徐銀波

(西南政法大學(xué),重慶 401120)

伴隨人口老齡化,家庭護(hù)理已難以滿足失能老人的照護(hù)需求。為此,《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出,“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。為落實(shí)這一要求,人力資源和社會(huì)保障部于2016年發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,劃定15個(gè)城市試點(diǎn)建設(shè)以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金,為長期失能人員的基本生?活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》進(jìn)一步要求,“穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。面對(duì)實(shí)踐需求,有待總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),回應(yīng)爭議問題,為建立適合我國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供參考。

一、建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要解決的試點(diǎn)分歧問題

各地試點(diǎn)存在共性之處,如多以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定護(hù)理需求,多從基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩個(gè)方面規(guī)定護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,關(guān)于服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的規(guī)定亦大同小異。就此,可從中萃取共性規(guī)則,為建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供參考。但是,當(dāng)前試點(diǎn)對(duì)于參保對(duì)象、基金籌集、保險(xiǎn)待遇等核心問題規(guī)定不一。①具體參見河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市、江蘇省蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)石河子市發(fā)布的試點(diǎn)意見及其實(shí)施細(xì)則。

(一)參保對(duì)象

建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,首先需要界定參保對(duì)象。然而,當(dāng)前試點(diǎn)存在四種不同規(guī)定:第一,限定為城鎮(zhèn)職工。承德市、齊齊哈爾市、寧波市、安慶市、廣州市、重慶市及成都市,將參保對(duì)象僅限定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱職工醫(yī)保)的參保人。第二,限定為城鎮(zhèn)居民。長春市將參保對(duì)象限定為職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)的參保人。第三,覆蓋城鄉(xiāng)居民。南通市、蘇州市、上饒市、青島市、荊門市及石河子市規(guī)定,凡參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱居民醫(yī)保)的人員,均應(yīng)參保長期護(hù)理保險(xiǎn)。第四,分類規(guī)定。上海市區(qū)分規(guī)定兩類參保人員,第一類是職工醫(yī)保參保人,第二類是60周歲以上的居民醫(yī)保參保人,即覆蓋城鄉(xiāng)居民,但不包括不滿60周歲的居民醫(yī)保參保人。

面對(duì)各不相同的試點(diǎn)做法,除需要考量是否應(yīng)將城鄉(xiāng)居民均納入?yún)⒈?duì)象之列外,更需要思考的是,因?yàn)閮H老年居民才面臨相對(duì)更高的失能風(fēng)險(xiǎn),不分年齡地將所有居民均納入?yún)⒈?duì)象之列并由此增加其社保繳費(fèi)負(fù)擔(dān),是否公平?就此,應(yīng)參考上海市之規(guī)定,構(gòu)建面向老年居民的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,抑或參考多數(shù)地區(qū)之規(guī)定,構(gòu)建面向全民的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度?

(二)基金籌集

建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,需要解決的另一個(gè)核心問題是如何籌集基金,各地對(duì)此亦規(guī)定不同。

一方面,就籌資主體,除均規(guī)定從醫(yī)保基金中劃籌長期護(hù)理保險(xiǎn)基金外,各地對(duì)于個(gè)人、單位及政府是否負(fù)擔(dān)籌資義務(wù)規(guī)定不一。齊齊哈爾市、長春市、寧波市、廣州市及上海市,僅規(guī)定從醫(yī)保統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶中劃籌基金。蘇州市及青島市規(guī)定從醫(yī)?；鹬袆澔I部分資金,另由政府補(bǔ)貼部分資金。例如,蘇州市規(guī)定從職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金中分別按70元/人·年、35元/人·年劃籌資金,另由政府按50元/人·年給予補(bǔ)貼。重慶市及安慶市規(guī)定從醫(yī)?；鹬袆澔I部分資金,另由個(gè)人繳納保費(fèi)。例如,重慶市規(guī)定按150元/人·年籌集基金,由醫(yī)?；鹧a(bǔ)助60元,參保人繳納90元保費(fèi)。上饒市規(guī)定按100元/人·年籌集基金,從醫(yī)保基金中劃籌30元,另由個(gè)人、單位分別繳納40元、30元保費(fèi),即規(guī)定單位亦負(fù)擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。承德市、成都市、南通市、荊門市及石河子市規(guī)定通過劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；?、個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)貼,共同籌集基金。例如,承德市規(guī)定按參保人上年度工資總額的0.4%籌集基金,由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)0.2%,參保人負(fù)擔(dān)0.15%,政府補(bǔ)貼0.05%。

另一方面,就籌資標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)前試點(diǎn)亦規(guī)定不一。第一,齊齊哈爾市、寧波市、重慶市、廣州市、安慶市、南通市、蘇州市、上饒市、荊門市及石河子市采定額繳費(fèi)規(guī)則,或針對(duì)所有參保人或區(qū)分職工、居民參保人,設(shè)定固定的繳費(fèi)數(shù)額。例如,南通市規(guī)定統(tǒng)一按100元/人·年籌集基金;蘇州市規(guī)定就職工參保人按120元/人·年籌集基金,就居民參保人按85元/人·年籌集基金。第二,承德市、成都市、青島市及上海市采比例繳費(fèi)規(guī)則,規(guī)定根據(jù)參保人上年度工資總額或每月醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù),按比例籌集基金。例如,承德市規(guī)定按參保人上年度工資總額的0.4%籌集基金。第三,長春市兼采兩種標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)職工參保人規(guī)定按醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.5%籌集基金,針對(duì)城鎮(zhèn)居民參保人規(guī)定按30元/人·年籌集基金。

面對(duì)各地不同的試點(diǎn)做法,有待思考如何建立公平且可持續(xù)的基金籌集機(jī)制。伴隨人口老齡化,醫(yī)?；鸨揪兔媾R收支平衡的壓力,從醫(yī)保基金中劃籌長期護(hù)理保險(xiǎn)基金顯非長久之計(jì),尤待思考如何定位個(gè)人、單位及政府的職責(zé),公平地規(guī)定籌資義務(wù)人以及合理地設(shè)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我國老齡化問題將日益嚴(yán)重,老齡人口的增加將不斷加重長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支平衡的壓力。有學(xué)者認(rèn)為,雖然新增長期護(hù)理保險(xiǎn)有助于解決失能老人的護(hù)理問題,但保費(fèi)增長難以預(yù)計(jì),將給后代帶來籌資難題,故反對(duì)增設(shè)這一保險(xiǎn)。①參見楊團(tuán):《中國長期照護(hù)的政策選擇》,載《中國社會(huì)科學(xué)》2016年第11期,第106頁。對(duì)此,尤待思考如何建立可因應(yīng)人口老齡化發(fā)展趨勢的可持續(xù)的基金籌集機(jī)制。

(三)保險(xiǎn)待遇

建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在為參保人提供保障,然而各地關(guān)于保險(xiǎn)待遇的規(guī)定亦存差異。

首先,對(duì)給付對(duì)象界定不同。承德市等9個(gè)試點(diǎn)地區(qū)僅為重度失能人員提供護(hù)理服務(wù),且多將重度失能人員界定為經(jīng)6個(gè)月以上治療后按《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)定所得分?jǐn)?shù)低于40分的人員。長春市、南通市、蘇州市、青島市及廣州市將依《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)高于40分、低于60分的中度失能人員,亦納入給付對(duì)象之列。上海市則規(guī)定僅60歲以上的二級(jí)至六級(jí)失能人員才可以享受保險(xiǎn)待遇。

其次,對(duì)給付方式規(guī)定不同。各試點(diǎn)地區(qū)均規(guī)定參保人可入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)(下稱專護(hù))、護(hù)理院或養(yǎng)老院(下稱院護(hù))、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),接受護(hù)理服務(wù)(下稱機(jī)構(gòu)護(hù)理)。除長春市、寧波市之外,其他13個(gè)試點(diǎn)地區(qū)還為參保人提供居家護(hù)理。就居家護(hù)理,承德市、上饒市、南通市、安慶市及石河子市允許參保人選擇接受護(hù)理服務(wù)或現(xiàn)金補(bǔ)貼,其他試點(diǎn)地區(qū)則僅為參保人提供居家護(hù)理服務(wù)。

最后,對(duì)給付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同。(1)采用定額支付、限額比例支付等不同標(biāo)準(zhǔn)。重慶市、寧波市、蘇州市及上饒市采定額支付標(biāo)準(zhǔn),如上饒市區(qū)分機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理、現(xiàn)金補(bǔ)貼,分別設(shè)定1080元/月、900元/月、450元/月的支付標(biāo)準(zhǔn)。上海市、齊齊哈爾市、長春市、成都市、石河子市、荊門市、廣州市及青島市采限額比例支付標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定參保人在最高限額內(nèi)按比例報(bào)銷護(hù)理費(fèi)用。例如,荊門市規(guī)定:“按床日實(shí)行限額管理,限額以內(nèi)的費(fèi)用,由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān):全日居家護(hù)理每人按日限額100元,長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%,個(gè)人承擔(dān)20%;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理每人按床日限額100元,長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付75%,個(gè)人承擔(dān)25%;醫(yī)院護(hù)理每人按床日限額150元,長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%,個(gè)人承擔(dān)30%?！背械率小⒛贤ㄊ屑鞍矐c市則就機(jī)構(gòu)護(hù)理采限額比例支付標(biāo)準(zhǔn),就居家護(hù)理采定額支付標(biāo)準(zhǔn)。(2)采限額比例支付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)地區(qū)均就專護(hù)、院護(hù)、居家護(hù)理等不同護(hù)理形式設(shè)定不同的支付限額,但對(duì)支付比例規(guī)定不同。一是設(shè)定統(tǒng)一的支付比例,如承德市統(tǒng)一規(guī)定70%的支付比例。二是區(qū)分參保對(duì)象設(shè)定支付比例,如青島市區(qū)分職工醫(yī)保參保人、一檔及二檔繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人分別設(shè)定90%、80%及70%的支付比例。三是區(qū)分護(hù)理形式設(shè)定支付比例,如齊齊哈爾市、南通市及安慶市就專護(hù)、院護(hù)、居家護(hù)理依次遞減地設(shè)定支付比例,相反,廣州市、成都市、上海市及荊門市就前述各種護(hù)理形式依次遞增地設(shè)定支付比例。四是區(qū)分繳費(fèi)年限設(shè)定支付比例,如成都市規(guī)定當(dāng)參保人繳費(fèi)滿15年后,每增加繳費(fèi)2年,保險(xiǎn)基金的支付比例提高1%。

面對(duì)各地試點(diǎn)中的不同做法,有待思考如何設(shè)定保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。(1)如何界定給付對(duì)象?與對(duì)參保對(duì)象的規(guī)定相對(duì)應(yīng),上海市限定僅60歲以上的失能人員才可以享受保險(xiǎn)待遇,其他地區(qū)則對(duì)受益人年齡未設(shè)限制。對(duì)此,需要解決構(gòu)建面向全民抑或僅面向老年居民的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度這一基本問題。另外,面對(duì)試點(diǎn)地區(qū)為重度抑或中度失能人員提供保障規(guī)定不一,應(yīng)如何界定護(hù)理需求?(2)如何設(shè)定給付方式?因長期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在解決參保人的失能護(hù)理問題,故應(yīng)類似多數(shù)試點(diǎn)地區(qū),僅提供護(hù)理服務(wù)之實(shí)物給付?抑或如承德市等少數(shù)試點(diǎn)地區(qū),亦提供現(xiàn)金補(bǔ)貼?(3)如何規(guī)定給付標(biāo)準(zhǔn)?面對(duì)各地試行的定額支付規(guī)則與限額比例支付規(guī)則,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作何選擇?又如何設(shè)定支付定額或支付比例,應(yīng)針對(duì)所有參保人設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),抑或區(qū)分參保對(duì)象、護(hù)理形式、繳費(fèi)期限而設(shè)定不同的支付定額或支付比例?

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的不同建構(gòu)路徑及其啟示

當(dāng)前,僅德國、日本、荷蘭、韓國等少數(shù)國家建立了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度,其中最具代表性的是德國的全民參保自行籌資模式與日本的部分居民參保共同籌資模式。長期護(hù)理保險(xiǎn)在兩國均為繼醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險(xiǎn)之后的第五類社會(huì)保險(xiǎn),但制度設(shè)計(jì)顯著不同。

(一)德國俾斯麥福利體系下的制度構(gòu)造

德國于1994年通過《護(hù)理保險(xiǎn)法》,編入《社會(huì)法典》第11編,并于2008年進(jìn)行重大修訂,于2014年、2015年、2016年通過三部《加強(qiáng)護(hù)理法案》。

就制度構(gòu)造而言,德國采全民參保自行籌資模式,認(rèn)可現(xiàn)金給付方式。第一,就參保對(duì)象,《護(hù)理保險(xiǎn)法》第1條規(guī)定凡參加醫(yī)療保險(xiǎn)者必須參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。第二,就基金籌集,采參保人與單位自行籌資模式,采比例繳費(fèi)規(guī)則。就籌資主體,《護(hù)理保險(xiǎn)法》第54條規(guī)定,保險(xiǎn)基金主要來自參保人與單位繳納的保費(fèi),政府僅為領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金、最低生活保障金的居民等主體代繳保費(fèi)。就繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),《護(hù)理保險(xiǎn)法》第55條規(guī)定,參保人以月工資或退休金為基數(shù)按比例繳納保費(fèi)。在2008年之前,繳費(fèi)率一直維持為1.7%。其間,聯(lián)邦憲法法院于2001年判決認(rèn)為,養(yǎng)育子女對(duì)于現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)制度有重要意義,就未養(yǎng)育子女者適用相同繳費(fèi)率對(duì)于養(yǎng)育子女者不公平。①參見BVerfG,NJW 2001,1712.受此影響,自2005年起,23歲以上無子女者須額外繳納0.25%的保費(fèi)。第三,就保險(xiǎn)待遇,認(rèn)可現(xiàn)金給付方式,采定額給付規(guī)則。就給付對(duì)象,與全民參保模式相對(duì)應(yīng),立法對(duì)受益人未設(shè)年齡限制。就給付方式,德國提供居家護(hù)理、日間和夜間護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理,且就居家護(hù)理允許參保人選擇實(shí)物給付、現(xiàn)金給付及混合給付,提供現(xiàn)金補(bǔ)貼是德國的制度特征之一。②參見Blanche Le Bihan et al.,The Turn to Optional Familialism through the Market:Long-Term Care,Cash-for-Care,and Caregiving Policies in Europe, 53 Social Policy & Administration 579,586 (2019).就給付標(biāo)準(zhǔn),德國采定額支付規(guī)則,即針對(duì)每一護(hù)理等級(jí)的每一護(hù)理形式設(shè)定固定的給付數(shù)額,超出部分的費(fèi)用由參保人自行承擔(dān)。

伴隨著失能人口不斷增長,保險(xiǎn)基金入不敷出,2008年通過的《護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展法案》將繳費(fèi)率提高0.25%。此次修訂還增設(shè)了護(hù)理假制度,允許勞動(dòng)者最長休6個(gè)月的無薪護(hù)理假(Pflegezeit)以照護(hù)家庭成員。③參見Heinz Rothgang, Social Insurance for Long-Term Care: An Evaluation of the German Model,44 Social Policy & Administration 436, 449-454 (2010).此后,2014至2016年通過的三部《加強(qiáng)護(hù)理法案》對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了全面的現(xiàn)代化改造。第一,2014年《加強(qiáng)護(hù)理法案I》全面提高保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn),與之對(duì)應(yīng)地將繳費(fèi)率提高0.3%,規(guī)定將其中的0.2%用于提高保險(xiǎn)待遇,0.1%用于建立儲(chǔ)備基金,留待嬰兒潮一代于2035年開始步入需要護(hù)理的年齡時(shí),用于穩(wěn)定繳費(fèi)率。④參見Pamela Nadash, Pamela Doty & Matthias von Schwanenflügel,The German Long-Term Care Insurance Program: Evolution and Recent Developments, 58 The Gerontologist 588, 593 (2018).第二,針對(duì)《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》對(duì)護(hù)理需求的界定未考慮老年癡呆等認(rèn)知障礙且所設(shè)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格的問題,2015年《加強(qiáng)護(hù)理法案II》重新定義護(hù)理需求,既考慮了對(duì)認(rèn)知能力的評(píng)估,又降低了認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。⑤參見Sabrina Link, Long-term Care Rreform in Germany-At Long Last, 24 British Actuarial Journal 1,3-4 (2019).與之對(duì)應(yīng),其規(guī)定將繳費(fèi)率提高0.2%,以滿足因降低認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而增加支出的需求。2018年,德國將繳費(fèi)率再次提高0.5%,即當(dāng)前一般的繳費(fèi)率為3.05%,23歲以上無子女者的繳費(fèi)率為3.3%。

前述制度設(shè)計(jì)反映了俾斯麥福利體系的立法理念:一方面,重視家庭功能,認(rèn)為家庭才是照護(hù)服務(wù)的最佳提供者;另一方面,與重視家庭功能相對(duì)應(yīng),并不重視積極的就業(yè)政策,鼓勵(lì)女性在婚后退出勞動(dòng)力市場。①參見Nathalie Morel, From Subsidiarity to ‘Free Choice’: Child- and Elder-care Policy Reforms in France, Belgium, Germany and the Netherlands, 41 Social Policy & Administration 618, 620-621 (2007).為此,德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)以家庭為參保單位,只要?jiǎng)趧?dòng)者參保,配偶等家庭成員無須另行繳納保費(fèi)。除提供護(hù)理服務(wù)外,其還支持勞動(dòng)力回歸家庭,力圖使提供居家護(hù)理對(duì)于部分勞動(dòng)力尤其是女性勞動(dòng)力更具吸引力,讓她們?cè)敢饬粼诩抑姓兆o(hù)家人。第一,提供現(xiàn)金補(bǔ)貼,使提供居家護(hù)理者可獲得相應(yīng)報(bào)酬。第二,建立護(hù)理假制度。因照護(hù)失能人員僅系一段時(shí)間的需求,若勞動(dòng)者離職照護(hù)家人,將面臨再就業(yè)問題。為此,2008年《護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展法案》第3條增設(shè)最長達(dá)6個(gè)月的護(hù)理假,從而既將勞動(dòng)者暫時(shí)從工作中解脫出來,又為其保留工作崗位。2011年《家庭護(hù)理假法案》進(jìn)一步規(guī)定,勞動(dòng)者最長可以休2年護(hù)理假,將每周工作時(shí)間最少減至15小時(shí),以滿足長期護(hù)理需求。第三,為家庭護(hù)理提供配套支持,包括為家庭護(hù)理人員提供專業(yè)培訓(xùn),提供一年最長達(dá)4周的“喘息護(hù)理服務(wù)”以使其獲得休息時(shí)間,提供失業(yè)救濟(jì)金、代繳社保費(fèi)用等。②參見華穎:《德國長期護(hù)理保險(xiǎn)最新改革動(dòng)態(tài)及啟示》,載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第7期,第69頁。

(二)日本護(hù)理社會(huì)化路徑下的制度構(gòu)造

日本于1997年通過《介護(hù)保險(xiǎn)法》,于2000年開始實(shí)施,此后經(jīng)歷了2005年、2008年、2011年、2014年、2017年的五次修訂。

就制度構(gòu)造而言,日本采部分居民參保共同籌資模式,僅提供護(hù)理服務(wù)之實(shí)物給付。第一,就參保對(duì)象,《介護(hù)保險(xiǎn)法》第9條區(qū)分規(guī)定了兩類參保人,第一類是65歲以上居民,第二類是40歲以上未滿65歲的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。有別于德國全民參保模式,日本僅將40歲以上居民納入?yún)⒈?duì)象之列。第二,就基金籌集,采共同籌資模式及定額繳費(fèi)規(guī)則。就籌資主體,有別于德國自行籌資模式,日本規(guī)定由厚生勞動(dòng)省以三年為一個(gè)周期測算所需籌集的基金,然后由政府與參保人各承擔(dān)一半。由政府籌集的基金,又由中央政府、都道府縣、市町村各承擔(dān)25%、12.5%、12.5%,中央政府籌集基金的20%用于固定支出,5%用于調(diào)節(jié)各市町村保險(xiǎn)人的收支平衡。③參見[日]清水谷諭=稲倉典子「公的介護(hù)保険制度の運(yùn)用と保険者財(cái)政:市町村レベルデータによる検証」會(huì)計(jì)検査研究34號(hào)(2006年)86頁。就繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),與德國采比例繳費(fèi)規(guī)則不同,日本在2017年之前均采定額繳費(fèi)規(guī)則:由參保人籌集的一半基金,根據(jù)參保人數(shù)在兩類參保人之間分?jǐn)?第一類參保人,以養(yǎng)老金收入為標(biāo)準(zhǔn)劃分不同等級(jí)實(shí)行定額繳費(fèi);第二類參保人,此前均規(guī)定按參保人數(shù)平均定額繳費(fèi),直至2017年修改為以參保人工資為基數(shù)按比例繳費(fèi)。第三,就保險(xiǎn)待遇,日本僅提供護(hù)理服務(wù),采限額比例給付規(guī)則。就給付對(duì)象,不同于德國對(duì)受益人不設(shè)年齡限制,日本限定第二類參保人僅在因罹患16種特定疾病而失能時(shí)才可以享受保險(xiǎn)待遇,但較寬松地界定護(hù)理需求及其等級(jí)。就給付方式,日本僅提供居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理、地區(qū)密集型護(hù)理、福利設(shè)施及住宅改造等實(shí)物給付。就給付標(biāo)準(zhǔn),日本采限額比例支付規(guī)則,規(guī)定由保險(xiǎn)基金按比例承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用,但不得超過每一護(hù)理等級(jí)的每一護(hù)理形式的最高給付限額。

梳理《介護(hù)保險(xiǎn)法》的五次修訂,主要有三個(gè)方面的變化:第一,推進(jìn)地域綜合照護(hù)體系建設(shè),要求在老年人于30分鐘可到達(dá)的區(qū)域內(nèi),建立囊括醫(yī)療、護(hù)理、生活支援等資源的綜合服務(wù)體系。①參見[日]澤井勇人「地域包括ケアシステムの強(qiáng)化のための介護(hù)保険法等改正案」立法と調(diào)査387號(hào)(2017年)23-27頁。第二,充實(shí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,包括重視預(yù)防理念,為避免輕度失能的惡化而增設(shè)預(yù)防服務(wù),②參見[日]森詩恵「2005年介護(hù)保険改正と高齢者介護(hù)保障政策」大阪経大論集58卷6號(hào)(2008年)115-116頁。以及增加夜間訪問、定期巡查等服務(wù)以靈活滿足失能人員的需求。第三,為促進(jìn)公平分擔(dān)費(fèi)用及保障基金的可持續(xù)性,修改費(fèi)用分擔(dān)規(guī)則。一是修改繳費(fèi)規(guī)則:就第一類參保人,在1997年《介護(hù)保險(xiǎn)法》區(qū)分5個(gè)等級(jí)設(shè)定繳費(fèi)數(shù)額的基礎(chǔ)上,2014年修訂細(xì)化區(qū)分9個(gè)等級(jí)設(shè)定繳費(fèi)數(shù)額,以降低低收入者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān),提高高收入者的繳費(fèi)數(shù)額。就第二類參保人,鑒于平均分?jǐn)偙ＹM(fèi)導(dǎo)致低收入者負(fù)擔(dān)過重、高收入者負(fù)擔(dān)較輕,2017年修改為以參保人收入為基數(shù)按比例繳費(fèi)。二是修改支付比例:2014年修訂改變了由受益人統(tǒng)一自付10%護(hù)理費(fèi)用之規(guī)定,將收入超過一定數(shù)額的第一類參保人的自付比例提至20%,2017年進(jìn)一步將部分高收入者的自付比例提至30%。③參見[日]牧園清子「介護(hù)保険制度改正と高齢者の階層化」松山大學(xué)論集29巻6號(hào)(2018年)69-72頁。

前述制度設(shè)計(jì)反映了護(hù)理社會(huì)化的制度構(gòu)造理念。面對(duì)少子老齡化導(dǎo)致家庭護(hù)理“瀕臨崩潰”的現(xiàn)實(shí),日本學(xué)界提出護(hù)理社會(huì)化的建議,即認(rèn)為對(duì)老年人的護(hù)理不單單是家庭的責(zé)任,而是普遍的社會(huì)問題,應(yīng)由全社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任。④參見[日]三富紀(jì)敬「介護(hù)の社會(huì)化論と介護(hù)の歴史認(rèn)識(shí)再考」立命館経済學(xué)59卷6號(hào)(2011年)986-996頁。一方面,就保險(xiǎn)基金籌集,不同于德國自行籌資模式,日本由政府與參保人共同籌集基金。另一方面,就保險(xiǎn)給付方式,雖然有學(xué)者在制定《介護(hù)保險(xiǎn)法》的過程中建議同時(shí)規(guī)定現(xiàn)金補(bǔ)貼,但受到婦女協(xié)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì),被質(zhì)疑因在實(shí)踐中更多由女性照顧家庭,提供現(xiàn)金補(bǔ)貼將加重女性的護(hù)理負(fù)擔(dān),將女性束縛在家中。⑤參見Philippa Webb, Legislating for Care:A Comparative Analysis of Long-Term Care Insurance Law in Japan and Germany, 6 Social Science Japan Journal 39, 49 (2003).因此,日本選擇了護(hù)理社會(huì)化的應(yīng)對(duì)路徑,僅為參保人提供護(hù)理服務(wù),以減輕女性負(fù)擔(dān),促進(jìn)女性就業(yè)。與之對(duì)應(yīng),日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度注重護(hù)理資源的建設(shè),不斷充實(shí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

(三)域外立法對(duì)我國制度建構(gòu)之啟示

第一,兩國制度構(gòu)造的差異,說明社會(huì)環(huán)境決定制度選擇。一方面,制度構(gòu)造的差異根源于立法理念的差異,德國重視家庭功能,故采用了參保人及單位自行籌資模式,并認(rèn)可現(xiàn)金給付方式以支持勞動(dòng)力回歸家庭;日本將對(duì)失能老人的護(hù)理視為社會(huì)問題,故采用了參保人與政府共同籌資模式,且因促進(jìn)女性就業(yè)而僅提供護(hù)理服務(wù),不認(rèn)可現(xiàn)金給付方式。另一方面,比較兩國的保險(xiǎn)待遇,日本更為寬松地認(rèn)定護(hù)理需求,在德國于2015年修改認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之前,日本一半的受益人在德國可能沒有資格享受保險(xiǎn)待遇。⑥參見John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).這源于日本早于1990年即開始實(shí)施旨在提高老年人福利待遇的“黃金計(jì)劃”,故在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí),唯有進(jìn)一步提高福利待遇,才可能為民眾所接受。①參見[日]佐野英司「21世紀(jì)を展望した公的介護(hù)保障制度を問う:國民の生存権を保障する公的介護(hù)保障の在り方と介護(hù)保険制度」白梅學(xué)園短期大學(xué)紀(jì)要 33號(hào)(1997年)87頁。德國在此前并無類似福利政策,只要新設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,即提高了福利待遇。②參見John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).因此,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度并無定式,應(yīng)立足國情而構(gòu)建制度。

第二,兩國制度共性及面臨的共同問題,亦為我們提供了參考。一方面,均面臨財(cái)務(wù)壓力。對(duì)于現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn),人口老齡化不僅增加基金的支出,而且導(dǎo)致勞動(dòng)力及繳費(fèi)人數(shù)減少,會(huì)面臨嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)壓力。為此,德國將繳費(fèi)率從最初的1.7%逐漸提高至當(dāng)前的3.05%。日本65歲以上人口于2012年占比達(dá)23.87%,自此成為全球老齡化最嚴(yán)重的國家,又慷慨地認(rèn)定護(hù)理需求,更面臨嚴(yán)重的財(cái)務(wù)壓力。從第1個(gè)周期至當(dāng)前第7個(gè)周期,日本需要護(hù)理的人數(shù)從218人增至644萬,保險(xiǎn)基金支出從3.6兆日元增至10.3兆日元,面臨嚴(yán)峻的籌資壓力。故如前述,需要未雨綢繆地思考如何建立可持續(xù)的基金籌集機(jī)制。另一方面,均鼓勵(lì)居家護(hù)理。德國《護(hù)理保險(xiǎn)法》第3條明確規(guī)定了優(yōu)先支持居家護(hù)理之原則,并通過鼓勵(lì)勞動(dòng)力回歸家庭的制度設(shè)計(jì)支持居家護(hù)理;日本修訂《介護(hù)保險(xiǎn)法》的共同方向之一,即要求圍繞社區(qū)建立綜合服務(wù)體系,從而滿足失能人員居家養(yǎng)老的需求。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之功能定位

欲構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,必須先行明確其功能定位,明確個(gè)人、單位及政府的職責(zé)定位。③后文將在制度構(gòu)建的建議中,探討單位是否負(fù)擔(dān)籌資義務(wù)的問題。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,源于不再將對(duì)失能人員的照護(hù)視為單純的家庭責(zé)任,而是構(gòu)建社會(huì)化的應(yīng)對(duì)機(jī)制。但是,這并非將本應(yīng)由家庭承擔(dān)的照護(hù)義務(wù)轉(zhuǎn)移由全社會(huì)承擔(dān),仍應(yīng)以家庭責(zé)任為基礎(chǔ)、以政府職責(zé)為補(bǔ)充而建構(gòu)制度。

(一)非轉(zhuǎn)移家庭責(zé)任

僅就理論分析而言,根據(jù)個(gè)人及家庭的收入情況,可以將老年群體大致分為低收入人群、一般收入人群及高收入人群。就低收入人群而言,國家負(fù)擔(dān)救助義務(wù);就高收入人群而言,縱無社會(huì)保險(xiǎn)制度,其亦可通過雇傭護(hù)理人員或入住私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而獲保障。故,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要解決大多數(shù)一般民眾的老年失能護(hù)理問題。對(duì)此,大多數(shù)一般家庭具有一定的經(jīng)濟(jì)能力,少子化固然給子女帶來照護(hù)壓力,但亦使得他們更多地獲得甚至獨(dú)享父母給予的經(jīng)濟(jì)支持,子女不能在獨(dú)享父母給予經(jīng)濟(jì)等方面支持的同時(shí)而免于承擔(dān)照護(hù)義務(wù)。國家應(yīng)當(dāng)履行對(duì)人民的生存照顧職責(zé),但原則上處于補(bǔ)充地位,僅當(dāng)人民無法自我滿足時(shí),才應(yīng)由國家提供生存照顧。①參見詹鎮(zhèn)榮:《補(bǔ)充性原則》,載《月旦法學(xué)教室》2003年第12期,第36頁。相反,如果免除個(gè)人繳費(fèi)義務(wù),以國家責(zé)任替代家庭責(zé)任,會(huì)本末倒置地將本應(yīng)由家庭承擔(dān)的責(zé)任不公平地轉(zhuǎn)嫁到納稅人身上,甚至反向激勵(lì)“去家庭化”。②參見[美]弗朗西斯·福山:《大斷裂:人類本性與社會(huì)秩序的重建》,唐磊譯,廣西師范大學(xué)出版社2015年版,第71頁。諸如日本《介護(hù)保險(xiǎn)法》概括地規(guī)定政府承擔(dān)一半的籌資義務(wù),既不當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)嫁了高收入者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān),又未能完全免除低收入者的繳費(fèi)義務(wù),并不可取。因此,應(yīng)遵循補(bǔ)充性原則,以家庭責(zé)任為基礎(chǔ)、以政府職責(zé)為補(bǔ)充而建構(gòu)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

從負(fù)擔(dān)能力角度而言,比較養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn),其運(yùn)行機(jī)理不完全相同,前兩者的參保人近乎必然地支出保險(xiǎn)基金,系單純的社會(huì)福利保險(xiǎn),故繳費(fèi)率較高;后兩者的參保人僅面臨或然性風(fēng)險(xiǎn),兼具商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)之功能,故繳費(fèi)率較低。失能同系或然性風(fēng)險(xiǎn),適合適用保險(xiǎn)機(jī)制分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。目前有兩組由官方機(jī)構(gòu)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):一是根據(jù)2010年第六次全國人口普查結(jié)果,60歲以上人口合計(jì)1.76億人,失能者共計(jì)520.2萬人,占2.95%。若采全民參保模式,以25歲為開始繳費(fèi)年齡,25歲以上人口合計(jì)約8.84億,失能老人僅占0.588%。二是根據(jù)全國老齡工作委員會(huì)辦公室2016年公布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果,60歲以上人口合計(jì)2.22億人,失能及半失能者共計(jì)4063萬人,占18.3%。參照前述25歲以上人口數(shù)量,失能老人占4.59%。無論基于前述統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算的低失能率抑或高失能率,均相對(duì)較低,適合通過保險(xiǎn)機(jī)制分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者根據(jù)前述數(shù)據(jù),同時(shí)參考生育率預(yù)測人口結(jié)構(gòu),假定以社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)而測算繳費(fèi)率。由此測算,若以20歲為開始繳費(fèi)年齡,按社會(huì)平均工資的60%設(shè)定保險(xiǎn)待遇的給付標(biāo)準(zhǔn),參考低失能率,2020年的繳費(fèi)率為0.4%,至2050年逐漸遞增至0.9%;參照高失能率,繳費(fèi)率亦僅翻一番。③參見鄭秉文主編:《中國養(yǎng)老金發(fā)展報(bào)告2017——長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)探索與制度選擇》,經(jīng)濟(jì)管理出版社2017年版,第63-64頁。另從試點(diǎn)數(shù)據(jù)來看,以長春市為例,其將參保對(duì)象界定為城鎮(zhèn)居民、將給付對(duì)象界定為中度以上失能人員,就職工參保人規(guī)定按醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.5%籌集基金,就居民參保人規(guī)定按30元/年籌集基金,規(guī)定按每床日定額97元的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分職工、居民參保人分別設(shè)定90%、80%的支付比例。按此較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和并不低的保險(xiǎn)待遇,職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)基金現(xiàn)分別累計(jì)結(jié)余5.5億元、1.2億元。④參見張盈華主編:《中國長期護(hù)理保險(xiǎn):試點(diǎn)推進(jìn)與實(shí)踐探討》,社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2019年版,第168、173頁。因此,針對(duì)失能這一或然性風(fēng)險(xiǎn),構(gòu)建以參保人自行籌資為主體的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,并不會(huì)給多數(shù)參保人帶來沉重負(fù)擔(dān)。

(二)彌補(bǔ)家庭護(hù)理能力之不足

1.提供護(hù)理服務(wù)資源

雖然大多數(shù)一般家庭具有一定的經(jīng)濟(jì)能力,但因少子化、就業(yè)流通性、女性普遍參與就業(yè)等原因而面臨家庭護(hù)理勞動(dòng)力不足的問題。我們?cè)诎l(fā)展經(jīng)濟(jì)、帶動(dòng)勞動(dòng)力充分就業(yè)的同時(shí),亦帶來了家庭勞動(dòng)力不足的問題,未能給老年人提供足夠的照顧與關(guān)懷。面對(duì)家庭護(hù)理勞動(dòng)力之不足,應(yīng)首先考慮由市場自發(fā)供給服務(wù)產(chǎn)品。然而,當(dāng)前的私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往收費(fèi)較高,只能解決高收入者的需求,且多數(shù)僅為能夠自理或輕度失能的老人提供日常照護(hù),缺乏照護(hù)重度失能老人的服務(wù)資源。并且,在市場化的合同交易關(guān)系中,不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與消費(fèi)者約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,難以事前監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量。《中華人民共和國憲法》第45條第1款規(guī)定:“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！泵鎸?duì)老齡化提出的現(xiàn)實(shí)需求,針對(duì)市場供給之不足,國家有義務(wù)建構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)制度,引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè),從而提供護(hù)理服務(wù)資源,并明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。不同于養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)側(cè)重于應(yīng)對(duì)因年老、意外、失業(yè)、患病引發(fā)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)側(cè)重于提供服務(wù)保障。①參見陳明芳:《福利國家的重構(gòu):以德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建置與改革為例》,載《臺(tái)大社工學(xué)刊》2012年第25期,第159頁。

2.強(qiáng)制建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

雖然大多數(shù)一般家庭具有一定的經(jīng)濟(jì)能力,但是一旦有家庭成員失能,往往難以康復(fù),將面臨長期護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),長此以往亦可能不堪重負(fù)。失能系低概率風(fēng)險(xiǎn),就這一低概率高損失的風(fēng)險(xiǎn),適合適用保險(xiǎn)機(jī)制以較低的保費(fèi)分擔(dān)可能面臨的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),然而,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制因市場失靈而難以運(yùn)行。第一,對(duì)于絕大多數(shù)人而言,僅在老年時(shí)才產(chǎn)生護(hù)理需求,所以多數(shù)民眾可能并未認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)的存在。即使部分民眾意識(shí)到年邁時(shí)有護(hù)理需求,但因購買保險(xiǎn)與享受保險(xiǎn)給付間隔時(shí)間較長,存在未活至需要護(hù)理的年齡即已身故之可能,進(jìn)一步降低了購買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿。第二,存在逆向選擇問題。因信息不對(duì)稱,保險(xiǎn)人無法甄別參保人個(gè)體失能率,只能根據(jù)平均失能率設(shè)定保費(fèi)。如前所述,低風(fēng)險(xiǎn)者不愿意參保,愿意參保的高風(fēng)險(xiǎn)者的失能概率高于平均概率,由此導(dǎo)致保險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損。為避免虧損,保險(xiǎn)公司會(huì)提高保費(fèi),如此又將部分低風(fēng)險(xiǎn)者擠出市場,導(dǎo)致市場逐漸萎縮。因此,在大多數(shù)歐洲國家,只有不到2%的長期護(hù)理支出是通過商業(yè)保險(xiǎn)而籌集的。②參見Joan Costa-Font, Christophe Courbage & Katherine Swartz, Financing Long-Term Care:Ex Ante,Ex Post or Both?, 24 Health Economics 45, 49 (2015).面對(duì)市場失靈,政府的強(qiáng)制性介入可能實(shí)現(xiàn)由任何自愿談判都不可能實(shí)現(xiàn)的方案,產(chǎn)生規(guī)模效益。③參見[美]L.E.戴維斯、D.C. 諾斯:《制度變遷的理論:概念與原因》,載[美]科斯、A.阿爾欽、D.諾斯等:《財(cái)產(chǎn)權(quán)利與制度變遷——產(chǎn)權(quán)學(xué)派與新制度學(xué)派譯文集》,上海三聯(lián)書店、上海人民出版社1994年版,第275-276頁。通過建立強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,可避免民眾的短視行為及逆向選擇,保障參保人的規(guī)模,以低保費(fèi)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.促進(jìn)共享發(fā)展成果

有別于僅旨在分散風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn),設(shè)立長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度,還要求政府針對(duì)個(gè)體、地區(qū)等差異而履行再分配職能,促進(jìn)全民共享發(fā)展成果。第一,針對(duì)個(gè)體差異,雖然政府并不一般性地負(fù)擔(dān)籌資義務(wù),但是應(yīng)為無收入者、低收入者等無力負(fù)擔(dān)保費(fèi)者代繳保費(fèi)。第二,針對(duì)城鄉(xiāng)差異,鑒于農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)金遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民,農(nóng)民工外出務(wù)工又使農(nóng)村面臨更嚴(yán)重的“空巢老人”照護(hù)問題,農(nóng)村亦更缺乏護(hù)理服務(wù)資源,更需要針對(duì)農(nóng)村居民建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。并且,不同于城鎮(zhèn)職工有較穩(wěn)定的收入,農(nóng)村居民并無穩(wěn)定收入,需要政府補(bǔ)貼護(hù)理保險(xiǎn)基金。第三,針對(duì)地區(qū)差異,在現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)制度下,人口結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)致各地的籌資能力及支出負(fù)擔(dān)并不均衡。在粵浙滬等地,就業(yè)人口集中,繳費(fèi)人數(shù)多,籌資能力強(qiáng),老齡人口占比低、負(fù)擔(dān)輕;相反,在輸出勞務(wù)人口的地區(qū),因常住人口結(jié)構(gòu)老齡化,籌資能力弱但負(fù)擔(dān)重。以既有的醫(yī)療保險(xiǎn)為例,2018年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余約23122億元,平均每省市結(jié)余約745億元,但僅有廣東、上海、浙江、江蘇、四川、山東、北京、河北、河南的基金結(jié)余超過平均數(shù)。如同日本規(guī)定中央政府籌集的資金部分用作調(diào)劑基金,我國亦需要建立中央調(diào)劑制度,以平衡各地的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)及支付水平。第四,針對(duì)代際差異,現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)制度蘊(yùn)含“代際契約”,即當(dāng)前退休者向目前工作的一代主張權(quán)利,目前工作的一代待退休后再向下一代主張權(quán)利。①參見王玨:《老齡化背景下的代際公平問題——從儒家倫理的視角看》,載《現(xiàn)代哲學(xué)》2019年第3期,第98頁。伴隨著老齡人口占比不斷提升,欲維持相同的保險(xiǎn)給付水平,就需要不斷提升保費(fèi),這將導(dǎo)致代際負(fù)擔(dān)失衡。就此,既需要借鑒德國區(qū)分參保人是否養(yǎng)育子女而設(shè)定不同繳費(fèi)率以及建立儲(chǔ)備基金等經(jīng)驗(yàn),未雨綢繆地考量代際負(fù)擔(dān)公平問題,又需要在未來個(gè)人籌資模式難以為繼時(shí),由政府共同籌集基金,以維持相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)人繳費(fèi)率。

四、構(gòu)建我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之建議

因長期護(hù)理保險(xiǎn)既類似工傷保險(xiǎn)面臨復(fù)雜的失能認(rèn)定問題,又類似醫(yī)療保險(xiǎn)面臨復(fù)雜的保險(xiǎn)給付問題,故需要在《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的統(tǒng)帥下,另行制定《長期護(hù)理保險(xiǎn)條例》作出細(xì)致規(guī)定。總結(jié)試點(diǎn)及比較法經(jīng)驗(yàn),《長期護(hù)理保險(xiǎn)條例》可設(shè)“總則”“保險(xiǎn)基金”“護(hù)理需求”“保險(xiǎn)待遇”“服務(wù)管理”“法律責(zé)任”等章。“總則”章規(guī)定主管機(jī)關(guān)、參保對(duì)象等問題;“保險(xiǎn)基金”章規(guī)定繳費(fèi)主體、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及基金調(diào)劑等問題;“護(hù)理需求”章規(guī)定護(hù)理需求的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定機(jī)構(gòu)、認(rèn)定程序及異議救濟(jì)等問題;“保險(xiǎn)待遇”章規(guī)定給付對(duì)象、給付方式及給付標(biāo)準(zhǔn)等問題;“服務(wù)管理”章規(guī)定服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)督檢查等問題;“法律責(zé)任”章規(guī)定騙取保險(xiǎn)基金等違法行為的法律責(zé)任。下文側(cè)重對(duì)前述試點(diǎn)中存在分歧的問題展開具體分析。

(一)參保對(duì)象

我國應(yīng)構(gòu)建面向全民的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

1.覆蓋城鄉(xiāng)居民

平等是法律的基本要求,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)平等地為城鄉(xiāng)居民提供保障,而不應(yīng)僅為城鎮(zhèn)居民乃至僅為城鎮(zhèn)職工提供保障,不能因逆向重分配而產(chǎn)生新的不公平。②參見龐永紅、肖云:《再分配“逆向調(diào)節(jié)”之分配正義考量》,載《倫理學(xué)研究》2013年第6期,第119頁。并且如前所述,農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)金低于城鎮(zhèn)居民,農(nóng)民工外出務(wù)工使得農(nóng)村面臨更嚴(yán)重的“空巢老人”照護(hù)問題。農(nóng)村亦更缺乏護(hù)理資源,如在南通市享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的受益人中,農(nóng)村老年居民僅占6.2%,主要原因即在于農(nóng)村護(hù)理資源供給不足,①參見張盈華主編:《中國長期護(hù)理保險(xiǎn):試點(diǎn)推進(jìn)與實(shí)踐探討》,社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2019年版,第14頁。故需要將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入?yún)⒈?duì)象之列。

2.不設(shè)年齡限制

采全民參保模式,從制度實(shí)施效果的角度而言,既可以不分年齡地為所有失能人員提供保障,又可以擴(kuò)大繳費(fèi)人數(shù),最大化降低保費(fèi),無疑更加可取。從日本較之德國面臨更嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)壓力亦可見,擴(kuò)大參保對(duì)象更有利于建構(gòu)可持續(xù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。②參見John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).唯有疑問的是,立法強(qiáng)制地為民眾設(shè)置繳費(fèi)負(fù)擔(dān)必須具備充分的正當(dāng)性,低齡居民僅面臨低失能風(fēng)險(xiǎn)且因剛剛步入工作崗位往往收入相對(duì)較低,強(qiáng)制其參保從而增加其社保繳費(fèi)負(fù)擔(dān),是否導(dǎo)致其負(fù)擔(dān)過重,是否正當(dāng)?對(duì)此,并無不當(dāng):第一,有別于商業(yè)風(fēng)險(xiǎn),社會(huì)保險(xiǎn)制度并非完全建立在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)理念之上,而是建立在社會(huì)團(tuán)結(jié)理念之上。③參見董溯戰(zhàn):《論作為社會(huì)保障法基礎(chǔ)的社會(huì)連帶》,載《現(xiàn)代法學(xué)》2007年第1期,第76-83頁。采全民參保模式,要求社會(huì)成員根據(jù)自身能力為公共福利體系做出應(yīng)有貢獻(xiàn),合乎社會(huì)保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)。第二,現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)制度蘊(yùn)含代際契約,而子女本就負(fù)擔(dān)對(duì)父母的贍養(yǎng)義務(wù),令年輕勞動(dòng)者負(fù)擔(dān)繳費(fèi)義務(wù),以其繳納的保費(fèi)支付老年人的護(hù)理費(fèi)用,合乎情理。第三,至于低齡參保人可能存在風(fēng)險(xiǎn)低、負(fù)擔(dān)重等問題,通過合理建構(gòu)繳費(fèi)規(guī)則,如區(qū)分年齡設(shè)定繳費(fèi)率,即可加以解決。

(二)基金籌集

如前所述,立法應(yīng)遵循補(bǔ)充性原則,建立以參保人繳費(fèi)為主體、政府承擔(dān)補(bǔ)充性籌資義務(wù)的基金籌集機(jī)制。就單位而言,當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了從高速增長轉(zhuǎn)為中高速增長的狀態(tài),面臨下行壓力,新增社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)項(xiàng)目將降低企業(yè)在國際市場中的競爭力以及招商引資的政策吸引力。在企業(yè)已為職工養(yǎng)老繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的制度背景下,在改善營商環(huán)境及降低企業(yè)社保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的政策導(dǎo)向下,不應(yīng)為單位新增繳費(fèi)義務(wù)。

1.參保人的繳費(fèi)義務(wù)

第一,區(qū)分建立職工與居民護(hù)理保險(xiǎn)基金,實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算,適用不同繳費(fèi)規(guī)則。不同于商業(yè)保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)確定保費(fèi),社會(huì)保險(xiǎn)遵循“量能負(fù)擔(dān)”原則,要求社會(huì)成員根據(jù)自身能力互助共濟(jì)地籌集資金以應(yīng)對(duì)共性風(fēng)險(xiǎn)。就職工參保人,鑒于其有較穩(wěn)定的工資收入,應(yīng)考慮負(fù)擔(dān)能力的差異,以工資收入為基數(shù),采比例繳費(fèi)規(guī)則。就居民參保人,因其無固定收入,應(yīng)采定額繳費(fèi)規(guī)則,并由政府補(bǔ)貼籌集基金。

第二,差異化設(shè)定職工參保人的繳費(fèi)率。一方面,區(qū)分年齡設(shè)定繳費(fèi)率,如可區(qū)分40歲以下人員、40歲以上未退休人員、退休人員,依次遞增地設(shè)置繳費(fèi)率。就面臨的風(fēng)險(xiǎn)而言,不同年齡段的參保人面臨不同的失能風(fēng)險(xiǎn)。雖然社會(huì)保險(xiǎn)制度非基于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)而確定保費(fèi),但是可以區(qū)分不同群體所面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)而差異化設(shè)定繳費(fèi)率。就負(fù)擔(dān)能力而言,低齡職工參保人不僅面臨更低的風(fēng)險(xiǎn),而且收入相對(duì)更低,還面臨購置房屋等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不應(yīng)過重地增加其繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。伴隨著年齡增長,參保人不僅面臨更高的失能風(fēng)險(xiǎn),而且收入及資產(chǎn)亦不斷增加,如參考中國人民銀行發(fā)布的《2019年城鎮(zhèn)居民家庭資產(chǎn)負(fù)債情況調(diào)查》,18-25歲戶主家庭的戶均總資產(chǎn)最低,此后逐步增長,在56-64歲達(dá)到最高值,因此,可以區(qū)分年齡依次遞增地設(shè)置繳費(fèi)率。此外,不同于在設(shè)定統(tǒng)一的繳費(fèi)率時(shí),老齡人口的增長單純地增加基金支出,在差異化設(shè)定繳費(fèi)率時(shí),老齡人口的增長亦相應(yīng)地增加保費(fèi)收入,更有利于維持基金的收支平衡。另一方面,在現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)制度框架下,失能老人支出的保險(xiǎn)基金來源于自己及下一代共同繳納的保費(fèi),而未生育子女者僅自己繳納保費(fèi),故就其設(shè)定相同的繳費(fèi)率對(duì)生育子女者并不公平。為公平分擔(dān)保費(fèi)以及鼓勵(lì)生育,參考第六次全國人口普查統(tǒng)計(jì)結(jié)果,我國婦女平均生育年齡為29.13歲,可針對(duì)30歲以上無子女的職工參保人設(shè)定更高的繳費(fèi)率。

第三,合理設(shè)置繳費(fèi)年限。倘若不設(shè)定繳費(fèi)年限,則參保人在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)的年齡越小,繳費(fèi)期限越長,如從25歲開始繳費(fèi)直至75歲失能,需要繳納50年保費(fèi),顯不公平。參考既有養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)定15年繳費(fèi)年限以及綜合考慮未來可能延遲退休年齡,可以設(shè)定20年的最低繳費(fèi)年限,當(dāng)參保人繳費(fèi)滿20年后,繳費(fèi)時(shí)間越長,可相應(yīng)地享受更高的保險(xiǎn)待遇。

2.政府承擔(dān)補(bǔ)充性籌資義務(wù)

政府應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)充性籌資義務(wù)。第一,補(bǔ)貼長期護(hù)理保險(xiǎn)基金,包括針對(duì)個(gè)體差異,應(yīng)免除未成年人、在校學(xué)生、低保人群等無收入者或低收入者的繳費(fèi)義務(wù),由政府給予財(cái)政補(bǔ)貼;針對(duì)城鄉(xiāng)差異,不同于職工有相對(duì)穩(wěn)定的收入,一般居民尤其是農(nóng)村居民可能并無穩(wěn)定收入,應(yīng)由政府補(bǔ)貼籌集居民護(hù)理保險(xiǎn)基金。第二,針對(duì)地區(qū)差異,中央政府應(yīng)建立長期護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑基金,用于平衡各地的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)及給付水平。第三,在當(dāng)前老齡人口占比尚不太高時(shí),職工參保人可以較低的繳費(fèi)率自行籌集基金,無須政府一般性地承擔(dān)籌資義務(wù)。當(dāng)未來因老齡人口占比不斷上升從而導(dǎo)致自行籌資模式難以為繼時(shí),政府應(yīng)一般性地負(fù)擔(dān)共同籌資義務(wù),以維持相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)人繳費(fèi)率,避免代際負(fù)擔(dān)失衡。

(三)保險(xiǎn)待遇

1.給付對(duì)象

在全民參保模式下,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不應(yīng)對(duì)受益人設(shè)定年齡限制,參保人只要達(dá)到需要護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),均可以享受保險(xiǎn)待遇。

第一,面對(duì)試點(diǎn)地區(qū)對(duì)于達(dá)到何種程度的失能人員可享受保險(xiǎn)待遇規(guī)定不一的問題,應(yīng)“從低到高、適時(shí)調(diào)整、量力而行”地界定護(hù)理需求,在制度實(shí)施伊始,暫僅為重度失能者提供保障,之后根據(jù)基金收支情況逐步擴(kuò)大給付對(duì)象。因?yàn)槿缜八?日本在已實(shí)施老年人“黃金計(jì)劃”的背景下建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,不得已在制度啟動(dòng)之時(shí)即寬松地界定護(hù)理需求,由此導(dǎo)致形成剛性福利,積重難返,面臨嚴(yán)峻的收支壓力。①參見[日]佐藤浩之「介護(hù)保険制度改革の変革と持続可能な制度実現(xiàn)への取り組み―経済政策的視點(diǎn)からの分析―」橫浜商大論集52巻1·2合併號(hào)(2019年)39-42頁。此外,每一參保人面臨的風(fēng)險(xiǎn)不同,對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的具體需求不同,如身強(qiáng)體健者可能傾向于選擇低保費(fèi)、僅防范重度失能風(fēng)險(xiǎn),體弱多病者可能傾向于選擇高保費(fèi)、防范所有失能風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度僅可能滿足參保人的共性需求,防范重度失能之重大風(fēng)險(xiǎn),有更高需求的居民可通過補(bǔ)充購買商業(yè)保險(xiǎn)來滿足所需。故,應(yīng)堅(jiān)持發(fā)展主義的福利政策,暫僅為重度失能者提供保障,以后視基金收支情況量力而行地?cái)U(kuò)大給付對(duì)象。

第二,完善認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)采用的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在不足:一方面,除青島市等少數(shù)地區(qū)為失智者提供護(hù)理服務(wù)外,大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)采用的《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》類似德國最初的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),未考慮對(duì)精神性認(rèn)知能力的評(píng)估,無法為罹患老年癡呆癥等失智者提供保障。另一方面,不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)等給付條件明確,長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人能否以及享受何種標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)待遇,取決于經(jīng)辦機(jī)關(guān)對(duì)其是否具有護(hù)理需求及護(hù)理等級(jí)的認(rèn)定,由此面臨經(jīng)辦人員濫用權(quán)力之風(fēng)險(xiǎn)。公正地認(rèn)定護(hù)理需求對(duì)于促進(jìn)該制度獲得民眾認(rèn)可以及降低基金支出成本至關(guān)重要,然而,不同于德國、日本設(shè)定細(xì)化的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并區(qū)分五個(gè)、七個(gè)等級(jí),當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)采用的以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》為代表的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)過于粗糙而主觀,且未區(qū)分具體等級(jí),故尤待從技術(shù)層面構(gòu)造客觀、明細(xì)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.給付方式及給付標(biāo)準(zhǔn)

第一,同時(shí)設(shè)立護(hù)理服務(wù)與現(xiàn)金補(bǔ)貼之給付方式。一方面,靈活滿足現(xiàn)實(shí)需求。面對(duì)家庭護(hù)理勞動(dòng)力的不足,存在由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)與支持勞動(dòng)力回歸家庭兩種可能的應(yīng)對(duì)路徑。在實(shí)踐中,參保人的家庭狀況各不相同,由此產(chǎn)生的需求可能不同,如當(dāng)參保人的家庭成員均有穩(wěn)定工作時(shí),其可能傾向于選擇接受護(hù)理服務(wù),而當(dāng)有家庭成員無穩(wěn)定工作時(shí),其可能傾向于選擇接受現(xiàn)金補(bǔ)貼而由家人照護(hù)。②參見Hildegard Theobald, Long-term Care Insurance in Germany:Assessments, Benefits, Care Arrange-Mentsand Funding, Institute for Futures Studies,2011,p.41.因此,立法不應(yīng)僵化地限定給付方式,而應(yīng)交由參保人靈活選擇。另一方面,僅提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理社會(huì)化應(yīng)對(duì)路徑亦并不現(xiàn)實(shí)。因?yàn)橛勺o(hù)理工作的性質(zhì)所決定,護(hù)理人員需要提供協(xié)助失能人員排泄等臟累的服務(wù),工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高且晉升渠道窄,護(hù)理人員短缺在所難免。日本修訂《介護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定提高保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),即期望通過提高工資待遇引導(dǎo)勞動(dòng)力選擇護(hù)理職業(yè);德國2017年通過《護(hù)理專業(yè)改革法案》、2018年通過《加強(qiáng)護(hù)理人員法案》、2019年通過《提高護(hù)理人員工資法案》,均旨在解決護(hù)理人員不足問題。在我國,當(dāng)前護(hù)理人員尚且短缺且多為大齡勞動(dòng)者,而未來老齡化最嚴(yán)重的時(shí)期是獨(dú)生子女一代父母邁入老年時(shí)期,期待相對(duì)“嬌生慣養(yǎng)”的獨(dú)生子女一代有足夠的勞動(dòng)力從事護(hù)理職業(yè),可能并不現(xiàn)實(shí)。為此,需要認(rèn)可現(xiàn)金給付方式,在護(hù)理資源短缺時(shí),由子女短暫回歸家庭照護(hù)老人。

第二,完善配套的制度及資源。一方面,為現(xiàn)金給付方式配套規(guī)定護(hù)理假。設(shè)立最長10個(gè)工作日的緊急護(hù)理假,使勞動(dòng)者在家庭成員突發(fā)疾病時(shí)可以提供臨時(shí)照護(hù)。設(shè)立最長3個(gè)月的一般護(hù)理假,即建立類似產(chǎn)假的護(hù)理假,使勞動(dòng)者最長可以休3個(gè)月無薪假期用于照護(hù)家庭成員,在此期間由保險(xiǎn)基金給予現(xiàn)金補(bǔ)貼。之所以設(shè)定3個(gè)月期限,源于需要護(hù)理的人員經(jīng)3個(gè)月治療大多會(huì)身體狀態(tài)趨于穩(wěn)定,以及可用3個(gè)月時(shí)間為老人提供臨終關(guān)懷;若勞動(dòng)者超出3個(gè)月期限后選擇長期照護(hù)家庭成員,應(yīng)兼顧用人單位的利益,不應(yīng)強(qiáng)制其為勞動(dòng)者長期保留工作崗位。兩種假期的區(qū)別在于,適用前者時(shí),勞動(dòng)者無須提前通知用人單位且適用于所有用人單位;適用后者時(shí),勞動(dòng)者須提前通知用人單位,且為兼顧用人單位的正常運(yùn)行,應(yīng)限定適用于有一定數(shù)量勞動(dòng)者的用人單位。①參見林嘉、陳靖遠(yuǎn):《家庭護(hù)理假的法理分析與制度構(gòu)建》,載《華東政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第4期,第136頁。另一方面,為提供護(hù)理服務(wù),配套完善以社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的護(hù)理資源。如前所述,德國、日本均優(yōu)先支持居家護(hù)理,聯(lián)合國大會(huì)通過的《聯(lián)合國老年人原則》亦倡議“使老年人盡可能長期在家居住”,我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度亦應(yīng)優(yōu)先支持居家護(hù)理。因?yàn)檩^之入住護(hù)理機(jī)構(gòu),失能人員可能更習(xí)慣于居住在家中,并且不同于機(jī)構(gòu)護(hù)理僅能提供技術(shù)性援助,在接受居家護(hù)理時(shí)還可以享受子女的情感關(guān)懷。以南通市為例,僅有0.6%、2.6%、15.9%的長期護(hù)理保險(xiǎn)受益人選擇在醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理院接受護(hù)理,80.9%的受益人選擇居家護(hù)理。②參見張盈華主編:《中國長期護(hù)理保險(xiǎn):試點(diǎn)推進(jìn)與實(shí)踐探討》,社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2019年版,第77頁。因此,可借鑒日本建設(shè)地域綜合護(hù)理服務(wù)體系之經(jīng)驗(yàn),類似于當(dāng)前的幼兒園建設(shè),圍繞社區(qū)建設(shè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),另以提供集中護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,從而使參保人可以選擇在社區(qū)接受日間護(hù)理等服務(wù),子女等家庭成員在下班期間仍可相伴左右,實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂”。

第三,區(qū)分給付方式而設(shè)定給付標(biāo)準(zhǔn)。就現(xiàn)金補(bǔ)貼,應(yīng)采定額給付規(guī)則,根據(jù)護(hù)理等級(jí)設(shè)定給付數(shù)額;就實(shí)物給付,應(yīng)采限額比例給付規(guī)則,由保險(xiǎn)基金按比例支付護(hù)理費(fèi)用,并不得超過最高給付限額,從而避免因完全無償提供護(hù)理服務(wù)而導(dǎo)致受益人濫用保險(xiǎn)基金。并且,就限額比例給付規(guī)則而言,應(yīng)差異化設(shè)置支付比例。一方面,為優(yōu)先支持居家護(hù)理,并為鼓勵(lì)參保人優(yōu)先使用護(hù)理資源而非占用醫(yī)療資源,應(yīng)就居家護(hù)理、院護(hù)、專護(hù)設(shè)定依次遞減的支付比例;另一方面,應(yīng)建立與繳費(fèi)年限相關(guān)聯(lián)的支付規(guī)則,在參保人繳費(fèi)超過最低年限后,按照其增加繳費(fèi)的年限相應(yīng)提高支付比例。