趙盼利 濮曉歡 李貝貝

維持性血液透析（MHD）是用于治療終末期腎臟病的重要手段，其在延長(zhǎng)患者生存周期、改善生存質(zhì)量方面取得良好的效果[1]。終末期腎臟病患者血液透析時(shí)間較長(zhǎng)，在治療過(guò)程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。據(jù)全球透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究顯示，各國(guó)進(jìn)行MHD患者高磷血癥控制仍然較低，而我國(guó)血液透析患者控制效果更不理想。經(jīng)橫截面調(diào)查顯示，MHD患者出現(xiàn)高磷血癥發(fā)病率高達(dá)80%[2]。高磷血癥作為MHD嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等疾病的危害，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此需要對(duì)MHD患者實(shí)施嚴(yán)格的血磷控制管理措施[3]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是將醫(yī)護(hù)人員與營(yíng)養(yǎng)師編入醫(yī)療小組，通過(guò)醫(yī)-護(hù)-營(yíng)養(yǎng)師之間密切合作，為患者提供全程護(hù)理服務(wù)以及教育管理。該干預(yù)模式在高血壓、糖尿病等慢性病中廣泛應(yīng)用，效果頗佳。為此，本文就醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及生存質(zhì)量的影響進(jìn)行深入研究 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2021年1月收入我院行MHD治療的127例患者作為研究對(duì)象，納入條件：患者接受MHD時(shí)間≥6個(gè)月；預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；每周透析次數(shù)在3次或以上；患者和家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知曉，簽署知情同意書(shū)，并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；具有正常的閱讀能力；年齡在18周歲以上。排除條件：合并其他軀體疾?。徊∏椴环€(wěn)定者；急性感染、腦血管后遺癥等危重癥者；精神疾病史；存在認(rèn)知功能、肢體功能障礙者；生活不能自理者；嚴(yán)重耳聾者；資料缺失或依從性不高者；合并全身惡性腫瘤者；合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者。根據(jù)患者入院先后順序分為對(duì)照組（n=59）與觀察組（n=68）。對(duì)照組男39例，女20例；年齡48~72歲，平均59.36±6.31歲；血液透析時(shí)長(zhǎng)5~36個(gè)月，平均17.36±9.36個(gè)月；疾病情況：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病21例，多囊腎病11例。觀察組男41例，女27例；年齡49~73歲，平均56.87±6.51歲；血液透析時(shí)長(zhǎng)5~36個(gè)月，平均18.65±10.21個(gè)月；疾病情況：高血壓腎病15例，慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病23例，多囊腎病13例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)模式，參考MHD患者管理手冊(cè)對(duì)患者實(shí)施飲食干預(yù)，并向患者講解營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，可采用一對(duì)一、集體教育模式、發(fā)放教育手冊(cè)方式實(shí)施干預(yù)[4]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化管理團(tuán)隊(duì)，主要成員為1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名?？谱o(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師組成。團(tuán)隊(duì)人員共同制作MHD患者健康教育流程，主要針對(duì)飲食知識(shí)以及高磷血癥危害，合理使用磷結(jié)合劑等知識(shí)。組織成員學(xué)習(xí)相關(guān)培訓(xùn)方案，并對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一指導(dǎo)，步驟如下：

（1）食物各成分含量分析與指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)中國(guó)食物成分表將食物分為谷薯類、豆類、肉蛋奶類、蔬菜水果類、堅(jiān)果油脂類中磷含量，根據(jù)含量高低對(duì)食物進(jìn)行排序[5]。如：海參中磷與蛋白比值為1.7 mg:1 g、雞蛋白中磷與蛋白比值為1.6 mg:1 g、豬皮中磷與蛋白比值為1.4 mg:1 g、鵝蛋白中磷與蛋白比值為1.2 mg:1 g等。指導(dǎo)患者在飲食過(guò)程中注意避免攝入高磷食物，如蛋黃、巧克力、乳酪、堅(jiān)果類以及動(dòng)物內(nèi)臟等[6]?；颊呙咳諗z入熱量維持在35~40 kcal/kg，其碳水化合物與脂肪比例控制在3:2。同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)與氨基酸，攝入量分別在1.2 g/kg、1.5 g/kg。富含蛋白質(zhì)與氨基酸食物為蛋白、牛羊魚(yú)肉、奶類等，在食用肉類食物時(shí)應(yīng)先做焯水處理。

（2）病情發(fā)展與用藥監(jiān)督：主治醫(yī)生負(fù)責(zé)查房，主要對(duì)患者病情發(fā)展進(jìn)行了解、并發(fā)癥評(píng)估等，并制訂治療方案。針對(duì)部分高血磷癥狀患者及時(shí)調(diào)整治療方案，包括透析方式、治療時(shí)間、透析膜面積自己治療頻次等，同時(shí)給予患者磷結(jié)合劑等藥物治療[7]。告知患者避免出現(xiàn)磷結(jié)合劑漏服或錯(cuò)服，指導(dǎo)藥物需要在餐中或餐后立即服用，不同種類藥物需要選擇不同服用方式，如：用水送服、沖服以及嚼服等。定期采集患者血液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，對(duì)于潛在感染風(fēng)險(xiǎn)患者給予廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性抗感染治療[8]。

（3）行為管理：飲食教育對(duì)象主要針對(duì)患者與為患者提供飲食護(hù)理的家屬。每3 d對(duì)患者進(jìn)行飲食回顧，包括連續(xù)透析日、非透析日以及周末飲食情況。借助飲食成分計(jì)算軟件計(jì)算磷與蛋白比值以及各個(gè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如：蛋白質(zhì)、維生素、轉(zhuǎn)鐵蛋白等物質(zhì)[9]。護(hù)士告知患者飲食管理的重要性，指出不良飲食習(xí)慣的危害，對(duì)于配合程度較低的患者實(shí)施個(gè)別訪談，強(qiáng)化其自我飲食管理意愿。對(duì)患者實(shí)施飲食管理，包括蛋白質(zhì)、鈣磷鉀攝入、鈉鹽控制、液體限制等。加強(qiáng)MHD期間巡視力度，并詢問(wèn)患者主觀感受，指導(dǎo)家屬多陪伴患者開(kāi)展戶外運(yùn)動(dòng)，如有氧運(yùn)動(dòng)、太極拳、跑步等。對(duì)于血液循環(huán)較差患者指導(dǎo)家屬采取手法按摩方式按摩患者四肢與全身各關(guān)節(jié)，采用溫水泡腳、熱毛巾局部濕敷方式促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前后，測(cè)量患者體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度以及上臂圍。

（2）實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)：干預(yù)前后，采集患者空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血磷、鈣磷乘積水平、血清總蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平[11]。

（3）生存質(zhì)量：采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表（KDQOL-SF），該量表主要包含了腎病相關(guān)負(fù)擔(dān)量表（KDTA）及健康調(diào)查量表（SF-36）兩個(gè)方面，其中KDTA量表主要是反饋患者腎臟疾病對(duì)日常生活的影響；SF-36量表則是反映患者一般健康生活質(zhì)量，總分值100分，數(shù)值高代表患者生活質(zhì)量佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度以及上臂圍均有所提升，且觀察組提升效果優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組血磷、鈣磷乘積水平明顯下降，血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均有所提升，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯提升，且觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較(分)

3 討論

近幾年來(lái)，隨著終末期腎臟病患者數(shù)量的增加，導(dǎo)致MHD治療頻次有所升高。研究發(fā)現(xiàn)，69%以上接受MHD治療的終末期腎臟病患者對(duì)含高磷食物的危害尚不完全了解，導(dǎo)致高磷血癥并發(fā)癥明顯升高。此外，患者接受MHD治療可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)微量元素、水溶性維生素、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，繼而加快體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失速度。此外，長(zhǎng)期的血液透析以及與透析膜接觸增加身體的炎癥反應(yīng)，在自身代謝紊亂與微炎狀態(tài)下全加重患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況[12]。因此，實(shí)施有效的飲食干預(yù)，對(duì)降低患者機(jī)體內(nèi)血磷水平，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平及提高其生存質(zhì)量具有積極的意義。常規(guī)血液透析患者飲食管理通常以口頭宣教為主，而由于患者記憶力有限，很難完全掌握宣教內(nèi)容，導(dǎo)致患者對(duì)高磷血癥以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握程度普遍偏低，其宣教效果不佳[13]。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是以患者為中心，通過(guò)醫(yī)護(hù)之間緊密的協(xié)同工作，形成一體化治療護(hù)理模式。該干預(yù)模式有助于優(yōu)化對(duì)MHD患者的護(hù)理治療模式以及工作效率，并強(qiáng)調(diào)不同措施之間的協(xié)同效果，有效推動(dòng)各項(xiàng)護(hù)理工作的有效落實(shí)，提高患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究中實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師之間的協(xié)作，借助不同專業(yè)人員的不同側(cè)重點(diǎn)，形成團(tuán)隊(duì)內(nèi)取長(zhǎng)補(bǔ)短的優(yōu)勢(shì)[14]。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師推薦中國(guó)食物成分表與低磷食物金字塔，助于患者自主選擇低磷食物。并幫助患者計(jì)算飲食攝入量，規(guī)定患者每日食物輸入量。同時(shí)醫(yī)生積極督促患者服用磷結(jié)合劑，有效提高患者服用磷結(jié)合劑的正確性和積極性。對(duì)表現(xiàn)良好或進(jìn)步患者給予表?yè)P(yáng)和肯定，促使患者積極參與到自身飲食管理中。護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督患者飲食行為與自我管理水平，保證干預(yù)方式的時(shí)效性與針對(duì)性，利用行為轉(zhuǎn)變理論與行為轉(zhuǎn)變策略更易于促進(jìn)患者自我管理依從性的形成，有效降低磷攝入量，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平。結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度及上臂圍優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前，兩組實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組血磷、鈣磷乘積水平明顯下降，血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這與沈政等[15]研究中，醫(yī)護(hù)患一體化健康教育能夠提高胃癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平的研究結(jié)果相吻合，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式通過(guò)團(tuán)隊(duì)的共同努力，促使患者及其家屬對(duì)疾病有了更深入的了解，督促患者改變不良飲食以及生活習(xí)慣，提高患者自我管理依從性，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低鈣磷乘積，提高生化指標(biāo)水平，逐漸扭轉(zhuǎn)疾病所致不良生活質(zhì)量，由此證明干預(yù)后，患者生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式有助于提高M(jìn)HD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，改善生存質(zhì)量。