魏玲

（云南省第一人民醫(yī)院 績效科，云南 昆明 650032）

一、前言

醫(yī)療服務(wù)收費作為價格體系中十分重要的組成部分，會直接影響甚至關(guān)乎廣大人民群眾的根本利益。近年來，隨著我國醫(yī)療體制的改革，相關(guān)的服務(wù)收費標準也進行了適當?shù)恼{(diào)整［1］，但仍然沒能取得理想的效果。新時期，基于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的這一模式，能夠有效地控制醫(yī)院的整體收入，同時能夠嚴格按照相關(guān)政策，提高部分技術(shù)勞務(wù)的收費，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生工作朝著健康的方向發(fā)展［2］。

二、“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策指標的合理性

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策的實施和評價，一開始就受到了相關(guān)學者的懷疑，主要體現(xiàn)在政策指標是否合理上。首先，這一政策提出了醫(yī)療費用增長不得超過24%的總體控制指標，但針對這一情況，各方的反應(yīng)不一，一般來講，衛(wèi)生系統(tǒng)會認為這一指標設(shè)置偏低，但是系統(tǒng)外的各方會覺得指標設(shè)置過高。也正因如此，各方對24%這一指標抱著嚴重的懷疑態(tài)度［3-4］。其次，政策大幅上調(diào)了一些醫(yī)療服務(wù)的收費標準，對于衛(wèi)生系統(tǒng)而言，這種調(diào)整是一個很好的開端，但力度不足以動搖和改善僵化的補償機制，仍然是一個現(xiàn)實問題。物價部門能這么做，已經(jīng)下了很大的決心，仍然是值得鼓勵的。最后，各方特別是醫(yī)院對于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策頒布后的走向，仍然持懷疑態(tài)度，主要是因為費用的控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整所涉及的一系列指標是否能夠按照科學合理的方法來確定，并且具有一定的持續(xù)性，仍然是需要考量的。而醫(yī)院作為社會大系統(tǒng)中十分重要的組成部分，肩負著保護、修復社會生產(chǎn)力的重要功能，并且它的存在依附于社會，也須從社會中獲取必要的生產(chǎn)資料。這也說明醫(yī)院在參與多項社會經(jīng)濟活動的過程中往往要受到十分嚴格的制約。再加上醫(yī)院與社會其他行業(yè)相比，存在明顯的特殊性，如目的、性質(zhì)、功能、服務(wù)對象等，都決定了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的社會經(jīng)濟活動具有兩重性。而如何平衡與協(xié)調(diào)，在考慮多方利益的基礎(chǔ)上，維護患者的個人利益，仍然是要考慮的重點問題。因此，這涉及總控指標的設(shè)計［1,5-6］。

三、“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的利弊

（一）優(yōu)勢

第一，能夠有效地控制醫(yī)療費用快速增長的狀態(tài)，緩解患者的經(jīng)濟壓力。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)資料分析統(tǒng)計得知，近年來，我國醫(yī)療費用的增長已經(jīng)明顯高于GNP的增長速度。以青島市為例，當?shù)氐尼t(yī)療費用早在1983年到1993年這10年間就已經(jīng)增長了十倍左右，而醫(yī)療費用的這種大幅增長是一個十分嚴峻且現(xiàn)實的社會問題，會造成群眾看病難、看病貴這一情況，更會為企事業(yè)單位以及困難職工和農(nóng)民帶來了一定的問題。但“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一方案和模式的提出，能夠很好地化解這一矛盾。第二，能夠完善醫(yī)院的補償機制，并且使其在觀念和行為上發(fā)生變化。在這一政策頒布以后，從很多醫(yī)院的收入中可以看到藥品的收入比重會出現(xiàn)明顯的下降，而醫(yī)療的整體收入比重會明顯提升，這也體現(xiàn)了“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的目的。經(jīng)過調(diào)整以后，醫(yī)院不會再以一系列不合理的經(jīng)濟行為獲得補償、獲取利潤，而是會以更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和更新的技術(shù)，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［7］。

（二）劣勢

第一，部分醫(yī)療收費仍然不夠合理。許多醫(yī)療人員在勞動、知識、風險等方面的價值很難得到應(yīng)有的體現(xiàn)，致使一系列負效應(yīng)在這一模式頒布以后很難得到應(yīng)有的制止，甚至部分醫(yī)院依然存在收紅包、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差等問題?，F(xiàn)在已經(jīng)調(diào)整過的手術(shù)費用仍然有待進一步調(diào)整，否則部分手術(shù)費用價格過高會使很多患者難以接受。第二，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策的頒布，將各級醫(yī)院放在同一個水平面上，但并沒有嚴格根據(jù)醫(yī)院的實際情況作出針對性的調(diào)整，更不利于醫(yī)院的共同發(fā)展。因此，要結(jié)合不同醫(yī)院的實際情況，客觀分類，有目的、有計劃地執(zhí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策。除此之外，在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一模式頒布以后，調(diào)控無法僅限于醫(yī)院的范圍內(nèi)，特別是在分析總控指標的過程中，一方面要扣除工作量變動的因素，另一方面要嚴格考慮材料、試劑、藥品等一系列價格的變動。但當前這一政策的頒布并沒有考慮到這些因素的動態(tài)調(diào)整。第三，要理順補償機制。結(jié)構(gòu)調(diào)整政策看似會影響總體業(yè)務(wù)收入，實則更有利于最終政策目標的實現(xiàn)。但由于醫(yī)院內(nèi)部涉及的一系列技術(shù)勞務(wù)的價格，更多是由國家的物價部門制定的，再加上數(shù)量會受到醫(yī)療市場容量等方面的約束，并沒有很大的調(diào)整空間。若是有增長，一般可以理性的因素解釋，醫(yī)院則無法通過，沒有措施能夠促進勞務(wù)收入大幅增長。因此，檢查收入衍生問題是一種激發(fā)性的表現(xiàn)，甚至會存在潛在總量以及藥品雙控下出現(xiàn)的一系列可能性。而檢查一旦作為雙重控費措施出現(xiàn)，或是激發(fā)出現(xiàn)的現(xiàn)象時，更是可能出現(xiàn)過猶不及的情況，一定程度上也可以歸結(jié)成是一種非理性的政策延伸問題。第四，醫(yī)院受益不均衡的問題。這一問題在醫(yī)院盈利方面相對敏感，并且涉及的范圍較廣。而實施這一政策的前提，也是出于對社會有益，對醫(yī)院整體有益。因此，要避免增加政策操作難度，或增強操作過程的可控性。若增長和調(diào)整指標基本保持統(tǒng)一，醫(yī)院內(nèi)部弱勢并沒有明顯的差異，但政策的頒布導致醫(yī)院的整體收益受損，不同性質(zhì)的醫(yī)院在政策實施前后的收益不均衡，甚至在政策指標上受到差別對待。

四、醫(yī)療費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策實施的局限性

第一，政策制定的科學性問題。對于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策本身來說，涉及的一系列科學性問題的焦點仍然體現(xiàn)在總量指標制定是否合理上。從政策實施的多年總體趨勢來看，整體的費用會基本控制在與GDP增長相互適應(yīng)的范圍內(nèi)。各個年份的控制情況存在明顯的差異，表明了政策制定的醫(yī)療費用年增長率仍然缺乏合理性。再加上年初制定的一系列指標剛性會與物價的波動存在較大的矛盾，從宏觀角度來講，是因為衛(wèi)生、物價、財政等各個部門目前尚未構(gòu)建與醫(yī)療費用增長率相匹配的協(xié)同機制和管理機制，從微觀角度來講，體現(xiàn)在醫(yī)院與政策之間存在矛盾和討價還價的情況。第二，政策執(zhí)行與目標群體之間的關(guān)系問題。針對費用控制的過程而言，下年度的控制費用過程管理得當、相對平穩(wěn)的運作已經(jīng)是最好的現(xiàn)象。一旦管理不當，會出現(xiàn)月度或者季度的費用起伏不定，客觀地反映出政策執(zhí)行中的差異。醫(yī)院作為實際意義上的經(jīng)營主體，也須從自身利益最大化的角度來考慮，并且利用政策的空間。因此，在政策執(zhí)行過程中會出現(xiàn)一些因為過于追求利益而影響政策執(zhí)行效果的問題。第三，醫(yī)院和醫(yī)生的關(guān)系問題。作為一種更高層次的政策執(zhí)行，更是需要注重上述提及的問題?？紤]到醫(yī)生作為醫(yī)院的重要組成部分，這一群體需要一定的利益維持。因此，對于醫(yī)生方面的落實以及醫(yī)療服務(wù)的操作，也會衍生出一系列微觀的政策問題，值得探討。例如，若每張?zhí)幏綖?0元，往往不同類型的病人對這一處方價格有不同的看法，針對這種情況很難完全兼顧。因此，要通過制定更加嚴格完善的管理措施，并且合理利用政策來加以解釋，才能夠有效避免潛在的紛爭和沖突。

五、醫(yī)療費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策實施效果

（一）提高認知，促進改革

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策出臺以后，許多城市紛紛召開了關(guān)于當?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)的相關(guān)會議，并且積極貫徹落實這一政策。紛紛開展工作動員大會，目的是要求全體醫(yī)務(wù)人員正確認識這一政策，并且不斷更新自己的觀念。在醫(yī)療費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策下，許多三甲醫(yī)院衍生出的一系列問題能夠得到進一步完善。因此，在注重理論框架總結(jié)以及實踐評價的過程中，要將其作為政策系統(tǒng)評價的重要部分，也要適當改進一些醫(yī)院的政策，考慮到任何費用控制措施衍生的問題都是客觀存在的。因此，今后仍然需要進一步探索費用支付組合方式以及支付方式的改革，促使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，使醫(yī)療系統(tǒng)與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)持續(xù)發(fā)展。除此之外，這一政策頒布以后，也向社會宣傳了其為醫(yī)療單位和患者帶來的實惠和便利，能夠達成共識，并且提高醫(yī)患雙方的認知，更能夠有效地推動正義政策的深度貫徹落實。而該政策自頒布以后，經(jīng)過了一系列的推動和一段時間的發(fā)展以后，能夠有效地改善以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的一系列弊端，以及看病難、看病貴等問題，更能夠化被動為主動，推進醫(yī)療衛(wèi)生體制機制完善，更能夠有效抑制醫(yī)療單位以往過于強調(diào)增收的做法。

（二）營造良好的氛圍

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一模式頒布以后，也能夠為全市的醫(yī)院營造一個良好的氛圍，更能夠提高許多醫(yī)療單位的收入。政策頒布實施以來，通過一系列調(diào)整部分收費指標的方式，醫(yī)院取得了理想的效益。例如，針對控制不合理用藥的這一項，全市節(jié)約了數(shù)以千萬元的藥品成本支出，由此可以看出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一模式的優(yōu)勢和可靠性，而只有通過科學的管理，才能夠取得理想的效益。除此之外，通過有效抑制醫(yī)療費用方面的高速增長，能夠提高醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)等方面的勞務(wù)價值，也能夠有效地治理亂收費、亂用藥、亂檢查等一系列問題，更能夠減輕患者的負擔，使更多的患者可以親身感受到實惠。由于增加了技術(shù)勞務(wù)收費，患者對醫(yī)療服務(wù)和態(tài)度有了更高的要求，更能夠推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，督促更多醫(yī)護人員不斷提升自身的醫(yī)務(wù)能力。各個技術(shù)科室全力奮戰(zhàn)在一線，窗口服務(wù)部門更是全面實施崗位責任制，將透明的費用標準張貼于服務(wù)大廳，更能夠得到患者的認可和信賴。

（三）產(chǎn)生理想的經(jīng)濟效益和社會效益

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策頒布以后，醫(yī)療單位始終注重以提高人民健康水平為目的，許多醫(yī)護人員時刻肩負著為病人服務(wù)的己任，通過良好的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)，改善原有的醫(yī)患關(guān)系，更能夠提高患者的滿意度，并且創(chuàng)造理想的經(jīng)濟效益。由于衛(wèi)生事業(yè)單位的生存和發(fā)展離不開經(jīng)濟的支持，合理創(chuàng)收也是醫(yī)療單位講誠信、講信譽的重要體現(xiàn)。這一政策頒布以后，醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了進一步的優(yōu)化和完善，一方面提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面也能夠更好地滿足日益增長的衛(wèi)生需求。醫(yī)務(wù)工作者始終堅持為人民服務(wù)這一根本宗旨，開展了以病人為中心的一系列活動，解決了傳統(tǒng)經(jīng)費投入不足以及醫(yī)療項目收費標準不一導致的亂開藥、亂檢查等一系列問題，同時能夠方便患者就醫(yī)，形成一種良好的醫(yī)療市場體系，實現(xiàn)經(jīng)濟效益、社會效益雙贏。在這個過程中，保證門診的技術(shù)、質(zhì)量以及應(yīng)有的醫(yī)療設(shè)備，更能夠提高專家門診的就診效率，適當增加方便患者就診的設(shè)施，一系列收費服務(wù)更加公開透明，且有著一定的標準?；凇翱偭靠刂啤⒔Y(jié)構(gòu)調(diào)整”模式，在門診、住院人數(shù)不變的前提下，不僅能夠提升整體收入，而且能夠嚴格按照相關(guān)政策提高部分技術(shù)勞務(wù)費用，使患者可以享受到更加周到的服務(wù)，更有利于國家、單位和醫(yī)院發(fā)展，也有利于促進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入貫徹落實。

六、結(jié)語

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策的頒布，產(chǎn)生了理想的社會效益和經(jīng)濟效益，今后更要貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的始終，這樣可以真正改善醫(yī)患關(guān)系，并且促進醫(yī)院長遠發(fā)展。