胎總數(shù)×100%;總周期數(shù)為新鮮取卵、新鮮移植、凍融與凍融移植周期總和。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3.1 數(shù)律扳機組與非數(shù)律扳機組卵泡及胚胎發(fā)育情況比較

研究結(jié)果顯示，7、5、3數(shù)律扳機組獲卵率、2PN率、可移植胚胎率均顯著高于非數(shù)律扳機組(P<0.01),但2組受精率無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組卵泡及胚胎發(fā)育情況比較

注:2組比較,**P<0.01。

3.2 7、5、3數(shù)律亞組卵泡及胚胎發(fā)育情況比較

研究結(jié)果顯示，在3數(shù)律亞組中,數(shù)律扳機組受精率顯著高于非數(shù)律扳機組(P<0.01);在5數(shù)律亞組中,數(shù)律扳機組Gn天數(shù)及Gn總量顯著低于非數(shù)律扳機組(P<0.01),獲卵率及可移植胚胎率顯著高于非數(shù)律扳機組(P<0.05，P<0.01);在7數(shù)律亞組中,按數(shù)律扳機組Gn天數(shù)及Gn總量顯著高于非數(shù)律扳機組(P<0.01),可移植胚胎率亦明顯增加(P<0.05)。見表3～5。

表3 3數(shù)律亞組卵泡及胚胎發(fā)育情況比較

注:組間比較,**P<0.01。

表4 5數(shù)律亞組卵泡及胚胎發(fā)育情況比較

注:組間比較,*P<0.05，**P<0.01。

表5 7數(shù)律亞組卵泡及胚胎發(fā)育情況比較

注:組間比較,*P<0.05，**P<0.01。

3.3 數(shù)律扳機組與非數(shù)律扳機組妊娠結(jié)局比較

研究結(jié)果顯示，數(shù)律扳機組臨床妊娠、活產(chǎn)均顯著高于非數(shù)律扳機組(P<0.05)。2組在流產(chǎn)、雙胎、減胎并無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 2組妊娠結(jié)局比較

注:組間比較,*P<0.05。

3.4 3、5、7數(shù)律亞組妊娠結(jié)局比較

研究結(jié)果提示，在5數(shù)律亞組中,按數(shù)律扳機組臨床妊娠顯著高于非數(shù)律扳機組(P<0.05)。見表7～9。

表7 3數(shù)律亞組妊娠結(jié)局比較

表8 5數(shù)律亞組妊娠結(jié)局比較

注:2組比較,*P<0.05。

表9 7數(shù)律亞組妊娠結(jié)局比較

4 討論

自20世紀90年代起國醫(yī)大師夏桂成教授用易學思想結(jié)合運氣學說,創(chuàng)立“經(jīng)間期學說”,填補中醫(yī)婦科學對生殖周期階段認識的空白;創(chuàng)立“心-腎-子宮”軸學說,深入闡明月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)控的核心問題,突破了中醫(yī)婦科治療不孕等疾病以“調(diào)經(jīng)種子”為大法的傳統(tǒng)觀念,建立“調(diào)周治本”“治未病”的診療途徑[11]。

《素問·上古天真論》篇載有“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”[12],已將女性生殖發(fā)育過程分為一七、二七月經(jīng)初潮,三七、四七為最佳生育年齡段，五七卵巢功能減退，六七、七七絕經(jīng)這七個階段,這是關(guān)于奇數(shù)7的最早記載。關(guān)于5數(shù),中醫(yī)有木、火、土、金、水之五行學說?！端貑柌C氣宜保命集》中將生殖發(fā)育過程分為天癸未行、既行、既絕這3個階段,這是關(guān)于奇數(shù)3的記載[13]。而中醫(yī)古籍中少有2、4、6、8等偶數(shù)律的記載。夏桂成教授基于對中醫(yī)古籍的深入研究認為女性生殖節(jié)律與“7、5、3奇數(shù)律”關(guān)系密切[14]。

“7、5、3數(shù)律”是指由7數(shù)、5數(shù)、3數(shù)所形成的相對性規(guī)律,對中醫(yī)婦科生殖月經(jīng)周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化具有重要意義。7、5、3為奇數(shù),性屬陽,賴陽為動力的一種運動形式,6、4、2為偶數(shù),性屬陰,賴陰為基礎的一種體質(zhì)狀態(tài)。女性體陰而用陽,以陰血為主,以陽氣為動,其月經(jīng)周期與生殖節(jié)律是陰陽消長轉(zhuǎn)化運動的結(jié)果,其中陰的消長轉(zhuǎn)化運動尤為重要和主導,但陰賴乎陽,陽是推動陰長轉(zhuǎn)化的動力[15-17]。

我們既往以調(diào)查問卷方式統(tǒng)計800例月經(jīng)規(guī)律的女性連續(xù)12個月的月經(jīng)期天數(shù)和月經(jīng)來潮的具體時間點,結(jié)果提示經(jīng)期3 d者占15%、經(jīng)期5 d者占40%、經(jīng)期7 d者占32%,具有“7、5、3奇數(shù)律”比例高達87%,以5數(shù)律、7數(shù)律居多,而經(jīng)期4 d者占5%、經(jīng)期6 d者占8%,合計約13%,具有“7、5、3奇數(shù)律”者顯著高于偶數(shù)[18],提示健康女性確實存在“7、5、3奇數(shù)律”這一客觀節(jié)律以調(diào)控生殖周期。本項研究中進一步發(fā)現(xiàn),接受首次IVF/ICSI-ET的不孕癥女性中3數(shù)律占比21.83%、5數(shù)律占比36.15%、7數(shù)律占比42.02%,相較3數(shù)律,5、7數(shù)律居多。

對于IVF/ICSI-ET周期中扳機日的確立國內(nèi)外尚無明確標準,一般是臨床醫(yī)生根據(jù)既往經(jīng)驗并參考B超下雙側(cè)卵巢主導卵泡直徑、數(shù)量及血清平均E2水平來確定注射hCG。因此,受到臨床醫(yī)生主觀影響較大,而hCG扳機日的提前或推后對后續(xù)獲卵率、受精率、可移植胚胎率等指標均有影響。

本研究在常規(guī)IVF/ICSI-ET長方案周期中結(jié)合了國醫(yī)大師夏桂成教授的“7、5、3奇數(shù)律”學說,發(fā)現(xiàn)按數(shù)律扳機后臨床妊娠率與活產(chǎn)率提高,考慮與可移植胚胎率、2PN率、獲卵率改善有關(guān),可移植胚胎率的提升為臨床受孕提供了更多的機會。但在“7數(shù)律”“5數(shù)律”“3數(shù)律”不同數(shù)律亞組的進一步研究中發(fā)現(xiàn),不同數(shù)律亞組按數(shù)律扳機對妊娠結(jié)局的影響存在差異?！?數(shù)律”按數(shù)律扳機后獲益較其他數(shù)律亞組更為顯著,其既可以降低Gn天數(shù)及Gn總量減輕患者經(jīng)濟負擔、縮短治療時間,又可以同時提高可移植胚胎率、臨床妊娠率,改善妊娠結(jié)局?！?數(shù)律”按數(shù)律扳機后可移植胚胎率顯著增加,但是臨床妊娠率、活產(chǎn)率的提高并不具有顯著性差異,考慮是受樣本量影響,在后續(xù)研究中可進一步擴大樣本量,但其Gn天數(shù)及Gn總量增加,對患者而言經(jīng)濟負擔相應增大?！?數(shù)律”按數(shù)律扳機后僅觀察到受精率升高,對后期胚胎發(fā)育進程如2PN率、可移植胚胎率影響并不突出。不同數(shù)律亞組與總組結(jié)果的差異,可能與樣本量、各組樣本量比例差異等有關(guān),有待進一步研究。

本研究著眼于IVF/ICSI-ET長方案周期治療過程中的排卵監(jiān)測,根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整藥物的劑量,直到扳機日,觀察在這一過程中卵泡的成熟時間是否存在客觀的女性“7、5、3奇數(shù)律”這一生殖節(jié)律,扳機日是否可以運用數(shù)律來進行推導,為優(yōu)化扳機日判定標準提供依據(jù),從而達到精準治療的目的,也為評價國醫(yī)大師夏桂成女性生殖節(jié)律理論提供科學依據(jù)。通過研究我們發(fā)現(xiàn)國醫(yī)大師夏桂成教授提出的“7、5、3奇數(shù)律”適用于IVF/ICSI-ET長方案周期,按“7、5、3奇數(shù)律”確定扳機時間,其中，按“7、5數(shù)律”扳機可提高可移植胚胎率,“5數(shù)律”扳機可升高臨床妊娠率與活產(chǎn)率,“3數(shù)律”扳機可增加受精率。