劉燕 藍(lán)英年 胡宗建 韋鳳平 黃利香 盧蔭竹

手術(shù)室是對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)救治的重要場(chǎng)所，是各種醫(yī)療資源密集、有效降低成本最有潛力的部門。手術(shù)室具有風(fēng)險(xiǎn)大、工作任務(wù)繁重等特點(diǎn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是手術(shù)室質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高手術(shù)室質(zhì)量和手術(shù)間使用率是醫(yī)院管理者關(guān)注的重點(diǎn)[1-2]。研究報(bào)道[3-4]，加快手術(shù)間周轉(zhuǎn)率，加強(qiáng)手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。手術(shù)間周轉(zhuǎn)率的提高與每一臺(tái)手術(shù)是否準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)、手術(shù)效率等密切相關(guān)，手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制高低離不開手術(shù)室、手術(shù)科室、供應(yīng)室等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作。為保證手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)及與多科室間的溝通交流，既往手術(shù)室通過電話溝通的傳統(tǒng)交流模式，存在溝通不夠及時(shí)、不夠全面、效率低等弊端，已無法滿足新時(shí)代下手術(shù)室護(hù)理管理多科協(xié)作的需求。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，微信平臺(tái)、微信群以高度集成圖像、語音、適時(shí)電話、視頻等多種方式和內(nèi)容呈現(xiàn)形式，為傳統(tǒng)電話、面對(duì)面形式的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)拓展了新途徑[5]。研究證實(shí)[6-7]，微信平臺(tái)能提高護(hù)理單元、護(hù)理病案等管理質(zhì)量。目前，微信平臺(tái)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但在手術(shù)周轉(zhuǎn)和手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究構(gòu)建了外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案，并依托于微信平臺(tái)進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2020年6月在我院手術(shù)室接受手術(shù)治療的患者2000例為研究對(duì)象，納入條件 ：年齡≥18歲，神志清醒、意識(shí)清晰，患者及家屬知情同意自愿參與。排除條件：有精神性疾病或認(rèn)知功能不全，急診手術(shù)，合并凝血功能障礙、腎功能不全、嚴(yán)重心肺肝腦疾病者。將2019年1—9月的1000例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男586例，女414例；年齡25~67歲，平均42.61±5.28歲；外科554例，婦產(chǎn)科231例，五官科215例。2019年10月—2020年6月的1000例患者設(shè)為觀察組，其中男595例，女405例；年齡23~69歲，平均42.49±5.33歲；外科556例，婦產(chǎn)科237例，五官科207例。兩組患者性別、年齡、科室來源方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 質(zhì)量控制及管理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)手術(shù)室管理，基本流程為：術(shù)前1 d確認(rèn)手術(shù)及流程→術(shù)日手術(shù)患者→進(jìn)手術(shù)間→麻醉→待手術(shù)醫(yī)生到崗→手術(shù)，期間所有與手術(shù)醫(yī)生、病房護(hù)士、供應(yīng)室等的溝通交流均采用傳統(tǒng)電話座機(jī)進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 實(shí)施外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案，內(nèi)容包括：

（1）質(zhì)量控制方案構(gòu)建：科研小組通過根因分析、文獻(xiàn)佐證、德爾菲法形成外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：變異系數(shù)（CV）<0.25，滿分率（Kj）>20%，滿足指標(biāo)重要性和可操作性賦值均>3.5，指標(biāo)同時(shí)滿足3項(xiàng)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)則保留，否則刪除。

（2）質(zhì)量控制方案實(shí)施方法：①微信群。創(chuàng)建由手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)科室醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、供應(yīng)室等多科室醫(yī)護(hù)人員微信群，每日手術(shù)計(jì)劃由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)于術(shù)前1 d下午公布于微信群中，接臺(tái)手術(shù)由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)收到手術(shù)通知做好安排后立即公布于微信群中。各臺(tái)手術(shù)成員自行溝通術(shù)前準(zhǔn)備、器械物品準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)師到崗時(shí)間、開臺(tái)確切時(shí)間、手術(shù)流程、手術(shù)步驟等相關(guān)環(huán)節(jié)，術(shù)日各學(xué)科按既定計(jì)劃完成患者術(shù)前準(zhǔn)備、入手術(shù)室、麻醉、手術(shù)等。若有因麻醉、物品準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)生未能及時(shí)到崗時(shí)等導(dǎo)致手術(shù)延遲開臺(tái)時(shí)，相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)在微信群中通知本組成員，并說明原因及處理方法。若出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生未及時(shí)到崗且未在微信群內(nèi)留言說明原因等現(xiàn)象則由巡回護(hù)士通過微信語音通話、撥打手機(jī)或科室電話等途徑進(jìn)行督促。②手術(shù)室微信公眾號(hào)。由信息科相關(guān)人員共同協(xié)助創(chuàng)建手術(shù)室微信公眾號(hào)，要求與手術(shù)室相關(guān)學(xué)科工作人員、相關(guān)患者及家屬必須關(guān)注本公眾號(hào)。每日護(hù)士長(zhǎng)公布手術(shù)計(jì)劃后，由各?？平M護(hù)士根據(jù)手術(shù)安排在公眾號(hào)中推送相關(guān)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)流程和步驟、術(shù)中配合要點(diǎn)等相關(guān)推文，要求各組人員自行閱讀學(xué)習(xí)。③質(zhì)量控制。方案設(shè)計(jì)階段，科研小組定期進(jìn)行存在問題或潛在問題的總結(jié)、討論、分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，確保方案設(shè)計(jì)的可行性和科學(xué)性。方案構(gòu)建和實(shí)施各階段嚴(yán)格按照各標(biāo)準(zhǔn)化流程和方法進(jìn)行，確保方案的嚴(yán)謹(jǐn)性。數(shù)據(jù)處理階段雙人錄入和審核定量資料和定性資料。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)開臺(tái)延遲率：首臺(tái)手術(shù)切皮時(shí)間在上午9:00之后為開臺(tái)延遲；同種手術(shù)上一臺(tái)縫皮結(jié)束至接臺(tái)手術(shù)切皮開始所需時(shí)間長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)接臺(tái)手術(shù)時(shí)間為接臺(tái)延遲。手術(shù)開臺(tái)延遲率=（首臺(tái)開臺(tái)延遲+接臺(tái)延遲）/手術(shù)總例數(shù)×100%。

（2）手術(shù)間利用率：手術(shù)間利用率=各手術(shù)間日工作時(shí)數(shù)之和/手術(shù)間數(shù)。

（3）滿意度：包括醫(yī)生、護(hù)士、供應(yīng)室滿意度。醫(yī)生滿意度是指手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)士手術(shù)配合效率、工作整體性、突發(fā)事件處理能力、專業(yè)水平及配合能力的滿意度。護(hù)士滿意度是指手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)開臺(tái)準(zhǔn)點(diǎn)情況、手術(shù)醫(yī)師接收手術(shù)室各項(xiàng)信息決策傳達(dá)及時(shí)性、有效性的滿意度。供應(yīng)室滿意度是指手術(shù)室護(hù)士與供應(yīng)室關(guān)于器械質(zhì)量及數(shù)量出現(xiàn)問題時(shí)的溝通效率及效果，生物監(jiān)測(cè)結(jié)果通知手術(shù)室及時(shí)率，器械使用等待時(shí)間等的滿意度。均采用百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高說明滿意度越高。

（4）護(hù)理質(zhì)量：每月護(hù)理部采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，內(nèi)容包括護(hù)理安全、?？瀑|(zhì)量和護(hù)理規(guī)范，得分按40%、30%、30%核算，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案

第1輪專家函詢中，各指標(biāo)的重要性和可操作性賦值均值為2.41~4.33，滿分比為0.19~0.87，變異系數(shù)為0.09~0.40。第2輪專家函詢中，各指標(biāo)的重要性和可操作性賦值均值為3.94~4.92，滿分比為0.45~1.00，變異系數(shù)為0.00~0.20。第2輪專家函詢結(jié)果與AHP結(jié)合，所有層級(jí)指標(biāo)的一致性比例均<0.01，最終形成包含術(shù)前準(zhǔn)備、把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)、加快術(shù)中節(jié)奏、獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度4個(gè)1級(jí)指標(biāo)，15個(gè)2級(jí)指標(biāo)的外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案，見表1。

表1 第2輪專家函詢結(jié)果1級(jí)、2級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)開臺(tái)延遲率低于對(duì)照組，手術(shù)間利用率、醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度、供應(yīng)室滿意度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案各指標(biāo)具有較好的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性

專家來源、積極性、協(xié)調(diào)程度和權(quán)威性等結(jié)果確定研究的可靠性。本研究共納入來自廣西區(qū)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)科室的專家20名，專家代表性好。2輪專家有效問卷回收率≥90%，表明專家的積極性好。35.00%專家具有碩、博士學(xué)歷，100.00%具有副高及以上職稱，工作年限均＞10年，專家權(quán)威系數(shù)為0.910，研究結(jié)果具有說服力；第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’s W為0.309~0.354（均P<0.05），專家意見一致。本研究按照德爾菲法的標(biāo)準(zhǔn)和步驟進(jìn)行專家函詢，并根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，再結(jié)合AHP進(jìn)行量化處理，各指標(biāo)的一致性比例均<0.01，表明各指標(biāo)的構(gòu)建有據(jù)可依、權(quán)重分配合理，具有較好的嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2 外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案各指標(biāo)具有較好的實(shí)用性

①指標(biāo)“把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)”組合權(quán)重最高（0.0896），其包含的指標(biāo)“把控患者入室、手術(shù)醫(yī)師到崗時(shí)間準(zhǔn)點(diǎn)”權(quán)重最大（0.0174），表明患者和手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)點(diǎn)到位是提高外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的首要條件。研究報(bào)道[10]，提高手術(shù)醫(yī)師到崗時(shí)間能確保首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率。其次是“手術(shù)結(jié)束后患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接”（0.0162）、“術(shù)后器械處理”（0.0160）、“接臺(tái)手術(shù)通知”（0.0146）、“接臺(tái)手術(shù)的保潔、消毒工作”（0.0128）、“術(shù)前1 d統(tǒng)籌手術(shù)安排”（0.0085）、“縮短晨會(huì)時(shí)間”（0.0041），因此，制定外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案時(shí)，一定要全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確評(píng)估各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間對(duì)手術(shù)周轉(zhuǎn)的重要性，以最有效的時(shí)間把控保障手術(shù)間的最大周轉(zhuǎn)率。②指標(biāo)“加快術(shù)中節(jié)奏”組合權(quán)重（0.0489）僅次于“把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)”，其包含“醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)”“微信公眾號(hào)學(xué)習(xí)”“監(jiān)督落實(shí)手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入”3個(gè)2級(jí)指標(biāo)，以“醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)”（0.0295）權(quán)重最高，表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)步驟的熟悉程度、操作技能、醫(yī)護(hù)配合默契度至關(guān)重要，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士的技術(shù)培訓(xùn)，鼓勵(lì)通過微信公眾號(hào)等強(qiáng)化手術(shù)相關(guān)知識(shí)，監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照手術(shù)資質(zhì)開展手術(shù)，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)保證效率。③指標(biāo)“獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度”組合權(quán)重（0.0377），位列第三，包含“手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率與效益工資掛鉤”（0.0101）和“計(jì)算每日貢獻(xiàn)時(shí)數(shù)進(jìn)行獎(jiǎng)懲”（0.0276）2個(gè)2級(jí)指標(biāo)，表明獎(jiǎng)懲激勵(lì)相關(guān)制度對(duì)提高手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制非常重要，這與李艷華等[11]研究結(jié)果相一致。④指標(biāo)“術(shù)前準(zhǔn)備”組合權(quán)重最低（0.0219），包含“把控麻師、護(hù)士術(shù)前訪視率”“把控病房術(shù)前準(zhǔn)備完成率”“實(shí)施手-供一體化管理”3個(gè)2級(jí)指標(biāo)，其中“實(shí)施手-供一體化管理”（0.0104）組合權(quán)重最大，表明手術(shù)室-供應(yīng)室一體化管理的重要性。

3.3 外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案的實(shí)施效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)開臺(tái)延遲率低于對(duì)照組，手術(shù)間日利用率、醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度、供應(yīng)室滿意度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案能降低手術(shù)開臺(tái)延遲率，提高手術(shù)間的利用率，提高醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作、手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)醫(yī)生工作、手術(shù)室護(hù)士對(duì)供應(yīng)室護(hù)理工作的滿意度，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，與林秀敏等[12]研究結(jié)果相似。我院手術(shù)室雖然有首臺(tái)上午9:00之前切皮、同類手術(shù)切皮時(shí)間為同類標(biāo)準(zhǔn)接臺(tái)手術(shù)時(shí)間等規(guī)定，但由于手術(shù)室對(duì)手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度不夠，且使用傳統(tǒng)的電話座機(jī)與各科室進(jìn)行溝通聯(lián)系，導(dǎo)致信息傳達(dá)出現(xiàn)延后或未傳達(dá)給當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員，從而導(dǎo)致供應(yīng)室備物不充分、麻醉醫(yī)師麻醉不及時(shí)、手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)到崗、術(shù)后器械處理不及時(shí)、接臺(tái)時(shí)手術(shù)間未及時(shí)清潔消毒、復(fù)蘇室無床位等，造成手術(shù)開臺(tái)延遲，本研究中對(duì)照組手術(shù)開臺(tái)延遲率高達(dá)43.50%。隨著微信等新媒體的使用，人與人之間的溝通交流多了一種途徑，微信群、微信公眾號(hào)等已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床中，并受到醫(yī)生、護(hù)士和患者的認(rèn)可和歡迎。文字、視頻、語音、圖片等微信特有的功能不僅使手術(shù)室護(hù)士與各科室醫(yī)護(hù)人員的溝通交流更及時(shí)到位，還能使參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員從中學(xué)習(xí)掌握手術(shù)操作、配合等知識(shí)，從而提高了手術(shù)效率，最終提高了手術(shù)周轉(zhuǎn)率和手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量。

綜上所述，本研究構(gòu)建的外科手術(shù)周轉(zhuǎn)及手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方案具有較好的嚴(yán)謹(jǐn)性、可靠性和實(shí)用性，經(jīng)臨床實(shí)踐效果顯著。目前本方案尚存在單中心研究、擴(kuò)展性不足等局限，后續(xù)將開展多中心臨床應(yīng)用，挖掘微信平臺(tái)的功能做進(jìn)一步探索與研究。