胡 燕，王 春，郭予雄，王 靜，吳家興，鄭貴浪，孫躍玉，陳佩玲，劉曉冰，溫樹生

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣州 510080；2.廣東省心血管病研究所小兒心臟外科廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

人細(xì)小病毒B19（human parvovirus B19，HPVB19）是一種無包膜的單鏈線性DNA 病毒，主要通過呼吸道途徑從急性感染患者的氣溶膠中獲得，也可通過受感染的血液和血液制品經(jīng)腸道外傳播［1-2］。人群普遍易感，在冬末至初夏其傳染性達(dá)到高峰［3］。HPV-B19 感染因宿主對感染的免疫反應(yīng)和血液學(xué)狀態(tài)而異，可從亞臨床感染到皮膚和關(guān)節(jié)癥狀，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)致死性血液學(xué)影響［4-5］。目前國內(nèi)鮮見小兒先天性心臟病（congen?ital heart disease，CHD）術(shù)后并發(fā)HPV-B19 感染的報道。本文回顧性總結(jié)分析2019 年6 月至2021年6 月在廣東省人民醫(yī)院確診的CHD 術(shù)后并發(fā)HPV-B19 感染患兒的診療經(jīng)過，以提高醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集廣東省人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）于2019 年6 月至2021 年6 月確診的10 例CHD 矯治術(shù)后并發(fā)HPV-B19 感染患兒的臨床資料，回顧性分析其臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療結(jié)果。本研究通過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：KY-Q-2021-155-01），患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 臨床資料收集

收集HPV-B19 感染患兒的性別、年齡、CHD類型、手術(shù)方案、發(fā)病時間、首發(fā)癥狀、主要癥狀、血細(xì)胞變化，骨髓檢查結(jié)果、治療、療效及轉(zhuǎn)歸，總結(jié)其臨床特征。

1.3 人細(xì)小病毒B19 檢測

采集疑似HPV-B19 感染的患兒血清樣本并采用定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）方法對血清樣本進(jìn)行HPV-B19 DNA快速定量檢測，qPCR 檢測結(jié)果≥250 copies/mL 即為HPV-B19 DNA 陽性。

1.4 人細(xì)小病毒B19 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床有HPV-B19 感染相關(guān)的癥狀，同時符合下列條件之一：（1）特異性IgM 抗體陽性，并HPVB19 DNA 陽性；（2）特異性IgG 由陰性轉(zhuǎn)為陽性或效價≥4倍升高；（3）qPCR檢測HPV-B19 DNA陽性，并達(dá)到>104 IU/mL（6.5×103copies/mL）或逐漸上升；（4）骨髓或其他組織中B19 病毒抗原陽性或檢測出病毒顆粒［6］。

2 結(jié)果

2.1 患兒的臨床資料

本院同期行小兒CHD 手術(shù)共4 004 例，10 例患兒術(shù)后發(fā)生HPV-B19 感染，發(fā)生率為0.25%。男4 例，女6 例，年齡0.84（0.3～9.0）歲，體質(zhì)量為9.0（3.5～14.5）kg，見表1。7 例復(fù)雜型CHD，2 例簡單型CHD，1例擴(kuò)張型心肌??；9例心內(nèi)畸形矯治術(shù)，1 例心臟移植術(shù)。8 號患兒于術(shù)前由于嚴(yán)重心力衰竭給予靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支持，術(shù)前使用美羅培南、萬古霉素、大扶康、更昔洛韋防治感染，其余9 例術(shù)前均無發(fā)熱等感染表現(xiàn)。

2.2 患兒的臨床癥狀和體征

10 例患兒均出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，高熱為主，最高達(dá)40.4 ℃，無伴寒戰(zhàn)、疲乏、精神差等全身癥狀；4 例（例1、例2，例3，例5）合并“肺部感染”，1 例合并膿毒癥并肺部感染（例8）；10 例均在早期經(jīng)驗性使用抗菌治療，但仍反復(fù)發(fā)熱或熱退而復(fù)升（見表1）。2 例（例2，例5）起病后很快出現(xiàn)軀干彌漫充血性皮疹（見圖1）。10 例均出現(xiàn)不同程度貧血［血紅蛋白88.7（75～99）g/L］，4 例輕度貧血，6 例中度貧血；4 例白細(xì)胞減少［3.08（2.70～3.93）×109］，1 例粒細(xì)胞減少，2 例粒細(xì)胞缺乏；5 例血小板減少［44.2（9～87）×109］；血細(xì)胞三系減少1 例（例8）；6 例行骨髓涂片檢查，3 例骨髓增生減低，3 例單純紅系增生減低（見圖2）。

圖1 HPV-B19 感染患兒的皮疹圖像

圖2 6 例患兒術(shù)后血象變化趨勢圖（血象的變化綜合了輸血、IVIG 等綜合治療，10 例中6 例患兒出現(xiàn)顯著血象變化。A：患兒1；B：患兒2；C：患兒3；D：患兒5；E：患兒8；F：患兒10）

2.3 實驗室檢測結(jié)果

1 例（例3）痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯氏菌（產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶），余9 例多次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性；2 例（例5、例8）血液及肺泡灌洗液宏基因組學(xué)新二代測序技術(shù)（mNGS）檢出HPV-B19 序列；9 例C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）濃度有不同程度升高，C-反應(yīng)蛋白濃度為56.5（23.3～147.3）mg/L，降鈣素原濃度為2.8（0.5～11.4）pg/mL，1 例（例7）C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原濃度正常。

10 例qPCR 檢測HPV-B19 DNA 陽性，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：例3、例7；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）：例1、例4、例8、例9、例10；同時符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）+（3）：例2、例5、例6。血清樣本于術(shù)后第12.8（7～23.0）天進(jìn)行qPCR 檢測，3 例HPV-B19 拷貝數(shù)達(dá)3.87（1.40～8.61）×106copies/mL，3 例拷貝數(shù)<6.5×103copies/mL［1.9（1.3～3.2）×103copies/mL］。9例HPVB19 感染患兒的肝及腎功能、電解質(zhì)、血氨、血糖、血乳酸、尿酸及肝、脾、泌尿系多普勒超聲檢查均未見異常。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

患兒確診后即給予調(diào)整治療方案，停用抗生素并給予對癥治療（見表1）。服用布洛芬退熱，中度貧血、血小板重度減少患兒給予成分輸血治療；7 例患兒輸注紅細(xì)胞懸液，輸注量為200（100～400）mL；2 例（例1，例8）輸注機(jī)采血小板，輸注量為1 625（250～3 000）mL；9 例給予靜脈輸注注射丙種球蛋白（intravenous injection of gamma globulin，IVIG）治療，輸注量為466.7（300～700）mg·kg-1·d-1，連續(xù)使用2～5 d，累計用量1.9（1.0～2.8）g·kg-1；1例（例9）僅高熱合并輕度貧血，未使用IVIG。1例（例8）合并急性腎損傷需連續(xù)腎臟替代治療。

8 例應(yīng)用IVIG 患者于第4.4（2～9）天內(nèi)熱退，3 例第4.3（2～7）天（血小板恢復(fù)正常，4 例第5.3（3～8）天白細(xì)胞恢復(fù)正常，4 例第12.5（5～17）天血紅蛋白逐漸恢復(fù)；5 例應(yīng)用IVIG 前輸注了濃縮紅細(xì)胞，血紅蛋白無繼續(xù)下降；6 例貧血完全糾正，3 例輕度貧血。1 例（例8）為心臟移植后使用他克莫司、賽可平等免疫抑制藥物，免疫功能低下，雖使用足量IVIG 治療，3 d 后仍因原發(fā)病死于心源性休克，死亡時血小板及血紅蛋白均未恢復(fù)正常；1 例（例10）未使用IVIG 治療，給予退熱、輸血等對癥治療后血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常。8 例于第13.0（7～23）天動態(tài)檢測HPV-B19 病毒載量，7 例于應(yīng)用IVIG 后qPCR 檢測提示HPV-B19 拷貝數(shù)下降，1 例拷貝數(shù)降為0 copies/mL。9 例患兒治愈出院，1 例死亡（見表1）。

表1 10 例HPV-B19 感染患兒的臨床特征

3 討論

HPV-B19 最初是在1974 年乙肝檢測中被發(fā)現(xiàn)［7］，1985 年被正式確認(rèn)為細(xì)小病毒科的一員［1］。HPV-B19 可引起多種臨床疾病，但由于缺乏認(rèn)識和臨床影響不明，未能成為全球關(guān)注的病毒病原體。HPV-B19 感染雖有較高的發(fā)病率和病死率，但仍然被嚴(yán)重低估［8］。臨床對HPV-B19 感染的態(tài)度通常是保守的，認(rèn)為感染通常是輕微的、自限性的，并通過一種特定的免疫反應(yīng)來控制。然而，臨床情況可能更加復(fù)雜。急性感染在臨床上可能是嚴(yán)重的，而免疫反應(yīng)受損可能導(dǎo)致持續(xù)性感染［9］。HPV-B19 已被逐步檢測到并與許多涉及不同組織和器官的臨床情況有關(guān)，特別是它已被認(rèn)為是一種相關(guān)的嗜心病毒，與急性心肌炎有關(guān)，并可能參與慢性心肌病的發(fā)生［10］。

HPV-B19 感染在世界范圍內(nèi)傳播，顯示出區(qū)域流行病學(xué)差異，通常超過一半的成年人受到感染［5］。在受感染的宿主中，HPV-B19 感染可通過呼吸道途徑、內(nèi)源性再激活或血液制品獲得［3］。直接輸注含有HPV-B19 的血液和血液成分可以感染易受感染的受體［11］。有先天性、獲得性和醫(yī)源性免疫缺陷的患者易受感染，共同點是在初次感染后不能產(chǎn)生足夠的中和抗體來控制病毒［3］。人群中HPV-B19 特異性抗體的患病率隨年齡增長而增加，個人感染的典型年齡為5～15 歲。感染會引發(fā)免疫反應(yīng)，從而提供終身保護(hù)，防止再次感染。中和抗體在感染后約2 周形成，對從血液中清除病毒非常有效［5］。在具有免疫能力的人中，病毒血癥通常在感染后幾周即可清除［12］。HPVB19 爆發(fā)大多發(fā)生在冬季和春季，每隔幾年就會發(fā)生重大疫情。在疫情爆發(fā)期間，病毒向血清陰性個體傳播是常見的［13］。傳播的高風(fēng)險期是在感染的急性期早期，在皮疹或關(guān)節(jié)痛出現(xiàn)之前，此時病毒載量最高。一個康復(fù)中的孩子，即使反復(fù)出現(xiàn)皮疹，也不再具有傳染性［5］。目前，小兒CHD 術(shù)后HPV-B19 流行情況未見有文獻(xiàn)報道，本研究中HPV-B19 感染發(fā)生率為同期小兒CHD 手術(shù)的0.25%。心內(nèi)直視體外循環(huán)手術(shù)常需輸注血制品，且早期胸腺切除是接受心臟手術(shù)的嬰兒的常規(guī)手術(shù)，本研究中2 例切除了大部分胸腺，2 例切除了全部胸腺。有文獻(xiàn)報道，即使在胸腺切除18 年后，仍存在持續(xù)嚴(yán)重的免疫功能障礙［14］。此外，本研究中1 例為心臟移植術(shù)后使用免疫抑制藥物，存在免疫功能低下。有關(guān)小兒CHD術(shù)后發(fā)生HPVB19 感染的高危因素及發(fā)病率情況，仍有待進(jìn)一步研究。

HPV-B19 感染可引起無癥狀性感染和癥狀性感染，其臨床表現(xiàn)譜廣而復(fù)雜，可有單系統(tǒng)及多系統(tǒng)受損害的綜合征［15-16］。在健康人群中，常發(fā)生無癥狀性HPV-B19 感染，而在基礎(chǔ)疾病患者中的臨床表現(xiàn)比以往的健康患者有更大的多樣性［17］。HPV-B19 是兒童傳染性紅斑的病原體，在本研究中所有患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，予經(jīng)驗性抗菌藥物治療，熱仍不退或熱退而復(fù)現(xiàn)，且2 例患兒出現(xiàn)軀干彌漫充血性皮疹，文獻(xiàn)報道指出，在評估病因不明的發(fā)熱和皮疹患者時，應(yīng)注意HPV-B19 感染［5，18］。

有多種血液疾病和血細(xì)胞減少癥是HPV-B19感染的臨床表現(xiàn)。破壞骨髓中的紅系祖細(xì)胞是HPV-B19 的標(biāo)志，貧血是HPV-B19 感染最常見的臨床表現(xiàn)［19］，其中純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（purered cell aplasia，PRCA）是眾所周知的典型血液學(xué)表現(xiàn)。本研究中所有患兒均出現(xiàn)不同程度貧血，骨髓涂片提示骨髓增生減低，特別是紅系增生減低，與文獻(xiàn)報道相符。本研究中患兒還出現(xiàn)了白細(xì)胞減少及中性粒細(xì)胞減少或缺乏。通過對人類實驗性HPV-B19 感染的研究證明了HPV-B19感染和中性粒細(xì)胞減少之間的關(guān)系［1］。McClain等［20］對20 例原發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥患兒進(jìn)行研究，其中15 例骨髓HPV-B19 DNA 陽性，6 例血清抗HPV-B19 IgG 陽性。本研究中部分患兒還出現(xiàn)了血小板減少，已知某些血小板具有HPV-B19 受體，HPV-B19 感染也可導(dǎo)致血小板減少伴貧血或雙核細(xì)胞減少［21］。在免疫抑制人群中，HPV-B19感染期間血小板減少的發(fā)生率似乎增加，在一項關(guān)于腎移植后發(fā)生HPV-B19 感染的98 例患者的研究中，21%的患者出現(xiàn)血小板減少［19］。HPVB19 已被認(rèn)為是免疫性血小板減少性紫癜的誘因之一［22］。在健康人即使沒有貧血也有中性粒細(xì)胞減少和血小板減少的情況下，應(yīng)考慮對HPV-B19感染進(jìn)行評估，以此作為鑒別診斷［23］。

大多數(shù)HPV-B19 感染患兒不需要隔離，也不需要特殊治療。對于有癥狀的貧血患者，可能需要包括補(bǔ)液和輸血在內(nèi)的對癥支持治療［24］。目前還沒有針對HPV-B19 感染的特異性抗病毒治療或強(qiáng)化免疫球蛋白產(chǎn)品［3，5］。IVIG 是HPV-B19 抗體的良好來源，IVIG 治療已被證明是有效的，但尚未開展對照研究。文獻(xiàn)報道，以400 mg/kg 的IVIG應(yīng)用5 d 療程可導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度的增加和病毒載量的迅速下降［25］。目前，當(dāng)患者需要控制HPV-B19 感染時，慢性感染或臨床上嚴(yán)重的急性感染，以及無法建立有效的免疫反應(yīng)時，IVIG 是首選的治療方法［9］。Modrof 等［26］對評價IVIG 治療HPV-B19 感染相關(guān)的PRCA 的療效的小樣本研究中，認(rèn)為IVIG 治療似乎在短期內(nèi)對免疫低下的HPV-B19 感染PRCA 患者有效。本研究中9 例采用足量IVIG 治療有效，7 例復(fù)查病毒載量迅速下降；1 例輕癥患兒雖未使用IVIG，但經(jīng)輸血及對癥支持治療后癥狀亦得到改善，提示合并HPV-B19 感染是否需使用IVIG 治療需結(jié)合臨床及患兒免疫功能狀態(tài)等綜合評估。

綜上，小兒CHD 術(shù)HPV-B19 感染臨床表現(xiàn)多樣化，可伴有發(fā)熱或皮疹，出現(xiàn)輕度和短暫的血液學(xué)影響，如術(shù)后出現(xiàn)病因不明的發(fā)熱，伴有血細(xì)胞減少，貧血加重或皮疹需注意排除HPV-B19 感染。HPV-B19 感染患兒確診后早期應(yīng)用IVIG 可縮短熱程，加速血細(xì)胞恢復(fù)。因本研究患兒數(shù)少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察總結(jié)。