潘華福

（梧州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科，梧州 543002）

冠狀動脈穿孔（coronary artery perforation，CAP）是經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療中相對少見，但嚴(yán)重的威脅患者生命的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［1-2］。近來，隨著復(fù)雜PCI 治療患者增多，CAP 在PCI 治療中的發(fā)生率有增高的趨勢，主要與患者的年齡更大，復(fù)雜病變［彌漫性病變、鈣化病變、偏心病變、慢性閉塞病變（CTO）、分叉病變和嚴(yán)重扭曲病變］增多，一些新的去除斑塊技術(shù)（切割球囊、斑塊旋切或旋磨等）的應(yīng)用，支架植入后高壓擴(kuò)張，使用親水涂層和更硬的導(dǎo)絲以及強(qiáng)有力的抗凝和抗血小板治療有關(guān)［1-4］。來自不同地區(qū)和中心的文獻(xiàn)報(bào)道，PCI 治療中并發(fā)CAP 的發(fā)生率為0.5%～0.8%［1-4］。對于此類高?；颊撸枰g(shù)者提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行緊急有效的處理。本文報(bào)告2 例應(yīng)用醫(yī)用自粘性透明膜自制冠狀動脈覆膜支架處理PCI 治療中并發(fā)嚴(yán)重CAP 的經(jīng)驗(yàn)，以供同道借鑒。

1 病例資料

例1，患者女性，59 歲。因心悸不適2 d 于2017-10-30入院。既往原發(fā)性高血壓（高血壓）病史約3 年。無吸煙史，無糖尿病史。冠狀動脈造影示左前降支中段約80%節(jié)段性狹窄，予行前降支PCI 治療。2.5 mm × 15 mm 球囊預(yù)擴(kuò)張后，植入2.75 mm × 24 mm 雷帕霉素涂層支架1 枚，10 atm（1 atm=101.3 kPa）釋放支架，3.25 mm × 12 mm 非順應(yīng)性球囊支架近端14 atm 后擴(kuò)張，造影提示支架中段出現(xiàn)造影劑滲漏，呈噴射樣進(jìn)入心包腔（圖1-1），考慮CAP。立即予后擴(kuò)張所用之非順應(yīng)性球囊4～5 atm 低壓擴(kuò)張以封堵破口。患者隨即出現(xiàn)心包填塞表現(xiàn)，透視下見心包積液征象，予行心包穿刺引流，并靜脈注射魚精蛋白20 mg 以中和肝素的作用。球囊每約15～20 min 負(fù)壓排空一次約30～60 s，并造影觀察穿孔情況。約2.5 h 后，造影發(fā)現(xiàn)原破裂部位無造影劑滲漏，提示破口被封堵，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)前降支近端血栓形成。予穿刺右側(cè)股動脈，送入7Fr EBU3.5 指引導(dǎo)管，行血栓抽吸，抽吸后前降支近端血栓消失，支架段未見造影劑滲漏，遂結(jié)束手術(shù)。術(shù)后約3 h，患者又出現(xiàn)血壓下降，血性心包積液迅速增多，考慮冠狀動脈破口重新破裂。急行冠狀動脈造影復(fù)查，示前降支原破裂出血處大量造影劑滲漏，呈噴射狀，再次球囊低壓充盈封堵破口無效?？紤]破口較大，需植入冠狀動脈覆膜支架。因無成品冠狀動脈覆膜支架，遂緊急應(yīng)用醫(yī)用自粘性透明敷膜，自制“冠狀動脈覆膜支架”。將醫(yī)用自粘性透明敷膜剪取寬度較擬用支架長度稍短的條塊，在3.5 mm× 25 mm 支架上纏繞約2～3 圈后，剪去多余部分，制成“冠狀動脈覆膜支架”（圖1-2）。為減少球囊-支架交換時(shí)間，減少破口出血，采取雙指引導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)左股動脈送入另一根7 FrE?BU3.5 指引導(dǎo)管到左主干開口，將自制冠狀動脈覆膜支架循導(dǎo)絲先行送至指引導(dǎo)管頭端，撤出封堵球囊，再將自制冠狀動脈覆膜支架送至冠狀動脈破口處，以10～12 atm 釋放支架，造影示破口被封堵，仍有少量造影劑滲漏，再以3.5 mm × 10 mm 非順應(yīng)性球囊14～16 atm 高壓擴(kuò)張，造影示破口完全封堵，無造影劑滲漏（圖1-3）。術(shù)后第5 天拔除心包引流管，順利出院，雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)1 年，隨訪至今狀況良好。

圖1-1 支架植入后，血管穿孔破裂造影圖像

圖1-2 自制覆膜支架示意

圖1-3 植入自制覆膜支架后，穿孔被完全封堵造影圖

例2，患者女性，73 歲。因勞力性胸痛半個(gè)月于2019-07-07 入院。既往有高血壓病史約10 年。無吸煙史，無糖尿病史。冠狀動脈造影示左前降支近中段70%～90%狹窄，回旋支中段60%～ 80%狹窄，第2 鈍緣支近端80%～90%狹窄。予前降支、回旋支-第2鈍緣支PCI治療。前降支順利植入3.0 mm×36 mm 雷帕霉素涂層支架1 枚。2.0 mm×15 mm 球囊預(yù)擴(kuò)張回旋支中段-第2 鈍緣支近端病變，植入2.5 mm×29 mm 雷帕霉素涂層支架1 枚，6～8 atm 釋放，造影示第2 鈍緣支近端支架內(nèi)造影劑外漏，呈噴射樣進(jìn)入心包腔（圖2-1）。立即以支架球囊原位4～6 atm 充盈球囊，封堵破口，魚精蛋白中和肝素。30、60 min后復(fù)查造影，破口依舊，仍為噴射狀出血，透視發(fā)現(xiàn)心包積液征象。遂予劍突下心包穿刺，抽出不凝血約100 mL?？紤]破口較大，需植入冠狀動脈覆膜支架。因無成品冠狀動脈覆膜支架，遂剪取醫(yī)用自粘性透明敷膜，在2.5 mm × 15 mm 支架上纏繞約2～3 圈后，制成冠狀動脈覆膜支架。為減少出血，應(yīng)用雙指引導(dǎo)管技術(shù)。經(jīng)左股動脈送入7 Fr EBU3.5 指引導(dǎo)管，自制冠狀動脈覆膜支架循左股動脈指引導(dǎo)管送至冠狀動脈破口處，8～10 atm 釋放，造影提示造影劑外滲明顯減少，再以12～15 atm 高壓擴(kuò)張，造影顯示造影劑外滲消失（圖2-2）。術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、氫氯比格雷。術(shù)后第5 天拔除心包引流導(dǎo)管，20 d 后順利出院，雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)1 年，隨訪至目前，情況良好。

圖2-1 支架植入后冠狀動脈穿孔的造影圖像

圖2-2 自制覆膜支架植入后，穿孔被完全封堵，滲漏消失的造影圖像

2 討論

CAP 被認(rèn)為是PCI 治療中相對少見、但嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥，住院病死率高達(dá)7.4%～15.9%［3-4］。導(dǎo)引導(dǎo)絲所致的穿孔是CAP 的主要原因，使用超硬、親水性導(dǎo)絲增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重CAP 與PCI 治療中球囊或支架直徑過大、擴(kuò)張壓力過高，也與新的技術(shù)和設(shè)備的應(yīng)用有關(guān)。切割球囊、旋切或旋磨等新器械具有損傷血管、引起CAP的潛在可能，其發(fā)生CAP 風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純球囊擴(kuò)張［4-6］。

1994 年，Ellis 等［1］根據(jù)影像學(xué)形態(tài)特征將CAP 分為3 型：Ⅰ型，造影劑局部呈火山口或潰瘍狀向血管外突出，局限于冠狀動脈外膜下，無外漏，較為常見。Ⅱ型，造影劑滲漏至心肌或心包內(nèi)，但無噴射狀漏出；Ⅲ型，造影劑通過＞1 mm 的破口呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈。之后，有研究者進(jìn)一步將Ⅲ型中造影劑漏入心腔、冠狀靜脈或其他部位定為Ⅳ型，因?yàn)樵擃惔┛谆颊叩念A(yù)后與進(jìn)入心包腔者明顯不同，相對較好。

日本學(xué)者Fukutomi 等［7］根據(jù)影像學(xué)上表現(xiàn)將CAP 分為2 型：Ⅰ型，造影劑心外膜染色，但無噴射性外漏；Ⅱ型，造影劑心外膜染色，伴噴射性外漏。其中Ⅰ型又細(xì)分為小的心外膜染色（直徑小于1 cm）、大的心外膜染色（直徑大于1 cm）以及無心外膜染色（術(shù)中未發(fā)現(xiàn)心外膜染色但出現(xiàn)遲發(fā)心包填塞者）3 個(gè)亞型。

國際上較多采用Ellis 分型，該分型不僅反映CAP 的臨床嚴(yán)重程度，而且有助于指導(dǎo)處理原則。Ⅲ型穿孔，大多因?yàn)橹踩胫Ъ苓^大，球囊擴(kuò)張壓力過高以及斑塊去除器械、設(shè)備使用有關(guān)，常常出現(xiàn)心包填塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)等［6］。若發(fā)生穿孔、破裂的血管較小或者是慢性閉塞病變，可以設(shè)法完全閉塞該血管（使用彈簧圈、自身脂肪組織、自體預(yù)凝血液、明膠海綿、凝血酶等）；若血管較粗大，使用覆膜支架封堵穿孔是最好的方法［8］。部分穿孔較大并伴有嚴(yán)重心肌缺血、血流動力學(xué)紊亂或經(jīng)非手術(shù)治療后仍持續(xù)出血的患者需要外科急診手術(shù)［3-4］。

但是，現(xiàn)有的聚四氟乙烯（PTFE）冠狀動脈覆膜支架如JOSTENT，由于其“三明治”樣特殊結(jié)構(gòu)固有的缺陷，其通過性較差，適應(yīng)性差，不適用于彎曲、相對較小血管的穿孔，其血栓形成率高，后期再狹窄率高。早前有學(xué)者報(bào)道采用自體靜脈制作的冠狀動脈覆膜支架［9］，由于取材、制作的不便，未被普遍應(yīng)用。還有應(yīng)用冠狀動脈球囊膜制作的冠狀動脈覆膜支架，由于需要絲線捆扎，脫載風(fēng)險(xiǎn)較高。也有術(shù)者模仿聚四氟乙烯覆膜支架結(jié)構(gòu)，在支架平臺套一層冠狀動脈球囊膜后，再套一枚支架的方法自制成“覆膜支架”，同樣存在通過性差，容易脫載的風(fēng)險(xiǎn)。

本文2 例CAP 屬于嚴(yán)重的Ellis Ⅲ型穿孔，破裂口較大，并迅速出現(xiàn)了心包壓塞的癥狀。雖經(jīng)較長時(shí)間的球囊封堵，仍未能封堵破口，且由于應(yīng)用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)了肝素抗凝作用，導(dǎo)致繼發(fā)冠狀動脈血栓形成。由于導(dǎo)管室無成品冠狀動脈覆膜支架，我們參考王海昌等介紹的方法，應(yīng)用醫(yī)用自粘性透明敷膜在支架平臺上制成冠狀動脈覆膜支架，成功地封堵破口，避免了外科手術(shù)。

搶救經(jīng)驗(yàn)和體會：（1）必須提高對CAP 的警惕，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重CAP，應(yīng)及時(shí)中和肝素作用，逆轉(zhuǎn)抗血小板治療，但可能導(dǎo)致冠狀動脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。（2）Ellis Ⅲ型CAP 常常出現(xiàn)心包壓塞以及血流動力學(xué)不穩(wěn)等，及時(shí)的心包穿刺引流可為下一步搶救治療贏得時(shí)間。（3）延時(shí)低壓擴(kuò)張球囊最終難以封閉較大的破口，患者常常難以耐受，且容易繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)癥。（4）導(dǎo)管室儲備冠狀動脈覆膜支架有利于手術(shù)安全，但多數(shù)情況下型號規(guī)格不全，且通過性較差。在緊急情況下，醫(yī)用自粘性透明敷膜自制冠狀動脈覆膜支架是有效、可行的措施，可避免、減少急診外科手術(shù)，后期不良心血管事件發(fā)生率無明顯增加。（5）自制冠狀動脈覆膜支架的覆膜應(yīng)比支架長度稍短，約短2 mm 為宜，纏繞約2～ 3 圈，常需高壓擴(kuò)張以使支架完全展開。（6）應(yīng)用雙導(dǎo)管技術(shù)可有助于減少球囊-支架交換時(shí)間，減少破口出血，減輕心包填塞［9］。

我們有限的經(jīng)驗(yàn)證明，應(yīng)用醫(yī)用自粘性透明敷膜制作的冠狀動脈覆膜支架，取材方便、制作簡單易行，醫(yī)用自粘性透明敷膜主要成分為聚氨酯，對人體無明顯不良反應(yīng)，可根據(jù)需要制成大小長度合適的“覆膜支架”，適應(yīng)性強(qiáng)，并不明顯增加支架的剛性，通過性良好，緊急情況下有助于減少對外科手術(shù)的需求，近期效果良好，2 例患者按標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療，目前隨訪情況良好，無心絞痛、心力衰竭等不良事件發(fā)生，或可作為嚴(yán)重CAP 的一種應(yīng)急措施。但例數(shù)較少，其應(yīng)用范圍，比如對較大的冠狀動脈血管是否有效，有待進(jìn)一步的探索觀察。由于患者不接受冠狀動脈造影復(fù)查，再狹窄情況無法明確。與所有冠狀動脈覆膜支架一樣，自制覆膜支架并不適合有重要分支的冠狀動脈節(jié)段的穿孔。