鐘揚(yáng)

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

一、目前我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的情況及存在的問(wèn)題

（一）目前我國(guó)支付方式改革的情況

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局支付方式改革工作部署，目前疾病相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市共30個(gè)，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)城市共71個(gè)。全國(guó)各省份、直轄市均有城市入選DIP或DRG試點(diǎn)城市。除此之外，早在2016年，按病種分值付費(fèi)就開(kāi)始在全國(guó)多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)，目前只有廣東省等少數(shù)地區(qū)全域?qū)嵤┝税床》N分值付費(fèi)。

國(guó)務(wù)院文件明確提出，要實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。我國(guó)支付方式改革的基本方向是由“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”。目前各城市正在打造以DIP或DRG付費(fèi)為主，按項(xiàng)目、按床日付費(fèi)等多種支付方式共存的多元復(fù)合式支付方式。

（二）存在的問(wèn)題

第一，各地醫(yī)療保障局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算和清算環(huán)節(jié)較多，流程較為復(fù)雜，周期較長(zhǎng)，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資金壓力大、資金周轉(zhuǎn)速度不快等情況，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的難度，同時(shí)也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和學(xué)科發(fā)展。

第二，醫(yī)保結(jié)算、考核政策滯后，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏政策指導(dǎo)，管理無(wú)從下手，只能按項(xiàng)目付費(fèi)模式的理念進(jìn)行粗放式管理。

第三，支付方式改革體系尚未完全建立。目前醫(yī)保支付方式改革主要針對(duì)的是住院醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于門(mén)診診療和基層醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療保障局仍未指出明確的改革方向。

二、支付方式改革工作推進(jìn)前公立醫(yī)院的管理模式和存在的問(wèn)題

（一）管理水平、信息化水平參差不齊

筆者在2021年5月以實(shí)地走訪、問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)J省G市122家（其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85家，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家）納入DIP試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策方案理解不到位，未明確工作目標(biāo)及管理手段，管理觀念老舊，未完全適應(yīng)新的付費(fèi)模式及管理模式，對(duì)支付方式改革仍存在很多困惑。而個(gè)別三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅已經(jīng)構(gòu)建了醫(yī)院精細(xì)化管理的組織架構(gòu)，也具備較為完善的信息系統(tǒng)，為推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）成本管理缺失

以J省G市為例，截至2020年底，全市共有808家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但目前尚無(wú)一家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了成本核算，主要原因有四點(diǎn)。第一，醫(yī)院信息化程度不夠，單純依賴原有的HIS系統(tǒng)，很難滿足成本管理的需求，成本數(shù)據(jù)很多還是采用手工歸集的方式，不僅效率低，且錯(cuò)誤率高。第二，醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療、物資各個(gè)系統(tǒng)相互獨(dú)立，提取數(shù)據(jù)需要各系統(tǒng)工程師做不同的數(shù)據(jù)接口，后期跨系統(tǒng)維護(hù)存在一定的困難。第三，成本分?jǐn)偵婕案鱾€(gè)臨床科室的切身利益，在設(shè)置分?jǐn)傇瓌t時(shí)，很難得到臨床科室的一致認(rèn)可，可能陷入有系統(tǒng)但是無(wú)法執(zhí)行的窘境。第四，成本管理與績(jī)效核算脫節(jié)，臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏成本管控意識(shí)。

（三）病案編碼管理標(biāo)準(zhǔn)不一致

國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年開(kāi)始推行全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，要求醫(yī)院規(guī)范使用全國(guó)統(tǒng)一的疾病分類(lèi)編碼（ICD-10國(guó)臨版2.0）和手術(shù)操作編碼（ICD-9國(guó)臨版3.0）。而醫(yī)保局推行DIP、DRG改革試點(diǎn)，則要求試點(diǎn)醫(yī)院采用國(guó)家醫(yī)保版的診斷編碼和手術(shù)編碼。G市被調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼庫(kù)版本包括國(guó)臨2.0版（疾?。?、國(guó)臨2.0版（手術(shù)）、國(guó)臨3.0版（手術(shù)），大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病及手術(shù)操作編碼基本統(tǒng)一、規(guī)范。國(guó)臨版和醫(yī)保版編碼映射和轉(zhuǎn)換工作量巨大，不僅需要強(qiáng)大的信息技術(shù)支撐，而且要求臨床醫(yī)生在填寫(xiě)診斷時(shí)掌握不同的編碼規(guī)則。

（四）績(jī)效管理與支付方式改革脫節(jié)

過(guò)去，大多公立醫(yī)院都采用收支結(jié)余的方法開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作。當(dāng)前，除國(guó)家衛(wèi)健委推行的績(jī)效考核指標(biāo)外，不少公立醫(yī)院將DRG和RBRVS（Resourcebasedrelativevaluescale，以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）作為績(jī)效管理的工具?？墒菍?duì)于不采用DRG付費(fèi)、信息化程度不高的DIP付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，績(jī)效考核的數(shù)據(jù)和醫(yī)保付費(fèi)的數(shù)據(jù)很難做到一一對(duì)應(yīng)，提高了醫(yī)院績(jī)效管理的難度。其次，RBRVS較適用于比較好統(tǒng)計(jì)工作量的科室，手術(shù)項(xiàng)目較少，藥品和檢查項(xiàng)目較多的科室在采用RBRVS核算績(jī)效時(shí)存在一定的限制。支付方式改革針對(duì)的是公立醫(yī)院全院的科室，假如將RBRVS與醫(yī)保支付結(jié)合，難免會(huì)有偏頗。

三、公立醫(yī)院精細(xì)化管理的策略

（一）建設(shè)信息系統(tǒng)

公立醫(yī)院信息化建設(shè)是支付方式改革成功推行最基礎(chǔ)的保障。對(duì)公立醫(yī)院而言，信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必要手段。公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)該涵蓋人力、財(cái)務(wù)、物資、基礎(chǔ)運(yùn)行、綜合決策五大領(lǐng)域，醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、教學(xué)、科研、預(yù)防六大事項(xiàng)，并實(shí)現(xiàn)臨床與管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通。DRG/DIP試點(diǎn)城市的試點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)充分利用信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的結(jié)算清單數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行查驗(yàn)質(zhì)控，提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量，降低因數(shù)據(jù)不合格導(dǎo)致醫(yī)保資金核減的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）規(guī)范公立醫(yī)院成本核算

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)進(jìn)行成本核算。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本核算，需要建立健全成本核算系統(tǒng)。首先，公立醫(yī)院需要成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師或者醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組的組長(zhǎng)，小組成員由財(cái)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、資產(chǎn)管理、藥品、器械、信息等相關(guān)職能科室的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。其次，確定醫(yī)院需要核算的成本項(xiàng)目。要根據(jù)政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度，設(shè)置好成本數(shù)據(jù)歸集的口徑和分?jǐn)偟脑瓌t，做好賬務(wù)處理。

（三）完善醫(yī)院組織架構(gòu)，成立運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)

在支付方式改革的背景下，公立醫(yī)院精細(xì)化管理需要依靠專(zhuān)業(yè)的人才對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行多維度、專(zhuān)業(yè)化的分析。公立醫(yī)院應(yīng)盡快籌建運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)，并設(shè)置專(zhuān)職運(yùn)營(yíng)助理。專(zhuān)職運(yùn)營(yíng)助理可以以一對(duì)多的方式服務(wù)對(duì)應(yīng)的臨床科室。除此之外，還可以在臨床各科室挑選一些對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)敏感度高的醫(yī)護(hù)人員，擔(dān)任兼職運(yùn)營(yíng)助理，減輕運(yùn)營(yíng)部門(mén)的壓力。

（四）加強(qiáng)對(duì)復(fù)合型人才的培養(yǎng)

目前公立醫(yī)院的管理人員有至少一半來(lái)自臨床轉(zhuǎn)崗的醫(yī)生和護(hù)士，對(duì)數(shù)據(jù)分析、衛(wèi)生政策解讀、財(cái)務(wù)知識(shí)、醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算、病案管理等都缺乏敏感度和專(zhuān)業(yè)性。醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院管理影響巨大，醫(yī)院亟須培養(yǎng)出一支既有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)，又具備先進(jìn)管理理念的人才隊(duì)伍。人事部門(mén)要牽頭確定醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)理論框架，內(nèi)容包括數(shù)據(jù)分析、衛(wèi)生政策解讀、財(cái)務(wù)知識(shí)、醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算、病案管理等基礎(chǔ)課程。其次，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，提高工作效率。最后，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，充分發(fā)揮臨床轉(zhuǎn)崗人員具有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，舉行管理科室學(xué)習(xí)交流會(huì)，提高精細(xì)化管理團(tuán)隊(duì)協(xié)作力。

四、結(jié)語(yǔ)

支付方式改革勢(shì)在必行，對(duì)于全國(guó)醫(yī)保支付方式改革，公立醫(yī)院思想上應(yīng)該堅(jiān)決擁護(hù)，行動(dòng)上應(yīng)該無(wú)條件執(zhí)行，同時(shí)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員要扭轉(zhuǎn)管理思路，向精細(xì)化管理的方向轉(zhuǎn)變。要從制度體系、組織架構(gòu)、信息系統(tǒng)、控制成本、人才培養(yǎng)等多方面出發(fā)，制定出合時(shí)宜的管理政策，從干得多掙得多轉(zhuǎn)變?yōu)楦傻煤脪甑枚?，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康有序發(fā)展，為醫(yī)院的發(fā)展謀求新的道路。