戴美玲，楊 盼，吳丹丹，黃彩鳳，席 瑞

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,陜西710077

皮膚接觸(skin-to-skin contact,SSC)，又稱袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care,KMC)，是指將剛出生或出生后不久的嬰兒俯臥放在母親裸露的胸前，背部暴露部分以毛毯或毛巾覆蓋[1]。對新生兒而言，皮膚接觸可穩(wěn)定其心肺系統(tǒng)和體溫調(diào)節(jié)[2-3]，減少窒息和低體溫的發(fā)生，減輕疼痛，降低應(yīng)激壓力水平[4-5]，促進(jìn)神經(jīng)和大腦的發(fā)育，有利于認(rèn)知發(fā)展和親子依戀關(guān)系的建立[6]。對產(chǎn)婦而言，皮膚接觸可促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血[7-8]，有利于母乳喂養(yǎng)，提高純母乳喂養(yǎng)率[9-10]和母乳喂養(yǎng)自我效能[11]，可降低產(chǎn)婦壓力水平，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[12]。皮膚接觸對母嬰雙方均有益處，但由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識、技能和信心以及詳細(xì)的政策和指導(dǎo)方針[13-14]，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未能規(guī)范開展母嬰皮膚接觸。目前，國內(nèi)外已有的研究主要是對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士袋鼠式護(hù)理知識、態(tài)度及實施障礙的研究[15-17]，尚未有針對產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸相關(guān)知識、信念及行為全方面的評估工具。鑒于此，本研究預(yù)編制產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表，并在陜西省產(chǎn)科護(hù)士中進(jìn)行信度和效度研究，檢驗其適用性，以彌補(bǔ)國內(nèi)外該領(lǐng)域評估工具的欠缺。

1 研究方法

1.1 初始條目池的構(gòu)建

1.1.1 理論基礎(chǔ)

本研究以知信行理論為指導(dǎo)，構(gòu)建產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表。即“知識-信念/態(tài)度-行為”(knowledge，belief and attitudes，practice，KAP)理論，知識是行動的前提和基礎(chǔ)，信念、態(tài)度是確保行為進(jìn)行下去的內(nèi)在動力，行為改變是最終的目標(biāo)[18]。

1.1.2 文獻(xiàn)分析

利用中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Springer Link、MedLine數(shù)據(jù)庫，以皮膚接觸(skin to skin contact)、護(hù)士(nurse)、產(chǎn)科(obstetric)、知信行(knowledge，belief and attitudes，practice)、量表(scale)等關(guān)鍵詞為檢索詞，查閱母嬰皮膚接觸相關(guān)的論文、指南、圖書等，通過閱讀整理相關(guān)內(nèi)容，構(gòu)建初始條目池。

1.2 專家函詢法

根據(jù)研究目的，采用郵件函詢的方式，選取在產(chǎn)科護(hù)理、管理、教學(xué)等方面有資深造詣的12名護(hù)理專家組成專家小組并進(jìn)行德爾菲專家咨詢法。專家選入標(biāo)準(zhǔn)：①具有中、高級技術(shù)職稱；②在其領(lǐng)域從事工作5年以上，具有較好的產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗；③對本研究有較高的興趣，愿意回答專家咨詢問卷，并給出指導(dǎo)性意見。專家以Likert 5級評分法評價條目的重要性，從“很不重要”到“非常重要”分別對應(yīng)1～5分，并對指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)進(jìn)行自我評價。條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)[19]：條目選擇率(重要性評分≥4分)≥80%，重要性賦值均數(shù)≥4.0分，變異系數(shù)<0.30，并綜合專家意見進(jìn)行修改和刪除。

1.3 預(yù)調(diào)查

選取20名產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢驗問卷的可讀性，并收集其對問卷表述的意見。調(diào)查對象表示問題表述清楚，通俗易懂，填寫時間為3～8 min。預(yù)調(diào)查后未對量表內(nèi)容進(jìn)行修改。

1.4 條目篩選方法

采用變異系數(shù)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性分析、探索性因子分析5種方法綜合篩選條目，若量表條目被保留的次數(shù)≤4次[20]，則由課題組成員結(jié)合專家意義考慮是否刪除。①滿分比：滿分比<20%的條目說明其敏感度不高，應(yīng)考慮刪除[21]。②臨界比值法：決斷值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，予以刪除。若差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，則考慮刪除決斷值<3.00的條目[21]。③相關(guān)系數(shù)法：條目與量表的相關(guān)系數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，或者兩者之間相關(guān)系數(shù)<0.30，應(yīng)考慮刪除[21]。④內(nèi)部一致性分析：采用克朗巴赫系數(shù)法(Cronbach′s α)，刪除去掉此條目后Cronbach′s α系數(shù)有較大上升的條目[21]。⑤探索性因子分析：本研究條目的保留標(biāo)準(zhǔn)為特征值≥1；因子符合“碎石檢驗”原則；因子容易被歸納命名，刪除標(biāo)準(zhǔn)：條目的最大因子負(fù)荷量<0.40；條目有多個負(fù)荷量≥0.04且大小接近；因子下條目數(shù)<3個[21]。

1.5 信效度檢驗

1.5.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020年11月—12月抽取陜西省綜合醫(yī)院和婦幼?？漆t(yī)院570名產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行正式調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②工作科室為產(chǎn)科；③工作年限至少1年；④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外出進(jìn)修不在崗的護(hù)士；②進(jìn)行人力支援的其他科室護(hù)士。

1.5.2 研究工具

①一般資料：護(hù)士所在醫(yī)院、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、婚姻狀況、是否接受過母嬰皮膚接觸相關(guān)培訓(xùn)及主要培訓(xùn)方式、是否有母嬰皮膚接觸相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)需求、是否實施過母嬰皮膚接觸及時長等。②本研究編制的產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表。量表包括知識(17個條目)、信念(9個條目)、行為(6個條目)3個維度，共32個條目。知識維度采用“對、錯、不知道”進(jìn)行評分，其中答對計1分，答錯或不知道均計0分。信念和行為維度采用Likert 5級評分法，信念維度為“非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意”，依次計1分、2分、3分、4分、5分(其中1～5題為正向計分，6～10題為反向計分)。行為維度為“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”，依次計1分、2分、3分、4分、5分。量表總分為0～92分，按百分制進(jìn)行計算，得出標(biāo)準(zhǔn)分=得分/滿分×100%，評分標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)分<60分為差，≥60分且≤85分為中，>85分為差。

1.5.3 調(diào)查方法

采用問卷星電子問卷進(jìn)行調(diào)查。在正式調(diào)查前，首先由課題組成員對所有參與調(diào)查的醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士長進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為問卷星電子問卷的填寫方法。然后由各科護(hù)士長向符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科護(hù)士發(fā)放問卷鏈接并指導(dǎo)其進(jìn)行填寫。電子問卷每個問題設(shè)置為必答題，必須填完所有問題才能成功提交問卷。研究者通過問卷星平臺收集調(diào)查數(shù)據(jù)，剔除填寫不符合規(guī)范的問卷。

2 結(jié)果

2.1 初始問卷條目池構(gòu)建結(jié)果

本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)166篇，以知信行為理論框架構(gòu)建了知識-信念-行為3個維度，參考《中國新生兒早期基本保健技術(shù)專家共識》相關(guān)內(nèi)容作為條目基礎(chǔ)，初步形成了33個條目的初始量表。

2.2 專家函詢結(jié)果

11名函詢專家來自湖南、陜西2個地區(qū)的三級綜合醫(yī)院的產(chǎn)科護(hù)理專家。專家工作年限(20.45±7.17)年，年齡(39.82±6.69)歲；學(xué)歷：本科10名(90.90%)，碩士1名(9.10%)；職稱：副主任護(hù)師3名(27.30%)，主管護(hù)師6名(54.50%)，護(hù)師2名(18.20%)。本研究進(jìn)行2輪專家函詢，問卷的回收率分別為92%、100%，專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.75，0.90，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.461，0.577，顯著性檢驗P<0.05。綜合專家意見及小組討論，刪除2個條目：“我主動學(xué)習(xí)皮膚接觸相關(guān)的指南和專家共識等循證證據(jù)”“我認(rèn)為產(chǎn)后開展早期皮膚接觸是很困難的”，新增1個條目：“我鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行持續(xù)性皮膚接觸(在分娩后住院期間及出院后均可進(jìn)行皮膚接觸)”，修改1個條目：“我告訴產(chǎn)婦皮膚接觸的好處和注意事項”修改為“我對孕產(chǎn)婦做皮膚接觸相關(guān)健康宣教(如皮膚接觸對母嬰的益處及注意事項)”；最終形成了3個維度，共32個條目的初始問卷。

2.3 產(chǎn)科護(hù)士一般資料

調(diào)查問卷共發(fā)放570份問卷，回收569份，剔除1份不合格問卷(知識維度17題全選為不知道)，有效回收568份，有效回收率為99.82%。568名產(chǎn)科護(hù)士年齡(31.11±6.27)歲；工作年限(9.04±6.59)年；助產(chǎn)士147人(25.90%)，產(chǎn)科護(hù)士421人(74.10%)。

2.4 項目分析結(jié)果

結(jié)果顯示，量表各條目的滿分率均>20%。臨界比值法結(jié)果顯示，高分組(得分≥85分)和低分組(得分≤73分)各條目間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)系數(shù)法結(jié)果顯示，各條目與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.420～0.687(P<0.05)，表示各條目與量表的相關(guān)性較高。內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示，刪除信念條目B7“我認(rèn)為實施皮膚接觸會增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)(如需要實時監(jiān)護(hù)母嬰的情況)”，信念維度和總問卷的Cronbach′s α系數(shù)會上升。根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果和條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家小組討論，剔除1個條目(B7)，最終形成3個維度、31個條目的量表。各條目的專家重要性評分均≥4分、變異系數(shù)≤0.30，詳見表1。

表1 產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表各條目專家意見集中程度

(續(xù)表)

2.5 信效度檢驗

2.5.1 內(nèi)容效度

經(jīng)專家函詢評定重要性評分，統(tǒng)計分析得出：總量表和知信行各維度的內(nèi)容效度分別為0.951,0.931,0.923,1.000，各條目內(nèi)容效度為0.909～1.000。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度

2.5.2.1 探索性因子分析

量表的KMO(kaiser-meyer-olkin，KMO)為0.849，Bartlett′s球形檢驗χ2值為9 259.168(P<0.001)，適合進(jìn)行因子分析。結(jié)果顯示：總問卷共提取3個特征根>1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為68.064%，總問卷探索性因子分析碎石圖見圖1。知識維度共17個條目，各條目的因子負(fù)荷為0.533～0.739，抽取6個公因子，累積貢獻(xiàn)率為56.772%；信念維度共8個條目，各條目的因子負(fù)荷為0.876～0.960，抽取2個公因子，累積貢獻(xiàn)率為84.030%。行為維度共6個條目，各條目的因子負(fù)荷為0.777～0.904，抽取1個公因子，累積貢獻(xiàn)率為76.600%，各條目的因子分布情況見表2。

圖1 總問卷探索性因子分析碎石圖

表2 產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表結(jié)構(gòu)矩陣(因子載荷)

2.5.2.2 驗證性因子分析

采用極大似然比進(jìn)行驗證性因子分析，通過檢驗和模型擬合進(jìn)一步驗證問卷的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)探索性因子分析結(jié)果，建立3個因子結(jié)構(gòu)模型。模型擬合指數(shù)如下：χ2/自由度(df)=20.871，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.805，修正的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.775，比較擬合優(yōu)度指數(shù)(CFI)=0.809，Tucker-Lewis指標(biāo)(TLI)=0.793，近似誤差均方根(RMSEA)=0.084，均方根殘差(RMR)=0.051，證明模型擬合較好。

2.6 信度分析

信度分析采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)和折半信度進(jìn)行評價，本研究的總量表和各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.801，0.846，0.733，0.814，各條目均在0.750以上；總量表和各維度的分半信度系數(shù)分別為0.759，0.863，0.863，0.726(P<0.01)，表明該量表的內(nèi)部一致性較好。

3 討論

3.1 產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表具有良好的信度

信度是指研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度、穩(wěn)定性和內(nèi)在一致性等特征[22]。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.7～<0.8表示內(nèi)部一致性可以接受，0.8～0.9表示內(nèi)部一致性較好，>0.9則表示內(nèi)部一致性非常高[23-24]。折半信度一般以0.7作為可接受標(biāo)準(zhǔn)[24]。結(jié)果顯示，總量表和各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.801，0.846，0.733，0.814，各條目均在0.750以上；總量表和各維度的分半信度系數(shù)分別為0.759，0.863，0.863，0.726(P<0.01)，表明該量表的內(nèi)部一致性較好，信度較高。

3.2 產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表具有良好的效度

效度是指研究工具能真正反映它所期望研究的概念和程度，可以用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度等來反映[22]。內(nèi)容效度越高表示該條目的代表性越好，越適合作為量表的條目，一般內(nèi)容效度在0.780以上表示內(nèi)容效度較好[25]。本研究結(jié)果顯示，各維度內(nèi)容效度為0.923～1.000，各條目內(nèi)容效度為0.909～1.000，表明本問卷具有較好的內(nèi)容效度。在探索性因子分析中，量表提取的公因子能解釋50%以上的變異，且每個條目在相應(yīng)因子上載荷量>0.4，則認(rèn)為該量表的結(jié)構(gòu)效度較好[21]。本研究結(jié)構(gòu)總量表提取了3個公因子，再對各個維度進(jìn)行探索性因子分析，從各維度分別提取6、2、1個公因子，累積貢獻(xiàn)率分別為56.772%、84.030%、76.600%，且各條目因子負(fù)荷均>0.4，且無雙載荷現(xiàn)象。使用AMOS軟件進(jìn)行驗證性因子分析以驗證實際測量數(shù)據(jù)與預(yù)設(shè)的結(jié)構(gòu)模型擬合較好。由于目前國內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表，因此本研究未測量校標(biāo)效度。

4 小結(jié)

本研究研制的產(chǎn)科護(hù)士母嬰皮膚接觸知信行量表包括知識、信念及行為3個維度，共31個條目，且信效度較好，可作為評估產(chǎn)科護(hù)士皮膚接觸知信行水平的測評工具。但由于時間和地域的限制，本研究僅調(diào)查了陜西省綜合醫(yī)院和婦幼?？漆t(yī)院的產(chǎn)科護(hù)士，后續(xù)研究有待進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)進(jìn)行抽樣調(diào)查。