張水花，張 景，韓 佩，聶婕妤，冷曉明，陳 萍*

(1.廣州全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心核醫(yī)學(xué)部，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510150)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)罕見，患者多為兒童[1]，組織學(xué)表現(xiàn)為朗格漢斯細(xì)胞的克隆增殖。朗格漢斯細(xì)胞起源于組織細(xì)胞樹突狀細(xì)胞，可通過募集協(xié)同炎癥細(xì)胞觸發(fā)強(qiáng)烈免疫反應(yīng)[2-3]。LCH臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及多系統(tǒng)時病程易反復(fù)，預(yù)后與病變累及范圍密切相關(guān)；影像學(xué)早期評估、分型對于改善預(yù)后具有重要意義[4]。炎癥細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞家族)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)水平較高，故可采用18F-FDG PET/CT評估LCH病灶活性并進(jìn)行分期。PET/MRI兼有高分辨率解剖及功能成像雙重優(yōu)勢，近年發(fā)展迅速，現(xiàn)已逐漸用于臨床。本研究觀察11例LCH的PET/MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年5月—2020年12月11例于廣州全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心就診的LCH患者，男6例，女5例，年齡1～22歲，中位年齡3歲；其中7例累及全身多系統(tǒng)，4例僅累及骨骼系統(tǒng)或垂體；臨床隨病變累及范圍而表現(xiàn)為垂體柄增厚、骨質(zhì)破壞、淋巴結(jié)增大、頜下腺腫大，甲狀腺結(jié)節(jié)、肺囊泡、肝臟、脾臟增大及軟組織受累等。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院或既往于外院經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的初診或復(fù)診LCH患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PET/MRI資料不完整；②合并風(fēng)濕免疫病或其他遺傳代謝疾病；③存在MR檢查禁忌證。檢查前患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biography mMR 3.0T PET/MR掃描儀，18F-FDG放射性化學(xué)純度>99%(原子高科股份有限公司)。檢查前囑患者禁食6 h以上，控制其空腹血糖4.5～8.5 mmol/L；對無法配合者酌情予10%水合氯醛口服，劑量0.5～0.8 ml/kg體質(zhì)量。經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG，劑量3.7 MBq/kg體質(zhì)量，待患者靜息60 min后行PET/MR掃描。掃描參數(shù)：T1WI，層厚3.0 mm，層間距0.62 mm，成人/兒童FOV 400 mm×400 mm/280 mm×280 mm，矩陣分別為288×216、224×168；T2WI，采用光譜衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(spectral attenuated in-version recovery，SPAIR)脂肪抑制序列，層厚4～6 mm，層間距0.62 mm，頭部FOV 260 mm×260 mm，成人/兒童頸部FOV 380 mm×380 mm/320 mm ×320 mm，胸部至股骨上段FOV 400 mm×400 mm/320 mm×320 mm，股骨至足FOV 280 mm×280 mm，矩陣320×320；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，層厚6 mm，層間距0，成人/兒童FOV 400 mm×286 mm/270 mm×192 mm，矩陣134×134/118×118，b=50、800 s/m2；同步獲得PET及MRI數(shù)據(jù)，共5個床位，掃描范圍自顱頂至足部。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不同時由科室會診討論決定。觀察病灶數(shù)目、部位及形態(tài)；采用Siemens Syngo.via后處理工作站，于病灶攝取最高區(qū)域自動勾畫ROI，獲得病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)。

2 結(jié)果

11例LCH中，PET/MRI共檢出40個病灶；其中8例癥狀或影像學(xué)未緩解，3例(病例2、3、11)為影像學(xué)緩解病例。7例(病例4～10)病變累及全身多系統(tǒng)；3例(病例1～3)僅累及骨骼，其中2例(病例2、3)為復(fù)診患者，病灶FDG未見增高；1例復(fù)診患者(病例11)病變僅累及垂體，PET/MRI示神經(jīng)垂體高信號消失，垂體柄增厚減輕，F(xiàn)DG未見攝取增高。PET/MRI共于8例未緩解病例中檢出38個病灶，多呈不同程度FDG攝取增高，SUVmax為1.23～13.00。見圖1、2及表1。

表1 11例LCH患者一般資料及PET/MRI表現(xiàn)

圖1 患兒男，12歲，多系統(tǒng)LCH(病例8) A、B.MR T2WI(A)示雙頜下腺(箭)對側(cè)性增大，呈高信號，PET/T1WI融合圖(B)示病灶FDG攝取增高(箭)；C、D.MR T2WI(C)顯示頸前軟組織增厚(箭)，呈高信號，PET/T1WI融合圖(D)示病灶FDG攝取增高(箭)

3 討論

LCH臨床可分為單系統(tǒng)、高危多系統(tǒng)、低危多系統(tǒng)及特定部位4種類型[5-7]。單系統(tǒng)LCH主要表現(xiàn)為樹突狀細(xì)胞良性增生，預(yù)后良好；多系統(tǒng)LCH則呈侵襲性生長，可迅速累及多個器官及系統(tǒng)，預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)[6]。本組11例LCH中，7例累及全身多系統(tǒng)，3例僅累及骨骼，1例僅累及垂體；8例未緩解病例中，PET/MRI共顯示38個病灶，多表現(xiàn)為不同程度FDG攝取增高。

圖2 患者女，22歲，多系統(tǒng)LCH(病例7) A、B.MR T2WI(A)顯示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)呈高信號(箭)，PET/T1WI融合圖(B)示病灶FDG攝取增高(箭)；C、D.治療1年后復(fù)查,脂肪抑制T2WI(C)示L5信號增高(箭)，伴周圍軟組織反應(yīng)性水腫，PET/T1WI融合圖(D)示病灶FDG攝取增高(箭)

LCH具有炎癥與腫瘤的雙重特征[8]，累及骨骼系統(tǒng)時，應(yīng)與骨原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌相鑒別。本組1例(病例4)術(shù)前CT及MRI均診斷為肩胛骨惡性腫瘤，術(shù)后病理診斷為LCH；全身PET/MRI評估發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大及足舟骨病變，提示多系統(tǒng)LCH。LCH累及垂體時易誤診為鞍區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤，本組1例(病例8)尿崩癥患兒經(jīng)外院MRI診斷為鞍區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤，經(jīng)立體定向伽馬射線放射治療后，PET/MRI提示多系統(tǒng)LCH，后經(jīng)頜下腺活檢病理證實(shí)；本次PET/MRI于垂體柄強(qiáng)化區(qū)未見FDG攝取增高，推測系因放療抑制朗格漢斯細(xì)胞克隆活性狀態(tài)，進(jìn)而降低了炎性細(xì)胞浸潤，使病灶活性改變早于MRI形態(tài)學(xué)改變。MUELLER等[9]認(rèn)為攝取18F-FDG是活動性病變的標(biāo)志，而病變水腫及強(qiáng)化常由治療后組織重塑或再生引起。MRI具有高空間分辨率及軟組織分辨率，可檢出微小骨浸潤，對于平均直徑≤1.2 cm的骨髓病變，其整體敏感度高于PET[9]。本組1例(病例9)T2WI可見髓內(nèi)高信號病變，但PET未見FDG攝取增高，可能與朗格漢斯細(xì)胞克隆增殖及炎性細(xì)胞浸潤程度低和病變侵襲性較低，以及髓內(nèi)病變較小有關(guān)。此外，病變椎體顯著或完全塌陷時，病變組織代謝趨于不活躍，F(xiàn)DG異常攝取可能消失。本組1例(病例1)PET/MRI提示椎體塌陷病變，但FDG未見攝取增高，與既往報道[10]相符。LCH累及肺部主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、囊泡或伴發(fā)肺間質(zhì)改變[11]，本組2例(病例7、8)LCH肺部病變均表現(xiàn)為多發(fā)囊泡。許秦風(fēng)等[12]認(rèn)為表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)的LCH經(jīng)治療后可縮小或消失，而囊泡的產(chǎn)生和發(fā)展則不可逆；但本組1例(病例7)肺部多發(fā)囊泡經(jīng)治療后消失，與之相悖，有待進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。

除診斷及分型外，LCH管理中的另一項(xiàng)主要挑戰(zhàn)為監(jiān)測治療反應(yīng)及評估預(yù)后。LCH可自發(fā)消退，也可快速進(jìn)展甚至導(dǎo)致患者死亡，亦可產(chǎn)生慢性后遺癥或反復(fù)發(fā)作[13]。本組1例(病例7)PET/MRI初診為多系統(tǒng)LCH，首次療程結(jié)束時，甲狀腺左葉及右側(cè)髂骨病變緩解，新發(fā)L5骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織反應(yīng)性水腫；經(jīng)激素、化學(xué)治療及手術(shù)綜合治療2年后全身無活動性病變，繼發(fā)雙側(cè)股骨頭早期缺血壞死及體脂增高。

LCH患者預(yù)后取決于危險器官(肝、脾、造血系統(tǒng))受累情況及其對治療的反應(yīng)性。常規(guī)影像學(xué)檢查如X線、CT及MRI通常僅針對某些層面或局部病變，而全身成像可作為評價活動性疾病的首選影像學(xué)方法[7，9]。全身MRI評價LCH累及骨髓或軟組織具有較高敏感度，是輔助進(jìn)行LCH早期分期、評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累程度及制定活檢計劃的重要影像學(xué)手段，但對于評估化學(xué)治療后病變活性的價值有限[9]。另一方面，PET識別化學(xué)治療后病變活性的特異性較高，可避免因誤判疾病活性而導(dǎo)致不必要的治療，且對于風(fēng)險分層具有重要意義[14]。

綜上所述，LCH臨床表現(xiàn)多樣；一體化PET/MRI 對診斷LCH、分型、分期及監(jiān)測治療反應(yīng)均有較高應(yīng)用價值，尤其適用于對輻射敏感的年輕人群。但本研究樣本量過小，未能分析不同累及部位FDG攝取的差異，亦未行PET/MRI與PET/CT 等的對照研究，有待累積病例加以完善。