牛春暉 張燕 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院

引言

對于提出的績效分配制度的改革方式，首先必須對于三級公立醫(yī)院績效考核進行深層次的理解，并且對著目前公立醫(yī)院的內(nèi)部管理制度所存在的一定的問題進行分析理解。其次提高對于管理醫(yī)院制度缺陷的認識度，推出對于公立醫(yī)院實行的內(nèi)部績效考評進行改革。最后加強醫(yī)院的服務(wù)競爭能力，作為公立的三級醫(yī)院也在不斷地尋找可以符合醫(yī)院發(fā)展的管理方式，實行的績效考核方式，它必須要符合國家公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，還要符合科學(xué)的劃分醫(yī)護人員在醫(yī)院的工作量化管理指標(biāo)評定，因此，想要更好的、更合理的利用績效考核評定制度來評定指標(biāo)體系和醫(yī)院薪酬分配制度合理地進行利用，提升三級公立醫(yī)院的發(fā)展前景。

一、三級公立醫(yī)院管理制度改革背景

（一）改革背景

隨著時間的不斷推移，2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出堅持公益性導(dǎo)向，提升醫(yī)院的服務(wù)效率，完善醫(yī)院的服務(wù)改革，加強公立醫(yī)院的整體運行機制和醫(yī)務(wù)人員激勵機制，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益、當(dāng)前業(yè)績和長久運營、保持平穩(wěn)與持續(xù)創(chuàng)新相結(jié)合。要必須結(jié)合三級公立醫(yī)院的發(fā)展特點，怎么樣提升病人在醫(yī)護人員服務(wù)下的就醫(yī)感受，只有在公立醫(yī)院上實行績效考核評定制度，可以更加有效地加強醫(yī)院運營效率、增強醫(yī)院持續(xù)發(fā)展后勁等，利用多方面的特點總結(jié)制定醫(yī)院績效考評指標(biāo)體系。并且還要對其管理制度進行監(jiān)督，監(jiān)督各個科室利用制度的完成的情況并且及時掌握各個科室服務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平，結(jié)合制定的績效考核評定制度對于醫(yī)護人員的進行評定，并且利用核心人力資源績效考核，整理出現(xiàn)在醫(yī)護人員比較認可的績效考評激勵對策，用于激勵各個科室的醫(yī)護人員的工作積極性，同時還可以提升醫(yī)院各個科室醫(yī)務(wù)人員工作積極性，也能提升醫(yī)院整體工作效率。對于公立醫(yī)院執(zhí)行符合國家三級公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)，引領(lǐng)醫(yī)院內(nèi)部績效考評和薪酬分配，既能提升醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平和群眾就醫(yī)感受，還可以促使國家三級公立醫(yī)院各項績效指標(biāo)的達標(biāo)。

（二）改革基礎(chǔ)

對于制定的公立醫(yī)院的績效考核評定制度，必須要結(jié)合醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個方面對其進行人力資源的綜合能力進行考核，評定出考核的優(yōu)勝劣汰，根據(jù)客觀的條件反映現(xiàn)在公立醫(yī)院管理的特點。同時，也結(jié)合客觀反映現(xiàn)代醫(yī)院管理情況，劃分公立醫(yī)院級別等級重大意義。FY三級公立自從開始實行績效考核評定制度用來提升醫(yī)學(xué)服務(wù)水平，同時用來控制醫(yī)院工資總額預(yù)算，比如，我們假如把醫(yī)院比作一個大蛋糕，然后再按著分配比例把這個大蛋糕劃分，并且隨著蛋糕的不斷的劃分，還有一部分需要結(jié)合基礎(chǔ)績效，制定出不同職系劃分內(nèi)、外、醫(yī)技績效工資蛋糕的標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)院初期，并且隨著工資績效考核評定制度的積極實現(xiàn)，并且也取得一定的有利發(fā)展的效果。最近時期里，也是隨著醫(yī)院設(shè)計的項目不斷地發(fā)展擴大，各個科室之間逐步地顯現(xiàn)出來發(fā)展不平衡，而在公立醫(yī)院的原來工資分配制度中“一刀切”現(xiàn)象，沒有辦法起到激發(fā)優(yōu)秀科室的發(fā)展方式，對于醫(yī)院來說，醫(yī)院內(nèi)部還存在有最低工資的標(biāo)準(zhǔn)嚴重制約了各個科室以后向前的動力。雖然在劃分蛋糕時，劃分到各個科室之間的蛋糕可以實行二次分配方式，對各個科室的福利待遇按著既定的職稱系數(shù)進行有效分配，但是醫(yī)院內(nèi)部并沒有真正的落實“多勞多得”績效分配方式，進行二次分配基本上都是空口白談流于形式。每個科室還是存在吃著醫(yī)院的"蛋糕"，醫(yī)護人員吃著科室的“蛋糕”。嚴重影響到了醫(yī)護人員的工作激情，積極努力前行的源動力被嚴重制約。

二、績效考核評定制度實踐過程

（一）調(diào)研階段

對于醫(yī)院實行績效考核評定制度，醫(yī)院內(nèi)部開展了全院臨床調(diào)研階段進行廣泛的臨床調(diào)研，調(diào)研小組走訪了全院所有科室進行講解宣傳，宣傳醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于醫(yī)院管理績效考核評定制度實行的態(tài)度以及決心。對于三級公立醫(yī)院執(zhí)行績效考核評定制度，它是一項比較繁重的系統(tǒng)性質(zhì)的工作，而不是特定的針對哪個科室或者是哪個部門而制定實行的。因此，整個績效考核評定制度是對于整個醫(yī)院內(nèi)部所有的醫(yī)護人員進行績效考核評定制度的整體考核。雖然國家一直宣傳實行績效考核評定制度的優(yōu)勢，但是在一些公立的三級醫(yī)院內(nèi)部實行績效考核評定制度指標(biāo)的整體體系和醫(yī)院工資分配績效考評指標(biāo)體系相關(guān)聯(lián)，醫(yī)院內(nèi)部績效考核不具備系統(tǒng)化和專業(yè)化，部分工作人員對績效考核的意義缺少深入認識。對于一部分的公立醫(yī)院里面的管理人員基本上都是以醫(yī)學(xué)專家為主，大多數(shù)都是認為在醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療技術(shù)人員的專業(yè)水平整體地提升了，才能帶動醫(yī)院向前的整體發(fā)展，作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人并沒有真正的意識到管理的重要性。因此，在現(xiàn)在三級公立醫(yī)院的內(nèi)部管理中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認為績效考核評定制度就像是醫(yī)院的績效考核的其中的一個流程或者是環(huán)節(jié)融入了醫(yī)院管理制度中，如果對于該制度在醫(yī)院內(nèi)部整體實行以后的效果還不是很明顯，就被公立醫(yī)院的中層管理者集體直接否決，還是采取了傳統(tǒng)的管理方式。把實行的重點放到圍繞醫(yī)院分配制度、科室內(nèi)部二次分配、新進人員新開科室扶持政策三個方面，調(diào)研小組應(yīng)該多多地去傾聽各科室心聲。所以，對于三級公立醫(yī)院實行醫(yī)院內(nèi)部績效考核評定制度的這種形式之下，迫使三級公立醫(yī)院在采取內(nèi)部績效考核方式根本沒有辦法可以獲取理想效果，也不能實行國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)。

（二）專家論證

根據(jù)調(diào)研小組在醫(yī)院內(nèi)部的實際調(diào)研總結(jié)出來的實際的調(diào)研結(jié)果，并且結(jié)合調(diào)研結(jié)果劃分出績效分配檔案的草案，并且通過多方面咨詢一些兄弟醫(yī)院經(jīng)管專家，還可以通過召開專業(yè)的對于績效考核制定分配草案進行論證會。結(jié)合專家對于整個分配草案進行完善和修訂的整個分配過程。召開各個科室之間的護士長交流會，同時必須要召開科主任座談會與護士長座談會，并且利用座談會把績效分配方案草案及時反饋給各位科主任、護士長。對于各個科室的醫(yī)護人員或者是各個科室的科主任最關(guān)心工作量核算、護士長最關(guān)心科室二次分配事宜。尤其是對于一些個別科室，要單獨地進行訪談，制定分配制度方案時一定玩結(jié)合科室的實際情況，特別是婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、ICU、門急診科、內(nèi)鏡中心等。經(jīng)過對于整個流程下來，所形成的分配方案及時地向院領(lǐng)導(dǎo)班子進行專題匯報，并提交職工代表大會審議，根據(jù)會議精神再次進行修訂?？冃Х峙浞桨附?jīng)院辦公會、院黨委會審議通過后，正式發(fā)文，并掛醫(yī)院OA向全體職工公開。

三、績效考核指標(biāo)體系

對于三級公立醫(yī)院實行的績效考核和分配制度，它是一個比較繁重并且復(fù)雜的系統(tǒng)性工作，它需要集“堅持公益性、調(diào)動積極性、發(fā)展可持續(xù)”三者之間來調(diào)整整體的平衡。每個醫(yī)院都有符合自身發(fā)展優(yōu)點和發(fā)展局限性，而對于FY三級公立醫(yī)院績效考核評定制度的整體考核運用了關(guān)鍵績效法、RBRVS、成本管控、單項獎、質(zhì)控考核等方式，利用各式各樣的考核方法進行相互補充，形成了一套強有力的考核制度管理辦法。

（一）績效考核關(guān)鍵績效法

結(jié)合現(xiàn)在三級公立醫(yī)院面臨的主要矛盾，對于績效考核評定制度醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置通用指標(biāo)與專用指標(biāo)，每個醫(yī)院內(nèi)部都會設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的工作量，并且每年的標(biāo)準(zhǔn)工作量采用的質(zhì)量管理辦公室所下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)工作量的數(shù)據(jù)都會再調(diào)整一次，超額累進。醫(yī)院制定的臨床科室通用指標(biāo)又劃分成為門診人次、出院人數(shù)、床位使用率；對于手術(shù)科室使用專用指標(biāo)出院患者四級手術(shù)占比；非手術(shù)類科室專用指標(biāo)危重病人搶救人次。同時，還有對于三級醫(yī)院的醫(yī)療輔助類科室就必須要結(jié)合科室的發(fā)展特色制定符合科室的關(guān)鍵績效指標(biāo)。舉一個簡單的例子，消毒供應(yīng)中心，可以結(jié)合消毒供應(yīng)對于醫(yī)院提供服務(wù)，并且將不同類型的消毒包折算成標(biāo)準(zhǔn)包核算績效，同時對于消毒供應(yīng)中心還設(shè)計了標(biāo)準(zhǔn)包使用的耗材金額，節(jié)約金額的一定比例獎勵至科室，同獎同罰。

（二）RBRVS法

對于醫(yī)院部分的服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)沒有辦法體現(xiàn)出醫(yī)生對于工作的付出和勞動的多少，F(xiàn)Y三級公立醫(yī)院利用RBRVS考核體系思想建立簡易版相對價值系數(shù)。對比醫(yī)院的科技和醫(yī)療科室進行反復(fù)的交流溝通，可以利用從中獲取的一些醫(yī)護人員結(jié)合自身實際情況所提供的一些有意義的相關(guān)數(shù)據(jù)，并且利用臨床專家經(jīng)驗劃分提供的醫(yī)療服務(wù)行為，二者進行多次溝通與反饋最終形成FY三級公立醫(yī)院版相對價值指數(shù)。

（三）成本管控

實行醫(yī)院投入成本管控制度可以從中體現(xiàn)出醫(yī)院管理可控性，提升醫(yī)院引導(dǎo)科室發(fā)展的步伐，實現(xiàn)醫(yī)院整體的收支平衡、略有結(jié)余。嚴格控制醫(yī)院就醫(yī)成本開支，開源節(jié)流，挖潛績效，這也是針對成本管控的目標(biāo)之一，對成本支出實行各個科室的嚴格審查。嚴格執(zhí)行對于每一筆醫(yī)院的經(jīng)濟往來業(yè)務(wù)都要依據(jù)審批權(quán)限嚴格審核，各個管理部門的領(lǐng)導(dǎo)都要在自己的職責(zé)范圍內(nèi)，進行嚴格審批，對于一些不符合規(guī)章制度的耗費，不予通過。有醫(yī)院內(nèi)部控制機制的層層把關(guān)，對于醫(yī)院的整體運行都會起到良好的帶頭作用。并且還需要結(jié)合臨床科室收入包含科室執(zhí)行收入、手術(shù)收入、檢查化驗收入的一定比例、ICU轉(zhuǎn)科收入的一定比例；醫(yī)技科室收入為科室執(zhí)行收入。尤其是對于各個科室的可以支出可控成本支出，例如，醫(yī)護人員工作期間所需要消耗的耗材及辦公用品、人員工資、固定資產(chǎn)折舊費等。

（四）特殊科室

對于各個科室的不同發(fā)展情況，需要承擔(dān)不同的成本負擔(dān)率。比如，兒科、新生兒科、病理科、重癥醫(yī)學(xué)科等需要醫(yī)院政策傾斜的科室，按人頭給予和院平均獎同比例浮動的基本獎，再進行相應(yīng)的工作量績效考核。單項獎針對醫(yī)院目前存在的短板弱項，設(shè)立相應(yīng)的單項獎，即時反饋，可以短時間內(nèi)刺激該類業(yè)務(wù)的發(fā)展。

（五）績效考核單項獎

醫(yī)院實行績效考核評定制度時，也可以設(shè)定單項獎。但是，單項獎設(shè)立起來容易，想要撤銷時就比較困難了，想要設(shè)置單項獎勵制度就必須進行嚴格的程序調(diào)查，還需要加強時間限制，同時協(xié)調(diào)好各個科室之間的工作。

（六）績效考核標(biāo)準(zhǔn)

對于醫(yī)院實行的績效考核評定制度，還需要結(jié)合醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度進行考核，它主要涉及了各個科室的醫(yī)護人員。例如，整體考核分為臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔三大職系。還同時以科室為責(zé)任主體，分類設(shè)置了考核：醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)保質(zhì)量、院感質(zhì)量、藥耗管理等月度質(zhì)量考核體系。預(yù)算管理、欠費管理、學(xué)科發(fā)展、科研成果、滿意度等分別納入季度、年度考核指標(biāo)。

四、三級公立醫(yī)院實施效果

（一）服務(wù)人次

對于公立醫(yī)院執(zhí)行績效考核評定制度，最近時期對于公立醫(yī)院的整體的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以及服務(wù)人數(shù)逐步增加，實行績效考核評定制度新的績效分配方案，力爭打破了各個科室的單個科室獎金與職系之間的依存關(guān)系，各個科室收入更加可控，對于醫(yī)護人員的可以明顯感受到多勞多得的績效考核評定制度的優(yōu)勢。在通過實行績效分配改革之后，門急接診人次和以前相比較上漲了11.91%，住院人次上漲了8.26%，三級、四級手術(shù)量上漲了9.28%。

（二）次均費用增幅保持平穩(wěn)

對于公立醫(yī)院的管理制度，要嚴格地按照國家的執(zhí)行管理的方法措施，明確地體現(xiàn)出醫(yī)院的公益性，因此，需要在力求醫(yī)院正常運用發(fā)展的同時，還要為人民群眾辦實事。公立醫(yī)院執(zhí)行新的績效分配方案，相對于以前的問診療次和住院次，改革以后，門診次均漲幅2%，住院次均費用增幅僅漲幅0.09%。

（三）醫(yī)務(wù)人員滿意度不斷提高

實行新的績效考核評定制度以后，科室進行的工資二次分配以醫(yī)護人員的工作績效為基本原則。這樣的方式不僅僅體現(xiàn)出來學(xué)歷、職稱、工齡及入院年限等客觀因素，還要結(jié)合藥占比、耗占比、臨床路徑、單病種、工作數(shù)量、工作強度等因素在醫(yī)護之間責(zé)任劃分。職稱系數(shù)占比不得超過50%，實行按勞分配，科室內(nèi)部同等職稱人員獎金梯度拉大，激發(fā)廣大職工干事創(chuàng)業(yè)的熱情。全院平均獎增幅14.28%，醫(yī)務(wù)人員的主人翁意識與獲得感顯著增強。

結(jié)語

對于現(xiàn)在的公立醫(yī)院的整體的運營方式，它就像在經(jīng)營一個現(xiàn)代化的企業(yè)，在企業(yè)的運行過程中難免會出現(xiàn)這樣那樣的運行問題，怎么樣克服問題的出現(xiàn)呢?即使是公立醫(yī)院也需要及時地調(diào)整管理制度來提高醫(yī)院對于提升醫(yī)院運行降低風(fēng)險的管理能力。對于綜合綜合能力比較強的管理部門來管理醫(yī)院的整體的運營，醫(yī)院的運營管理研究涉及醫(yī)院對內(nèi)、對外的整體醫(yī)院管理運行的標(biāo)準(zhǔn)，需要不斷地學(xué)習(xí)借鑒其他兄弟醫(yī)院先進的管理辦法，及時總結(jié)管理經(jīng)驗，在實踐中摸索，在摸索中前行，不斷地創(chuàng)新醫(yī)院的管理模式，加強醫(yī)院的經(jīng)濟效益，提高醫(yī)院的綜合競爭力。最后，作為公立醫(yī)院需要在績效分配制度改革永遠在路上。所以，這次實行公立醫(yī)院績效分配方案以后，對于醫(yī)院的行政、后勤人員獎金基數(shù)仍然按照臨床醫(yī)技平均獎一定的比例進行發(fā)放，月度考核未進行。行政人員質(zhì)量考核邁出的第一步是各職能部門自主申報次季度工作清單，每季度由臨床醫(yī)生對照清單進行檢查。繼續(xù)探索適合行政人員的績效分配與質(zhì)量考核方案。整個醫(yī)院實行新的績效考核評定制度可以從中學(xué)習(xí)獲取更多的有利于醫(yī)院成長、發(fā)展的方法。