蘇玉鳳 朱 杰 李勇強(qiáng)

NDT在中樞性神經(jīng)損傷患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用與展望*

蘇玉鳳1朱 杰2李勇強(qiáng)3

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210033；2.南京理工大學(xué) 紫金學(xué)院，江蘇 南京 210023；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

Bobath、Brunnstrom、Rood、Vojta 、PNF及上田法是神經(jīng)發(fā)育療法的主要技術(shù)，被廣泛運(yùn)用在中樞性神經(jīng)損傷患兒的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，且研究成果頗豐。通過(guò)文獻(xiàn)資料的查閱、整理、歸納，分析了這些療法在中樞性神經(jīng)損傷患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)中呈現(xiàn)出的共性特征，探討其未來(lái)發(fā)展方向，為其臨床實(shí)踐創(chuàng)新提供思路，以期惠及更多的中樞性神經(jīng)損傷患兒。

神經(jīng)發(fā)育療法；中樞性神經(jīng)損傷患兒；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；特征；展望

NDT是英文Neuro Development Treatment的縮寫(xiě)，又稱神經(jīng)發(fā)育療法，是一種改善腦組織病損后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療技術(shù)，主要依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常生理機(jī)能及發(fā)育過(guò)程運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法使患者逐步學(xué)會(huì)如何以正常的運(yùn)動(dòng)模式去完成日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練方法[1]。隨著現(xiàn)代康復(fù)模式的發(fā)展，NDT的技術(shù)類型也不斷革新，目前比較成熟且為社會(huì)所認(rèn)可的NDT技術(shù)主要包括Bobath、Brunnstrom、Rood、Vojta PNF及上田法等技術(shù)。第二次世界大戰(zhàn)后，越來(lái)越多的研究者將NDT這一治療技術(shù)運(yùn)用到中樞性神經(jīng)損傷兒童的運(yùn)動(dòng)康復(fù)之中[2]。本文通過(guò)梳理和歸納相關(guān)研究成果,了解神經(jīng)發(fā)育療法在國(guó)內(nèi)、外殘疾兒童運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，找出其應(yīng)用的現(xiàn)代特征，進(jìn)而對(duì)其更為科學(xué)、有效地治療中樞性神經(jīng)損傷患兒提出展望。

1 NDT的主要技術(shù)

目前，Bobath療法作為治療腦癱患兒的主要方法逐漸走進(jìn)醫(yī)生和患者的視野，成為世界范圍內(nèi)治療兒童腦癱最具有代表性、使用最廣、影響最深的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法。Brunnstrom主要是針對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)方法和治療技術(shù)，也是偏癱臨床治療的基礎(chǔ)技術(shù)，其作為評(píng)定偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的基本依據(jù)已經(jīng)得到國(guó)際上的承認(rèn)[3]。Rood技術(shù)通過(guò)按摩、輕刷、冰冷、壓力、牽張、輕敲等刺激以達(dá)到不同的誘發(fā)目的，在兒童腦損傷綜合征的康復(fù)中得到廣泛的運(yùn)用[4]。Vojta姿勢(shì)反射發(fā)育檢查是腦性癱瘓?jiān)缙谠u(píng)估較為可靠的量化指標(biāo)，可以通過(guò)前進(jìn)運(yùn)動(dòng)的整合有效地抑制其異常反射及異常姿勢(shì)，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到治療的目的[5，6]。早期Vojta療法聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)小兒腦損傷綜合征的運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育及社交、社會(huì)適應(yīng)、語(yǔ)言等能力的發(fā)展都有確切效果[7]。PNF技術(shù)是一種促進(jìn)神經(jīng)肌肉反應(yīng)為主的綜合性康復(fù)療法，不僅有助于某個(gè)具體問(wèn)題或身體的某個(gè)具體部位的恢復(fù)，還對(duì)機(jī)體整體功能有著指導(dǎo)作用[8]。大量研究表明[9]PNF技術(shù)對(duì)骨關(guān)節(jié)功能障礙恢復(fù)、腦卒中功能障礙恢復(fù)、偏癱患者康復(fù)、柔韌素質(zhì)改善等方面都有良好的促進(jìn)作用，在中樞性神經(jīng)損傷患兒的康復(fù)中也有嘗試性運(yùn)用，但客觀性的研究成果較少。上田法又稱相反性神經(jīng)興奮抑制法，廣泛應(yīng)用于小兒腦癱、腦中風(fēng)后遺癥等疾病，且在日本取得了令人滿意的效果[10]。

2 NDT在中樞性神經(jīng)損傷患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的運(yùn)用特征分析

2.1 改良與聯(lián)合療法呈主流趨勢(shì)

NDT的各種治療方法基本上都是20世紀(jì)三四十年代由不同的康復(fù)治療師或神經(jīng)科醫(yī)生在自己的工作實(shí)踐的基礎(chǔ)上所創(chuàng)，是針對(duì)特定問(wèn)題的特定解決方案，因而必定存在一定的片面性。隨著社會(huì)的進(jìn)步與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)不斷提高，NDT各項(xiàng)治療技術(shù)的缺陷也日益為人們?cè)嵅　１热?，?shí)踐證明Vojta技術(shù)是治療小兒腦癱早期的有效手段，但由于手法略顯粗暴，很難被人們接受。陳樂(lè)云等在《改良Vojta法治療中樞性協(xié)調(diào)障礙的療效觀察》一文中表明在綜合康復(fù)基礎(chǔ)上應(yīng)用改良Vojta法治療ZKS患兒療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。可見(jiàn)，隨著人們對(duì)現(xiàn)代科學(xué)的期望不斷提升，NDT的各種治療技術(shù)要想繼續(xù)發(fā)展，其改良是必經(jīng)之路，事實(shí)也證明，其改良的嘗試也一直沒(méi)有間斷過(guò)。此外，就NDT的各種治療技術(shù)而言，每種技術(shù)都有其獨(dú)特的針對(duì)性、治療的最佳階段、鮮明的缺陷等等問(wèn)題，造成單一療法不利于全期、全面康復(fù)的局面，然而，相互直接的配合、銜接組合可以使各種技術(shù)取長(zhǎng)補(bǔ)短，取得更為理想的效果，因此，各種技術(shù)的聯(lián)合療法便自然運(yùn)用而生。其中較為常見(jiàn)的是Vojta法、Bobath法、Rood法、PNF、上田法兩者之間的相互結(jié)合，甚至出現(xiàn)三聯(lián)療法。研究表明：4個(gè)月至1.5歲異常姿勢(shì)明顯的患兒，尤其對(duì)手足徐動(dòng)型，采取改良的Vojta法效果最好；對(duì)于年齡較大，但有一定運(yùn)動(dòng)能力的異常姿勢(shì)患兒，特別是痙攣型偏癱患兒，采取Vojta法與Bobath法相結(jié)合的訓(xùn)練效果較好；而對(duì)于年齡較大、肌張力高、有關(guān)節(jié)攣縮的患兒，在上述兩法聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加用上田法效果較好[12，13]。

2.2 與中醫(yī)療法的結(jié)合被廣泛的采用

在NDT引入我國(guó)之前，我國(guó)中樞性神經(jīng)損傷患兒的康復(fù)手段以針灸、按摩等傳統(tǒng)康復(fù)方法為主，鮮有采用神經(jīng)發(fā)育療法對(duì)殘疾兒童進(jìn)行康復(fù)。NDT的引入打破了我國(guó)對(duì)中樞性神經(jīng)損傷患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)的傳統(tǒng)模式，其各項(xiàng)治療技術(shù)也逐漸成為我國(guó)學(xué)齡前中樞性神經(jīng)損傷患兒康復(fù)的基礎(chǔ)手段。然而，正如以上所述，NDT的各項(xiàng)治療技術(shù)還需要發(fā)展完善。在我國(guó)醫(yī)療人員長(zhǎng)期的運(yùn)用實(shí)踐中，NDT的各項(xiàng)治療技術(shù)都不同程度的表現(xiàn)出了一定缺陷，為彌補(bǔ)缺陷、取得更好的康復(fù)效果，我國(guó)研究者立足中國(guó)實(shí)際、堅(jiān)持中國(guó)特色，不斷的將我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)精華融入到NDT康復(fù)技術(shù)之中，使神經(jīng)患兒的康復(fù)手段不斷創(chuàng)新。其中，針刺、推拿與NDT的各項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合研究較多。朱可鎣[15]在針刺與NDT各項(xiàng)技術(shù)實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為[14]在NDT中配合針灸手段有更好的功能康復(fù)效果。王德敬等研究認(rèn)為推拿與NDT中的Brunnstrom、Bobath及PNF治療技術(shù)應(yīng)是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同發(fā)展的，是一種新的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)理論體系。李菲等[16]通過(guò)臨床實(shí)踐證明針推結(jié)合Bobath療法能明顯改善痙攣性腦癱患兒的肌張力、運(yùn)動(dòng)功能及生活活動(dòng)能力，比單一的治療方法更為有效。此外，我國(guó)研究者為了解決NDT手段單一且乏味、枯燥的問(wèn)題，結(jié)合水療、藥劑、氣功、保健體操、游戲等中醫(yī)傳統(tǒng)訓(xùn)練手段，對(duì)學(xué)齡前殘疾兒童進(jìn)行干預(yù)[1]。NDT的各項(xiàng)治療技術(shù)與中國(guó)傳統(tǒng)治療手段的結(jié)合已成為當(dāng)下我國(guó)中樞性神經(jīng)損傷患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展趨勢(shì)。

2.3 以腦癱為主，治療病癥逐漸增多

腦性癱瘓是指一種運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常障礙癥候群。中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、姿勢(shì)異常、肌張力異常和反射異常是小兒腦癱的主要臨床特征。針對(duì)這種運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常障礙癥候群，神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)物理治療師等針對(duì)患兒的特有癥狀，創(chuàng)造了一些誘導(dǎo)或抑制其異常的手段，使患兒逐步建立正常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)而完成日常生活動(dòng)作，這一系列的操作手段就是NDT的各項(xiàng)治療技術(shù)[17]。0-6歲是腦癱治療的黃金期，這些治療技術(shù)作為腦癱運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有效手段，自然被廣泛的應(yīng)用在學(xué)齡前腦癱兒童中。研究證明：Bobath、Vojta、Rood、PNF及上田法都被應(yīng)用到腦癱的康復(fù)治療中，且Bobath、Vojta及上田法創(chuàng)立之初是單純性針對(duì)小兒腦癱的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療技術(shù)[8，18，19]，隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，在腦癱以外的疾病上也逐漸進(jìn)行了有效的嘗試。例如：Brunnstrom治療技術(shù)更注重偏癱患者的臨床[3]；Rood治療技術(shù)在兒童腦損傷綜合征的康復(fù)中得到廣泛的運(yùn)用[20]；PNF技術(shù)對(duì)骨關(guān)節(jié)功能障礙恢復(fù)、腦卒中功能障礙恢復(fù)、偏癱患者康復(fù)、柔韌素質(zhì)改善等方面都有良好的促進(jìn)作用[9]。隨著國(guó)家對(duì)殘疾兒童搶救性康復(fù)的不斷重視，以及我國(guó)學(xué)齡前殘疾兒童運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究的不斷深入，NDT的治療對(duì)象已不僅僅局限于腦癱、偏癱、腦損傷綜合征等后的康復(fù)治療，也普遍應(yīng)用于與之有相似病理的疾病的康復(fù)，例如多發(fā)性硬化、外傷性硬腦膜水腫、周圍性面癱、骨關(guān)炎、高危產(chǎn)兒的認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)等癥狀；且在兒童的智障、精神發(fā)育遲緩、孤獨(dú)癥等方面亦有嘗試，且取得一定效果。

3 NDT在中樞性神經(jīng)損傷患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的展望

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞是不能再生的，一旦損傷就無(wú)法恢復(fù)。然而，大量的客觀事實(shí)證明一些中樞性神經(jīng)損傷患者出院后配合家人繼續(xù)積極進(jìn)行治療，結(jié)果卻得到出人意料的恢復(fù)。這種可以定位損傷,但不能定位功能的現(xiàn)象促使了更多的神經(jīng)學(xué)家和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家改變過(guò)去的觀念并探索新的治療理論與技術(shù)[21]。

研究表明，目前中樞性神經(jīng)損傷康復(fù)治療方法主要有神經(jīng)發(fā)育與生理療法、腦可塑性與功能重組技術(shù)。神經(jīng)發(fā)育與生理療法以Brunnstrom和Bobath方法為代表，奠定了康復(fù)醫(yī)學(xué)新的理論基礎(chǔ)，形成中樞性神經(jīng)損傷新的功能治療技術(shù)，且不斷得到實(shí)驗(yàn)的補(bǔ)充,并逐漸被學(xué)者所接受且應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)學(xué)上；大腦的可塑性(尤其是其功能恢復(fù)的能力)是指導(dǎo)患者選擇正確的臨床路徑不斷努力地去獲得受損神經(jīng)系統(tǒng)殘留功能的最大恢復(fù)和重組的理論基礎(chǔ)，其理論方法的創(chuàng)立為中樞性神經(jīng)損傷的康復(fù)醫(yī)療在理論和實(shí)踐上開(kāi)辟了全新的道路,使其從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”提高到“循證醫(yī)學(xué)”的水平上[22]。目前，針對(duì)中樞性神經(jīng)損傷導(dǎo)致的具體運(yùn)動(dòng)功能缺陷其采取相應(yīng)治療措施很多：如物理治療措施有牽張技術(shù)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、肌電反饋等等；口服藥物、神經(jīng)阻滯治療、手術(shù)治療及傳統(tǒng)的中藥、針灸、推拿與正規(guī)的康復(fù)治療結(jié)合也有明顯的作用；此外，國(guó)外近年熱點(diǎn)研究的強(qiáng)迫性活動(dòng)治療使許多患者的活動(dòng)受限得到進(jìn)一步改善[23]。

從目前在學(xué)齡前殘疾兒童運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用來(lái)看，Bobath、Vojta及上田療法臨床研究較多，且以腦癱為主；而B(niǎo)runnstrom、Rood、PNF技術(shù)在中樞性損傷患兒臨床應(yīng)用較少。作為中樞性神經(jīng)損傷患兒的主要病癥，對(duì)于腦癱治療方法的研究是完善NDT各項(xiàng)治療技術(shù)、拓寬其治療范圍的窗口。拓寬的路徑主要以神經(jīng)發(fā)育與生理療法、腦可塑性與功能重組技術(shù)為理論基礎(chǔ)，如侯曉暉等研究表明：學(xué)齡期腦癱兒童進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)療法的過(guò)程中著重結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行體位控制訓(xùn)練的Halliwick技術(shù)可明顯改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能和平衡協(xié)調(diào)能力[24]。李振華研究表明引導(dǎo)式教育是小兒腦癱康復(fù)治療的一種行之有效的方法,是一個(gè)教育與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的有效模式[25]。另外，越來(lái)越多研究證實(shí)NDT各項(xiàng)技術(shù)與針灸、推拿及中藥等結(jié)合可有效地緩解痙攣,降低肌張力,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，成為當(dāng)下治療腦癱的重要發(fā)展方向[26，27]。NDT與腦癱的中醫(yī)療法或其他治療的有機(jī)結(jié)合是其在中樞性神經(jīng)損傷康復(fù)的發(fā)展趨勢(shì)之一，也有待于進(jìn)一步探究。

目前，國(guó)內(nèi)大部分的文獻(xiàn)都是基于其他療法研究NDT中的各項(xiàng)療法的，對(duì)其各項(xiàng)治療技術(shù)的單一基礎(chǔ)研究較少，且大多數(shù)是臨床應(yīng)用性研究，理論依據(jù)匱乏。如Bobath療法對(duì)于癱瘓或感覺(jué)喪失的患者，確有良效，然而由頭主導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，由于理論依據(jù)不足，操作中對(duì)單一肌力的被動(dòng)性抑制和促進(jìn)可能會(huì)使相鄰的肌群出現(xiàn)不必要的肌張力增高，甚至痙攣模式，而主動(dòng)性的功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者的下肢活動(dòng)能力和日常生活能力的改善更有效[15]?；A(chǔ)研究雖不能直接為防治服務(wù),但其研究成果,卻直接影響、改變甚至決定著臨床應(yīng)用研究的方向，是站在應(yīng)用研究和發(fā)展研究的重要成果搖籃旁的一位“助產(chǎn)婆”。所以，只有對(duì)NDT進(jìn)行深入的基礎(chǔ)理論研究才能完善甚至創(chuàng)造更優(yōu)越的治療技術(shù)。

80年代以來(lái)，從事腦損傷的臨床（包括康復(fù)治療專業(yè)）人員發(fā)現(xiàn)NDT多以被動(dòng)性治療為主，在治療環(huán)境中確有良好的效果，然而，一旦回歸社會(huì)、家庭，其治療效果退化的也極為明顯。有些國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為之所以會(huì)產(chǎn)生這種現(xiàn)象，關(guān)鍵還是由于神經(jīng)發(fā)育療法的臨床研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏有說(shuō)服力的對(duì)照組等原因造成的。國(guó)外有學(xué)者在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究中，經(jīng)過(guò)與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)NDT各技術(shù)之間及其與傳統(tǒng)的治療方法之間沒(méi)有顯著性的差異[28]。鑒于此，神經(jīng)發(fā)育的新方法，尤其是主動(dòng)性的治療方法必將是研究人員、臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師等相關(guān)人員探索的熱點(diǎn)。隨著神經(jīng)科學(xué)的快速發(fā)展，腦損傷的康復(fù)在神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展到大腦功能重組（brain functionalreorganization, BFRO）的理論和方法上來(lái)。依據(jù)BFRO的方法和理念，主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練（active training）、運(yùn)動(dòng)想象療法（motor imagery mentalpractice）、主動(dòng)性肌電生物反饋療法（active- opreative EMG-F）、功能性電刺激、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等治療技術(shù)迅速發(fā)展起來(lái)，其中以強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法發(fā)展最快、療效最為明顯[29]。相對(duì)于NDT，這些理論與方法在治療中樞性神經(jīng)損傷上是較為先進(jìn)的。汲取這些先進(jìn)理論與方法彌補(bǔ)NDT的理論基礎(chǔ)缺乏、各項(xiàng)治療技術(shù)操作過(guò)程中的缺陷是其發(fā)展的又一趨勢(shì)。

4 結(jié)語(yǔ)

NDT的各項(xiàng)治療技術(shù)是現(xiàn)代中樞性神經(jīng)損傷患兒的主要運(yùn)動(dòng)康復(fù)手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與人們期望水平的提高，NDT在治療中樞性神經(jīng)損傷患兒中體現(xiàn)出了改良與聯(lián)合療法呈主流、廣泛與中醫(yī)療法結(jié)合、治療病癥逐漸增多的特征。由于理論基礎(chǔ)的缺乏，NDT各項(xiàng)技術(shù)本身的缺陷及被動(dòng)性的治療方式，其治療效果受到越來(lái)越多的質(zhì)疑，因此，深究神經(jīng)發(fā)育學(xué)、生理學(xué)、大腦功能重組等方面的理論，彌補(bǔ)NDT各項(xiàng)治療技術(shù)操作過(guò)程中的缺陷、發(fā)展NDT的主動(dòng)性治療技術(shù)將是其現(xiàn)階段發(fā)展的主要方向。中樞性損傷運(yùn)動(dòng)功能缺損在康復(fù)治療中是一個(gè)十分棘手的問(wèn)題，但我們有信心相信隨著對(duì)NDT認(rèn)識(shí)的完善、治療模式的轉(zhuǎn)變、評(píng)估方法和治療技術(shù)的創(chuàng)新，越來(lái)越多的中樞性損傷患兒的運(yùn)動(dòng)功能會(huì)得到更好的改善。

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The Application and Prospect of the Neurodevelopment Treatment in the Sports Rehabilitation of the Children with Central Nerve Injury

SU Yufeng, etal.

(Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210033, Jiangsu, China)

基金項(xiàng)目：江蘇省科技廳《助老助殘外骨骼機(jī)器人系統(tǒng)評(píng)估與臨床應(yīng)用示范》，項(xiàng)目編號(hào)：BE2017007-5。

蘇玉鳳（1979—），碩士，副教授，研究方向：體育教育與保健。